Заболевания кишок

Для кишечных колик, как и для колик, возникающих в связи с патологическим процессом в других полостных органах, характерно следующее: больной становится беспокойным, не находит места от боли, при нажатии рукой боль ослабевает, боли периодические, во время болевой схватки мускулатура живота напрягается, между схватками она мягкая. Последнее является существенным симптомом, помогающим отличить это заболевание от острых болезней, сопровождающихся перитонитом.
Схваткообразные боли в тонкой кишке — симптом энтерита. Наиболее остро они ощущаются в области пупка, но могут распространяться не только на весь живот, но и на спину. Эти боли сопровождаются метеоризмом в верхней части живота, бурной перистальтикой, слишимой на расстоянии и пальпируемой. Перистальтика тонкой кишки даже может быть видна через тонкую брюшную стенку. Это особенно заметно при таких коликах тонкой кишки, которые вызваны препятствиями в ее просвете (непроходимость тонкой кишки). Энтерит может сопровождаться рвотой; более характерен понос, хотя появление поноса чаще всего связано с заболеванием толстой кишки.
Изолированный энтерит наблюдается редко.
Колики тонкой кишки скорее отмечаются при энтероколитах.
Опухоли тонкой кишки сопровождаются симптомами непроходимости тонкой кишки, в том числе и схваткообразными болями, рвотой, сильной перистальтикой кишок. Схваткообразные боли, продолжающиеся несколько часов, часто являются признаком непроходимости тонкой кишки, расширяющим показания к оперативному вмешательству. Причина время от времени появляющихся колик тонкой кишки может быть выяснена с помощью рентгеноконтрастного исследования. Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки проводится на основании специальных методов, требует много времени и терпения. Часто опухоли тонкой кишки обнаруживаются только в ходе операции. Виллезные аденомы следует рассматривать скорее как малигномы. Их клинические симптомы таковы: понос со слизью, кишечные кровотечения и выраженная гипокалисмия. В толстой и прямой кишках опухоли встречаются чаще, чем в тонкой кишке.
Доброкачественные опухоли тонкой кишки также могут вызывать симптомы кишечной непроходимости. В некоторых случаях их можно подозревать на основании таких явлений, как, например, повторяющаяся мелена.
Характерные симптомы вызывает и карциноидная опухоль тонкой кишки, которая чаще всего локализуется в дистальной трети кишки, но может наблюдаться и в других ее отделах, а также в Меккелевом дивертикуле, в желудке, в толстой кишке, в бронхах, желчных путях, в поджелудочной железе и в яичниках. Карциноид аппендикса дает меньше метастазов, карциноидная опухоль прямой кишки не выделяет серотонина. Наиболее частыми местами расположения метастазов являются брыжейка кишки и печень. Карциноидные опухоли тонкой кишки наблюдались и при болезни Крона. Аргентаффинные клетки, образующие карциноидную опухоль, продуцируют серотонин и другие активные вещества, которые выделяются с мочой в форме 5-гидрокси-индолуксусной кислоты, диагноз карциноидной опухоли поэтому и основывается прежде всего на определении количества этой кислоты в моче (более 15 мг в сутки — карциноид). Кроме известных клинических симптомов (понос, приступы затрудненного дыхания, артралгии, недостаточность правой половины сердца), карциноид тонкой кишки может давать симптомы ее злокачественной опухоли, энтеритов, сопровождаться брюшными коликами. Последние могут быть частными явлениями специфического приступа, а могут быть постоянными, как последствия опухоли. В первом случае они вызываются серотонином или другими промежуточными веществами.
Повышение количества 5-гидрокси-нндолуксусной кислоты в моче могут вызывать и лекарства, содержащие резерпин, производные фенотиазина, а также потребление бананов и ананасов.
В последнее время стали известны первичные, или простые язвы тонкой кишки, вызывающие кровотечение, рубцевание, сужения, а иногда и перфорацию. Диагноз чаще всего ставится только во время операции. В возникновении таких язв играют роль гипокалиемия, вызванная диуретическими препаратами или — еще более часто — дача в связи с этим или независимо от этого калия. Описана и язва тонкой кишки, вызванная индометацином.
Боли в животе могут вызываться дивертикулами тонкой кишки, диверти-кулит сопровождается лихорадкой. Диагноз ставится с помощью рентгеновского исследования.
В диагностике заболеваний тонкой кишки (особенно воспалительных и синдрома спру) в настоящее время важную роль играет биопсия, которая может быть проведена перорально и через прямую кишку.
Колики толстой кишки наблюдаются часто, но они никогда не бывают такими интенсивными, как боли, вызванные заболеваниями тонкой кишки. Боли в связи с заболеванием толстой кишки централизуются в гипогастральной области и в боковой части живота. Причинами этих болей могут служить энтеро-и язвенный колит, дизентерия, туберкулез кишок, опухоль толстой кишки, спастические запоры, свинцовое отравление и все формы кишечной непроходимости.
При остром энтероколите или гастроэнтероколите колика, исходящая из толстой кишки, может появляться время от времени, чаще всего она сопряжена с нарушением диеты. Повторяющиеся колики являются симптомом функциональной колонопатии. Рентгеновское исследование органических изменений в таких случаях не выявляет, можно обнаружить лишь спастическое состояние кишки. Обнаруживаемые в ходе рентгеновского исследования характерные для колита изменения слизистой кишки не являются доказательством органического заболевания, как и рентгеновские симптомы хронического гастрита. Крови в кале нет, картина крови и СОЭ нормальны. Поносы и запоры чередуются, бывает, что наблюдаются только поносы эмоционального генеза или только запоры. Понос никогда не наблюдается ночью. Больные с лабильной вегетативной нервной системой жалуются на кишечные колики изменчивой локализации, на громкое урчание в животе.
Если поносы и запоры чередуются через длительные периоды, возникает подозрение на опухоль толстой кишки. Симптомами таких опухолей бывают боли в животе, возникающие за счет сужения кишки, но отмечаются они далеко не всегда. Острые энтероколиты, не имеющие возбудителей, едва отличаются от дизентерии или от других энтероколитов, вызванных бактериями. Эти заболевания могут принять хроническое течение. Если больной получал антибиотик широкого спектра действия, то всегда следует помнить о возможности стафилококкового энтероколита. Наличие хронического неспецифического энтероколита доказывают отрицательный бактериологический анализ, длительное течение болезни, периодический характер симптомов, нервозность больных, сопряженность жалоб с внешними обстоятельствами, первостепенная роль болей среди жалоб больных, отрицательный результат при анализе крови, нормальная СОЭ. Главным симптомом язвенного энтероколита является наличие крови в кале, возможность выявления язв путем ректоскопического исследования, характерная рентгеновская картина: грубая, зернистая, раздраженная слизистая или трубковидная толстая кишка. Боли при региональном илеите также носят разлитой характер, но все-таки могут локализоваться в области слепой кишки. Болезнь сопровождается поносами, лихорадкой, по мере прогрессирования появляются симптомы кишечной непроходимости, образуются свищи, характерны и рентгеновские симптомы, свидетельствующие о раздражении последней петли подвздошной кишки и пр.
В случае болей неизвестной этиологии, особенно если они отмечаются в илеоцекальной области, рекомендуется провести соответствующие бактериологические анализы на предмет выявления амебиаза. В последнее время в диагностике амебиаза получили распространение иммунологические, серологические методы (Sodeman, W. А. и Dowda, М. С., 1973).
Амебиаз, и особенно амебный колит гораздо более распространены, чем считали раньше. К сожалению, анализы часто выявляют амеб, например, и при язвенном колите, когда специфическая терапия ничуть не влияет на язвенное воспаление толстой кишки. Выявление амеб еще не доказывает амебной природы заболевания. Амебная дизентерия в Европе встречается редко. Учитывать возможность амебиаза рекомендуется скорее в тех случаях, когда на передний план выдвигаются жалобы астенического характера. Характерно появление болей в илеоцекальной области, иногда пигментация кожи. Рентгеновские и ректоскопические признаки неопределенные. Амебиаз может явиться и причиной острых брюшных колик. Он требует специфического лечения. Если такое лечение окажется эффективным, это значит, что действительно имело место заболевание амебиазом. Только при функциональной колонопатии излечение выявленною амебиаза действует как психотерапия и не доказывает амебного характера жалоб.
Спастические запоры не представляют диагностических трудностей, следует лишь очень тщательно обследовать больного на предмет исключения возможности наличия опухоли. Почти не причиняет болей аллергический колит, который характеризуется интенсивным, прямо-таки взрывоподобным актом дефекации и выделением большого количества слизи. Обычно эта форма заболевания отмечается у женщин и сопровождается эозинопатией (часто и язвенный колит!), но с нормальными общими клиническими показателями (температуры, анемии, лейкоцитоза не отмечается).
При любых болях в животе чрезвычайно важно исключить наличие опухолей в кишечном тракте. Если боли неопределенного характера и расстройства дефекации отмечаются у пожилого человека, ни в коем случае нельзя отказываться от исследований, направленных на исключение наличия опухоли толстой кишки. Еще более необходимы такие исследования, когда у больного отмечаются значительные изменения, связанные с дефекацией: если ранее дефекация была нормальной, а теперь отмечаются запоры, если всегда отмечавшиеся запоры вдруг усилились, если возникли поносы, особенно же в тех случаях, когда за держащимися по нескольку дней запорами вдруг наступают периоды поносов. Нельзя отказываться от обследования прямой кишки, от ректоскопии и ирригоскопии ни в одном таком случае, когда в испражнениях отмечается слизь, кровь, когда часты позывы к дефекации или больной ощущает боль в области прямой кишки или в низу живота слева.
Карциномы толстой кишки чаще всего (почти 50%) локализуются в области прямой кишки. За ними по частоте встречаемости следуют опухоли сигмовидной кишки. Опухоли слепой кишки составляют 15, а поперечноободочной — 10% всех опухолей толстой кишки, за ними следуют опухоли кишечных изгибов, нисходящего и восходящего отделов толстой кишки. Известно, что опухоли слепой и восходящего отдела толстой кишки проявляются чаще всего воспалительными симптомами, а опухоли нисходящего отдела и сигмовидной кишки скорее вызывают расстройства проходимости кишечника. Повышения температуры неизвестной этиологии и малокровие вызывают подозрение на опухоль толстой кишки. Развитие этих опухолей длительное, как и анамнез заболевания: жалобы, отмечающиеся в течение многих месяцев и даже лет, не исключают возможности наличия опухоли толстой кишки. Не всегда повышена и СОЭ, следовательно, нормальная скорость оседания эритроцитов не исключает возможности наличия опухоли.
Часто опухоли толстой кишки долго и безрезультатно лечат как ошибочно диагностированный геморрой, язвешгый колит, проктит, энтероколит. Особенно часто можно наблюдать, как, несмотря на опухолевые тенезмы, кровавый, слизистый стул или даже выделение при дефекации чистой крови, в течение многих месяцев проводят лечение клизмами, антибиотиками, даже назначают курсы стероидной терапии, хотя обнаружить опухоль прямой кишки нетрудно даже при простом пальцевом обследовании.
Метеоризм, указывающий на закупорку просвета кишки, сильные боли, колики толстой кишки, ригидность кишечника, вырисовывающиеся на брюшной стенке кишечные контуры, — все эти симптомы отмечаются при далеко зашедших формах опухолей, однако нередко не только такие симптомы, но и признаки непроходимости кишечника отмечаются в самом начале развития опухолей толстой кишки как первые их признаки. У значительной части больных, оперированных по поводу непроходимости толстой кишки, причиной этой непроходимости оказывается выявляемая при операции опухоль. Опухоль, вызывающая непроходимость кишечника, в большинстве случаев может быть пальпирована как твердое, плотное, обычно еще подвижное образование величиной с кулак в области сигмовидной, нисходящей или пореречноободочной кишки. Пальпируются и опухоли слепой и восходящей кишок, которые обычно проявляются симптомами энтероколита. Бывает, что опухоль вызывает жалобы только тогда, когда уже отмечаются метастазы в печени: печень увеличена, уплотнена, возможно, бугриста на ощупь.
Новым эффективным средством диагностики опухолей толстой кишки является колоноскопия, с помощью которой можно не только наблюдать возможную опухоль, но и провести путем биопсии гистологическое ее исследование и даже полипэктомию. Конечно, колонсскоп применяется только в тех случаях, когда рентгеновское исследование или ректоскопия не дают определенных результатов.
Симптомы доброкачественных опухолей толстой кишки — в том числе и боли — механического характера; общих симптомов (повышение температуры, похудание и пр.) не отмечается. Виллезная аденома толстой кишки вызывает гипокалиемию.
Для опухолей прямой кишки характерен слизистый, кровавый стул, расстройство дефекации, ее несистематичность, запоры или же частые позывы, в результате которых выделяется небольшое количество жидкого кала. Вместо отходящих газов из прямой кишки часто незаметно для больного выделяется кровавослизистый секрет, который обнаруживается на белье. Боли распространяются на область мочевого пузыря, промежности, бедра. Общее состояние иногда остается хорошим. Карцинома прямой кишки — заболевание, характерное не только для пожилого возраста. К сожалению, приходится все чаще наблюдать
Полипы в толстой кишке; растянутая, извивающаяся сигмовидная кишка; двойным контрастированием выявлены многочисленные дефекты тени с острыми краями, которые характерны для полипов ее у больных в возрасте от 20 до 40 лет, причем нередко ее диагностируют по ошибке как колит, проктит или не замечают, так как она часто очень бедна симптомами.
Следует еше раз подчеркнуть, что дифференциальная диагностика колитов, проктитов и опухолей толстой кишки в каждом отдельном случае должна проводиться с помощью пальцевого обследования, ректоскопии (пробная эксци-зия) и ирригоскопии, а при опухолях слепой кишки — и рентгенологического исследования верхнего пассажа. При пальцевом обследовании прямой кишки при наличии опухоли палец почти не наталкивается на сопротивление сфинктера, а при проктите приходится применять силу, чтобы побороть это сопротивление.
При пальцевом, ректо- и ирригоскопическом исследованиях в кишке могут быть обнаружены полипы. В любом случае целесообразно удалить их и провести гистологическое исследование, уже хотя бы потому, что карциномы прямой кишки часто возникают из перерожденных полипов. Если полип виден или пальпируем, отличить его от карциномы помогает отсутствие изъязвления.
Причиной болей, колик могут быть также полипы или дивертикулы толстой кишки. Поскольку дивертикулы (скорее псевдодивертикулы, так как чаще всего выпячиваются не все слои кишечной стенки) могут располагаться по всей длине кишки, а подчас даже переходят и на тонкую кишку, то вызываемые ими боли могут распространяться на весь живот, имеют неопределенный характер. Дивертикулы выявляются с помощью рентгеновского исследования (ирригоско-пия), но чаще всего жалобы не связаны с диверикулезом. Обычно дивертикулы вызывают жалобы своими осложнениями, прежде всего дивертикули/пом. Радиологическое исследование почти не дает возможности для различения диверти-кулита и дивертикулеза, но клинически при наличии дивертикулов подозревать дивертикулит позволяют такие симптомы, как лихорадка, местные боли, лейкоцитоз, кровотечение, образование абсцесса, свища, перфорация, кишечная непроходимость.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *