Заболевания кишок

В среднем у шести из десяти больных, страдающих хроническими поносами, не удастся выявить никакого органического заболевания кишечника. Поэтому такой важной задачей и является дифференциация органических и функциональных поносов.
Прежде всего следует стремиться исключить возможность органических заболсва1шй. Кроме физикальных (ректальное исследование!) и лабораторных исследований, с этой целью нужно в любом случае произвести тщательный анализ кала, рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта (и ирригоскопшо) и ректоскопическое исследование. О возможности поносов функционального характера свидетельствует, например, то, что общее состояние больного, на протяжении многих недель страдающего поносами, может оставаться хорошим, вес не снижается. С другой стороны, такие симптомы, как снижение веса, эксикоз, плохое самочувствие, указывают скорее на органический характер заболевания.
Органический характер заболевания доказывают и ночные поносы. Если заболевание функциональное, то понос отмечается чаще всего по утрам, после пробуждения. Если нет органического кишечного заболевания, то больной не просыпается по ночам из-за позывов к дефекации. Если в кале содерж!ггся кровь или гной, то заболевание всегда только органического характера. Слизь в кале такого диагностического значения не имеет. Кал может стать слизистым под влиянием неоднократных клизм, причем характерно это скорее для функциональных, а не органических расстройств. Следует отметить, что если больные хорошо реагируют на симптоматическое лечение (кодеин, барбитураты, хлор-промазин и пр.), а также если на них благоприятно воздействует перемена обстановки, то все это скорее свидетельствует о функциональном характере болезни. Однако никогда нельзя забывать о том, что и у нервных людей может развиться органическое заболевашю кишечника, причем в ходе его развития имеют место и характерные функциональные расстройства нервного генеза.
В последнее время вес чаще функциональные поносы развиваются на фоне различных энзимопатий.
Особенности кала очень важны с точки зрения определения локализации причины поноса.
Если поносы возникают в результате какого-либо заболевания тонкой кишки, то кал обычно светлый, содержит много перемешанной с ним слизи и обилие непереваренных остатков пищи, имеет кислую реакцию. Характерно и обнаружение мыла в форме кристаллов или сгустков, поскольку они не могут всасываться из толстой кишки.
Для поносов в результате болезней поджелудочной железы характерно большое количество кала с содержанием жиров (капли жира, нейтралыгые жиры), крахмала (зернышки, окрашиваемые йодом в желтый цвет, которые не тождественны множеству йодофильных бактерий), волокон поперечной мускулатуры. При этом кал даже по внешнему виду жирный.
При заболеваниях печени и желчных путей, сопровождающихся желтухой, кал гипохолический или ахолический, также с жирным блеском, глинистой консистенции, цвета белой глины. Микроскопически в нем определяются не капли жира, а жировые кристаллы. Для холецистопатий, особенно после холецистэктомии, характерно немедленное появление поноса после приема пищи, причем поносы эти очень внезапные. Однако такими же могут быть иногда и поносы на почве аллергии или нервного генеза.
При заболеваниях толстой кишки кал скорее темно-коричневого цвета, щелочной реакции, содержит много слизи на поверхности, а в соответствующих случаях и прожилки крови и гноя. Нарушения пищеварения не выявляются. Обычно при частых актах дефекации опорожняется немного кала, в то время как при заболеваниях более высоких отделов кишечника кал более обильный, но дефекация происходит реже. Если заболеванием поражен нижний отрезок толстой кишки, то характерны тенезмы. Частые позывы к дефекации не всегда заканчиваются самим этим актом, иногда выделяется только кровь, гной или слизь.
Ниже приводятся наиболее важные заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся поносами.
Гастрогенная диарея — результат дефицита секреции соляной кислоты, обычно встречается значительно реже, чем мы думаем; поносами страдает лишь незначительная часть всех больных с резко пониженной кислотностью желудка. Причина поноса — обычно энтерит или нервозное состояние, при котором дача соляной кислоты может иметь терапевтический эффект. При злокачественной анемии поносов никогда не наблюдается.
Хронический энтерит. Поносами сопровождается редко, при поносе речь идет скорее об энтероколите. Неопределенную клиническую картину дает аллергический энтероколит. Подобными симптомами может сопровождаться панкреатит, холецистопатия. В общем клиническая картина соответствует той, что Porges назвал мыльной диспепсией: чувство переполненности желудка, отсутствие аппетита, отрыжка, вздутие живота, боли в пояснице, кишечные колики, слабость и плохое самочувствие после приема пищи. Такое состояние может являться симптомом не только расстройства всасывания жиров, но и других продуктов. Причиной его могут служить, например, дефицит витаминов А и D, * комплекса витаминов группы В, гипокальциемия, гипопротеинемия, отек, железодефицитная или даже макроцитарная анемия. Слишком бурное всасывание декстрозы может вызвать реактивную гипогликемию.
Острый и хронический энтероколит. Острое заболевание возникает вместе с острым гастроэнтеритом, хроническое же заболевание может быть последствием острого. В других случаях речь может идти лишь о функциональном расстройстве, которое, по сути, отличается от хронического колита только тем, что при нем выявляются и расстройства пищеварения. Рентгеновское исследование выявляет повышенную мотильность тонкой кишки, раздражение ее слизистой. Диагноз этого заболевания может быть поставлен только в случае отрицательных бактериологических анализов.
Из редких заболеваний тонкой кишки поносы могут возникать при язвооб-разовании неизвестной этиологии (хронический язвенный энтерит), а также при не всегда ясной по своей природе геморрагической энтеропатии (Dirschmid, К. и соавт., 1972). В одном из наблюдавшихся автором случаев такая энтеропатия была результатом диффузного внутрисосудистого свертывания крови, тяжелой коагулопатии (Birens, С. Н. и соавт., 1973). Можно предполагать сосудистую природу таких заболеваний.
Синдром раздраэ1сения толстой кишки лишь в части случаев сопровождается поносом. Часты случаи запоров, более того, когда поносы перемежаются с запорами. При поносах кал содержит много слизи, иногда нити слизи выделяются и без кала, но кровь никогда не выделяется. Если в кале содержится кровь — и она не следствие геморроя, — то речь идет о язвенном колите, бактериальном заболевании или опухоли. Для функциональных расстройств толстой кишки характерна прощупывающаяся в виде тяжа нисходящая часть кишки, сигмовидная, возможно, и восходящая кишка. Если прощупываемые тяжи болезненны, то следует подумать скорее о возможности язвенного колита. Для заболевания характерно и своеобразное психическое состояние больного, для которого свойственны: повышенная чувствительность, мелочность, гипохондрия, эгоистичность, медлительность и пр. Диагноз ставится по принципу исключения иных заболеваний. Серьезные отклонения при рентгеноконтрастном исследовании — например, трубовидная толстая кишка — скорее свидетельствуют о язвенном колите. Ректоскопическая картина нормальная, нормальны и результаты биопсии толстой кишки, материал для которой берется в ходе колоноскопии.
Для язвенного колита также характерны определенные психические моменты. Основой диагноза этого заболевания является наличие крови в кале, результат ректоскопии (язвы) и необратимые рентгеновские изменения. Болезнь часто начинается без жалоб, лишь отмечается кровотечение, в других случаях ее начало может сопровождаться лихорадкой Болезнь может сопровождаться самыми различными симптомами и заболеваниями, которые связаны с ее патогенезом. Так, например, анемией, которая отчасти связана с кровотечениями и токсическим состоянием, отчасти же это гемолитическая анемия аутоиммунного типа. В последнее время при язвенном колите наблюдали и ьгипосплению. Частое явление— полиартрит, дающий картину ревматоидного артрита, заболевание печени, как гранулематозный гепатит или внутрипеченочный холестаз. Часты и кожные явления (множественная экссудативная эритема, узелковая эритема, экзантемы), которые иногда наблюдаются еще до появления клинических симптомов колита. В активной стадии заболевания СОЭ повышена. При проведении диагностики следует опираться на результаты ректоскопии и рентгеновского исследования.
При ректоскопии в слабовыраженных случаях или в неактивный период болезни обнаруживается лишь гиперемированная слизистая. Характерно, что от прикосновения инструмента или салфетки она начинает кровоточить. Точечные кровотечения могут иметь место и без прикосновения. В тяжелых случаях при ректоскопии наблюдается инфильтрированная слизистая, покрытая язвами различной формы и величины. Часть язв сливается. Если таких слитых глубоких язв много, то остаются лишь небольшие островки интактной слизистой, выступающие между язвами, что напоминает картину псевдополипоза. При хроническом колите определяется гладкая, рубцовая, матовая слизистая. При амебном колите ректоскопическая картина иная, язвы под слизистой углубляются, поражены небольшие участки самой слизистой. При дифференциации этого заболевания чрезвычайно важно выявление амебы или ее высеивание. Несмотря на то, что во многих случаях при типичных заболеваниях язвенным колитом тоже можно выявить амебы, однако при этом специфическое лечение не оказывает воздействия на язвенный колит. Может возникнуть необходимость и в дифференциации с помощью ректоскопии от дизентерийных язв. Слизистая между такими язвами здоровая, ненарушенная, в то время как при язвенном колите интактных участков слизистой вообще не остается.
Рентгеновская картина заболевания (ирригоскопия) неспецифична. Подозрение на язвенный колит при ирригоскопии скорее возникает в том случае, если язвы определяются как избыточное заполнение контрастом, в виде двойного контура или неровностей слизистой, если возникает картина псевдополипоза и стенка кишки сглажена, ригидна, трубковидна.
Для течения болезни свойственна периодичность: более спокойные периоды сменяются периодами ухудшения состояния, причем состояние слизистой прямой и толстой кишок может не соответствовать субъективному состоянию больного. Следует дифференцировать колит от опухолей толстой кишки, которые также характеризует слизистый кровавый стул, понос и брюшные жалобы. Дифференцирование проводят с болезнью Крона, распространяющейся на толстую кишку, с ишемическими заболеваниями толстой кишки, инфекционным энтероколитом, туберкулезом кишки, дивертикулитом толстой кишки, региональным энтеритом и прочими язвенными заболеваниями толстой кишки, например лучевой язвой (в результате рентгеновского облучения). Наконец, следует также различать синдром раздражимой толстой кишки. Ниже приводятся симптомы, которые помогают провести такую дифференциацию.
Мукозный колит — заболевание аллергическое, для него характерно опорожнение слизи, которое происходит приступообразно. Количество слизи может быть весьма значительным, выделяются огромные куски слизи, напоминающие обрывки ткани.
Клиническую картину язвенного колита может давать и амилоидоз, который бывает и осложнением язвенного колита или болезни Крона.
Терминальный илеит, болезнь Крона (Рольщиков, И. М. и соавт., 1973) — гранулематозный процесс, чаще в дистальной части тонкой кишки, сопровождающийся рубцеванием и сморщиванием. Эти изменения могут встречаться и в других отделах тонкой кишки, даже в толстой кишке и в желудке. Характерно появление язв, свищей, воспалительный конгломерат пальпируется как илеоцекальная опухоль. Дифференцировать этот процесс приходится с аппендикулярным инфильтратом, опухолью слепой кишки, актиномикозом, илеоцекальной локализацией туберкулеза, язвенным колитом, распространенным и на тонкую кишку.
Более частое за последние годы выявление болезни Крона сопровождается и более частыми ошибками в распознавании перечисленных заболеваний. Гранулематозный колит — новое понятие, оно появилось в результате стремления более точно дифференцировать и группировать заболевания кишечника. В это понятие входят: регионарный или сегментарный колит, иначе болезнь Крона, а также актиномикоз кишечника, бластомикоз, саркоидоз, эозинофильная гранулема. Последние заболевания обычно диагностируются во время операций или только на основании гистологических анализов. На практике чаще всего приходится дифференцировать язвенный колит и болезнь Крона. Клинические возможности для дифференциации этих процессов относительные, точный диагноз ставится только во время операции. Для язвенного колита характерна локализация в прямой кишке, в противовес этому болезнь Крона в прямой кишке обычно не наблюдается. Редко отмечается при болезни Крона характерный для язвенного колита кровавый стул. Для болезни Крона свойственно образование свищей, что очень редко отмечается при язвенном колите. При язвенном колите характерные рентгеновские симптомы диффузны, а при болезни Крона — регионарны, сегментарны. Конечный отдел тонкой кишки при болезни Крона патологически изменен, а при язвенном колите этих изменений обычно нс отмечают. При болезни Крона часто находят образование гра»гулем. При язвенном колите гранулемы отсутствуют. Ректоскопическое исследование может подтвердить наличие язвенного колита. При гистологическом исследовании решающее значение имеет то обстоятельство, что при болезни Крона патологически изменена вся кишечная стенка, а не только ее слизистая, причем патологические явления носят скорее гипертонический характер. При болезни Крона хирург обнаруживает увеличенные лимфатические узлы, при язвенном колите таких изменений нет.
Болезнь Крона обычно имеет очень длительное течение, однако иногда это заболевание может протекать бессимптомно. В ряде случаев болезнь сопровождается субфебрильной температурой, поносами и обязательно — рано или поздно — симптомами сужения просвета кишки. При развитии заболевания кишка с контрастом определяется на рентгеновском снимке как тонкий жгутик, тонкая полосочка (симптом Кантора) или вообще не заполняется контрастом. Слизистая последней петли тонкой кишки деформирована, неровная. Больной жалуется на коликообразные боли. Обычно это заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста и сопровождается повышенной СОЭ, как и язвенный колит. Обычно возникает и малокровие. Если образуются наружные свищи, диагноз поставить несложно, поскольку единственная болезнь, о которой еще может идти речь в таком случае, — это актиномикоз. Аппендикулярный инфильтрат нс всегда удается дифференцировать с этим заболеванием, и в ряде случаев производят аппендэктомию, в ходе которой и став1ггся правильный диагноз. Реже операцию производят в связи с возникшей перфорацией, когда только в ходе вмешательства выясняется, что перфорация была результатом терминального илеита. Дифференцировать заболевание с опухолью обычно помогает молодой возраст больного и рентгеновское исследование. Этиология заболевания до сих пор неизвестна. В последние годы наблюдения показали, что при болезни Крона, как и при язвенном колите, после длительного течения нередко развиваются опухоли. В тяжелых случаях возникает и токсический мегаколон, как и при язвенном колите.
Картину, подобную терминальному илеиту, может давать и рассеянная красная волчанка. которую помогает определить наличие клеток красной волчанки, а также характерных клинических симптомов (лейкопения, увеличение печени и селезенки, повышение количества глобулина и пр.). Рентгеновские симптомы при рассеянной красной волчанке отличаются от таковых при терминальном млейте.
Лимфатический нсевОопо.шноз тонкой кишки вызывает частичное сужение тонкой кишки. Происходит это в результате увеличения лимфатических узлов.
Сужение кишки при терминальном илситс и возможное острое лихорадочное состояние могут вызвать необходимость в лапаротомии, так как иногда при этом предполагается аппендицит или кишечная непроходимость. Правильный диагноз нередко ставится именно при лапаротомии.
Ишемический колит — термин, которым обычно обозначают заболевания в результате недостаточности кровообращения в системе брыжеечных артерий. Ишемический колит развивается вследствие закупорки мезентериальных артерий, при облитерирующем тромбангиитс, атеросклерозе и эмболиях. Главный симптом — боли, но может отмечаться и понос. Тромбоз или эмболия брыжеечной артерии может вызвать кровавый понос. Ишемический колит встречается и у молодых пациентов, может быть результатом внутрисосудистой коагуляции, наблюдался он и при фсохромоцитоме, а также в результате приема противозачаточных средств.
Продолжительными поносами сопровождается туберкулез толстой кишки. В большинстве случаев речь идет об осложнении легочного туберкулеза, поэтому понос при туберкулезе легких всегда должен вызывать подозрение на туберкулез кишечника. Распознается заболевание на основе таких симптомов, как коликообразные боли, частый водянистый понос, лихорадочное состояние, сильное похудание, малокровие, а также — самое главное — выявление палочек Коха в кале. Однако нужно нс забывать, что эти бактерии могут попасть в кал и из проглоченной мокроты. Обычно обнаруживаются следы скрытого кишечного кровотечения (кровь в кале). Характерна картина туберкулеза, вызывающего грануляцию; чаще всего она проявляется в виде илеоцекальной опухоли. В таком случае рентгеновское исследование выявляет отсутствие контуров слепой кишки; слепая кишка не заполняется контрастом, в каком бы направлении (снизу или сверху) ни проводилось исследование, между последней петлей тонкой кишки и восходящей кишкой определяется дефект тени. Иногда трудно провести дифференциацию со злокачественной опухолью слепой кишки, с доброкачественным ее новообразованием. Рентгеновская картина при опухолях отличается от таковой при туберкулезе, дефект наполнения слепой кишки, характерный для опухоли, неравномерен, контрастное вещество часто вообще не проходит через опухолевый участок. Кроме избирательного поражения толстой кишки, известны случаи туберкулеза, распространяющегося на тонкую кишку, прямую кишку и на всю толстую кишку.
Из опухолей кишечника обычно не сопровождаются поносом опухоли тонкой кишки, для которых прежде всего характерны симптомы стеноза, болезненные схватки. Для опухолей толстой кишки обычно свойственны запоры, сменяющиеся временами поносами. Опухоли слепой, восходящей, поперечноободочной кишок скорее вызывают симптомы сужения кишки, опухоли же нисходящей и сигмовидной кишок имитируют картину язвенного колита и сопровождаются кровавыми поносами. Для опухолей характерны субфебрильная температура, снижение веса тела, изменение характера стула (может быть и понос и запор!), положительная реакция Вебера, и бензидиновая проба, но опухоли почти не повышают СОЭ. Надежнее всего диагноз ставится с помощью контрастной клизмы. Поэтому нельзя опускать ни этого исследования, ни ректоскопии ни при язвенном колите, ни при иных заболеваниях кишечника. Часто опухоли кишок пальпируются. Исследование, проведенное после клизмы, помогает отличить опухоль от твердых каловых масс. Для опухоли характерна постоянная локализация и резистентность. Важно знать, что опухоли прямой и толстой кишок встречаются и в молодом возрасте. Расстройства дефекации, подобные возникающим при опухолях, могут отмечаться и при стриктурах толстой кишки, которые являются результатом язвенного или гранулематозного колита.
Эндометриоз толстой кишки — редкое явление и обычно причиняет боли, связанные с менструальным циклом, вздутие, а также поносы во время менструации. Кровотечение наблюдается редко.
Опухоли прямой кишки вызывают понос со слизью и кровью, тенезмы. Симптомы могут быть такими же, как при язвенном колите или любом проктите. В любом случае обязательно пальцевое обследование прямой кишки и ректоскопия.
Проктит может быть вызван и паховой лимфогранулемой, для которой характерны увеличение паховых лимфатических узлов, их нагноение, образование свищей. Диагноз ставится с помощью пробы Фрея. Однако сужение прямой кишки в редких случаях может возникнуть и в результате туберкулеза или сифилиса. Известны неспецифические проктиты, которые развиваются на фоне основных заболеваний. Задача диагностики — по возможности определить это основное заболевание, которым чаще всего бывает — если опухоль исключена — язвенный колит.
Дивертикулит тоже может быть причиной слизистого гнойного и кровавого поноса, если в дивертикулах сигмовидной кишки возникает воспаление. Поставить диагноз можно на основании рентгеновского исследования. Часты и кровотечения из дивертикула, в отдельных случаях — особенно у пожилых больных — кровотечение бывает очень тяжелым. Возможна и перфорация кишки.
Кишечная липодистрофия (болезнь Уиппла) очень редка. Возникает она у мужчин в возрасте 40—60 лет, сопровождается жирными поносами, гепато-спленомегалией, кишечным кровотечением, пурпурой, полиартритом, лимфо-цитозом.
Редкое заболевание кишечника — карщшоидиал опухоль, медленно растущая опухоль хромаффиновой системы, которая обычно исходит из таких клеток, которые возникли из той же эмбриональной ткани, что и тонкая кишка, то есть могут исходить не только из тонкой кишки (хотя это и бывает чаще всего), но и из других отделов кишечника, из бронхов, из желудка, поджелудочной железы, щитовидной железы, иногда — из яичника. Эти опухоли могут давать метастазы в печень, в некоторых случаях— в кости, легкие и другие органы. Опухоли растут медленно, продуцируют серотонин и другие биологически активные вещества, брадикинин, гистамин, иногда АКТГ и такое до сих пор точно не изученное вещество, которое вызывает самый характерный симптом болезни: внезапное, приступообразное покраснение кожных покровов. Серотонин повышает мотильиость кишечного тракта, а потому служит причиной внезапных или хронических поносов при карциноидной опухоли.
Иным симптомом карциноидной опухоли может быть затрудненность дыхания астматического характера из-за спазма бронхов; заболевание правой половины сердца (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз или пульмональный стеноз: синдром Хедингера, синдром Кассиди—Шольте) в случае отложения фибрина при метастазах в печени; гипертония; редко перикардит; изменения кожи, напоминающие склеродерму; гипогликемия или синдром Пей-роии (Oltmanns, D. и соавт., 1973).
Диагноз карциноидиого синдрома прежде всего ставится ка основе лабораторных исследований: выявляются продукты обмена серотонина (5-гидрокси-триптамин), и прежде всего 5-гидроксн-нидолуксусная кислота. Наличие карциноида вероятно, если в сутки выделяется более 5 мг этой кислоты. Достоверно наличие каршшоила, если п сутки выделяется более 25 мг ее. Количество, большее 9 мг, но меньшее 25 мг, отмечается при спру и при кишечной непроходимости. Перед проведением исследования больной не должен есть бананов, орехов, ему нельзя принимать препараты фенотиазкна, так как все это увеличивает количество 5-гнд-ро кси-и ндолуксуспой кислоты.
Аллергический понос не имеет большого значения. Часто при должном терпении можно обнаружить аллерген элиминационнымн пробами (начиная с исключения предполагаемого аллергена из пищи), поскольку аллергия часто носит нутритивный характер. Аллергический понос появляется периодически, внезапно, сопровождаясь крапивницей, отеком Квинке, иными аллергическими проявлениями; в кале и крови можно выявить эозинофильные клетки. Нужно помнить, что часто аллергические проявления отмечаются и при язвенном колите. Дифференцировать аллергический понос чаще всего приходится от функциональных поносов.
Амилоидоз чаще всего является последствием хронического туберкулеза, опухолей, миеломы, нагноений, остеомиелита, бронхоэктазов, хронических свищей, но встречается и при язвенном колите. Амилоидоз кишечника сопровождается неукротимым поносом. В случае соответствующего основного заболевания, при увеличении печени и селезенки, отмечая большую альбуминурию, следует подумать о возможности амилоидоза, особенно, если положительна проба с конго-ротом.
Первичный амилоидоз легко распознать на основании макроглоссии, трудно или совсем не компенсируемого заболевания сердца и иногда амилоидоза верхнего века (Мальцев, Л. М. и соавт., 1978).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *