Язва и карцинома

Известно, что язва, расположенная по большой кривизне желудка, часто злокачественна или злокачественно перерождается. И хотя известны и противоположные данные, все-таки остается в силе то правило, что язву по большой кривизне желудка во всех случаях следует считать показанием к операции.
Согласно новейшим данным, злокачественное перерождение язвы отмечается редко (почти нет свидетельствующих об этом гистологических данных), причем речь идет не о язвенной карциноме, а об изъязвляющейся, возможно, очень медленно развивающейся карциноме.
В любом случае большой редкостью следует считать опухолевое перерождение дуоденальной язвы, практически такого не наблюдается. Гиперплазия бруннеровых желез (Dedk, J. и Barna. L., 1964) может побудить рентгенолога заподозрить полипоз, аберрационная ткань поджелудочной железы или увеличенные лимфоидные фолликулы, обнаруженные на начальном отрезке двенадцатиперстной кишки, также могут вызвать подозрение на язву или даже злокачественную опухоль. Очень важны для решения вопроса клиническая картина и определение уровня кислотности.
При решении вопроса о характере патологического процесса (язва или злокачественная опухоль) могут быть приняты во внимание следующие клинические симптомы:
Жалобы, причиняемые злокачественной опухолью желудка, никогда не носят периодического характера. Нехарактерные вначале, жалобы обычно могут быть объяснены только катам нести чески.
Так становится понятным потрясающее наблюдение, сделанное Haftcr: между сроком первого обращения к врачу и первой жалобой обычно проходит в среднем 4 месяца, и еще 4 месяца — от первого врачебного обследования до окончательной постановки диагноза.
Жалобы не связаны со временем суток, нет выраженной связи их и с приемом пищи, не действуют на интенсивность жалоб и щелочи. Боль, к сожалению, отмечается меньше, чем в половине случаев, причем часто она столь нехарактерна, что не привлекает внимания. Гораздо более значительный симптом — ухудшение аппетита, а затем и полное его исчезновение и даже появление отвращения к пище. «Отвращение к мясу», столь часто фигурировавшее в старых руководствах и все реже упоминающееся в последнее время, автор считает весьма характерным симптомом злокачественной опухоли желудка.
Больные, страдающие отсутствием аппетита, охотно мечтают о привлекательных, возможно, запретных для них блюдах, которые они с удовольствием бы съели. Отсутствие же аппетита у больных со злокачественной опухолью настолько выражено, что нет такого блюда на свете, которое им хотелось бы съесть, они ощущают отвращение к любой пище, при одном упоминании о еде у них сразу же появляется отвращение.
Боль, причиняемая карциномой желудка, носит тянущий, давящий характер, иногда это схватка, но обычно боль постоянная и в начале болезни не слишком сильная. Чаще, чем боль, отмечается чувство переполненности желудка, тошнота, но все эти явления могут сопровождать и боль. Изжоги больные не ощущают, но иногда описывают как изжогу жалобы на ахлоргидрию. Отрыжка никогда не бывает кислой, характерна скорее горечь во рту.
Вес тела больного раком желудка быстро и интенсивно падает. Иногда уменьшение веса — единственный симптом заболевания. Язвенная болезнь обычно не вызывает значительного похудания, за исключением случаев стеноза привратника желудка или тех случаев, когда страх и боль мешают больным нормально питаться, когда они слишком строго соблюдают диету. Изъязвляющиеся карциномы иногда вызывают такие же жалобы, как и язвенная болезнь, но вскоре эти жалобы приобретают постоянный характер. Если они возникают у пациентов среднего возраста, то всегда должны вызывать подозрение на злокачественный процесс. Все чаще приходится встречаться с язвенной болезнью у пожилых пациентов и с карциномой желудка у молодых, но обычно рак желудка все же появляется после 50 лет, в то время как язва скорее заболевание молодых.
При физикалыюм обследовании гастрит дает диффузную чувствительность при надавливании на переднюю стенку живота, а язва — на резко отграниченном участке. Карцинома обычно на давление не реагирует. Опухоль может
быть пальпирована только в очень поздней стадии. У худых людей иногда прощупывается постоянно пульсирующая аорта, причем пальпировать се при деформации позвоночника можно не посредине, а сбоку; она может быть очень чувствительной к надавливанию, даже болезненной, но смешивать ее с опухолью в брюшной полости не следует. Железа Вирхова, пальпируемая в левой подключичной впадине, — явление редкое, но известен не один случай рака желудка, который мог быть распознан при пальпации этой железы.
Уже отмечалось, что при язвенной болезни и гастрите определение уровня кислотности не имеет определяющего значения. Зато в клинике карциномы, рефрактерной к гистамину и гастрину, ахлоргидрия и положительная реакция с молочной кислотой имеют важное значение. Конечно, отрицательный результат последней реакции не является симптомом, исключающим возможность карциномы, как и наличие свободной соляной кислоты, которая иногда обнаруживается в желудочном содержимом и при раке. Положительность пробы с молочной кислотой (если может быть исключена иная этиология ретенции ахолического желудочного сока) является неопровержимым признаком карциномы.
Следы скрытого кровотечения в кале характерны как для язвы, так и для карциномы. Но если в случае язвы положительная реакция Вебера или бензиди-новая проба в результате постельного режима и диеты в течение нескольких дней обычно нормализуется, то скрытое кровотечение, вызванное карциномой, обычно продолжается. Гематемезис у больных старше 50 лет вызывает подозрение на рак даже в тех случаях, если ранее у них не было никаких жалоб.
Оседание эритроцитов при язве нормальное, более того, в большинстве случаев (что вообще характерно для пациентов с лабильной вегетативной нервной системой) получают выраженно низкие показатели. При карциноме желудка оседание эритроцитов ускорено, однако следует помнить множество таких раковых больных, у которых оседание эритроцитов было ускорено лишь незначительно, а у ряда больных с этим заболеванием вообще оставалось нормальным. Незначительное ускорение оседания эритроцитов может вызвать и язва желудка, очень низкие показатели СОЭ имеются обычно при язвах двенадцатиперстной кишки. К оценке этего показателя в диагностике заболеваний желудка следует относиться весьма осторожно. Малокровие характерно скорее для карциномы, но, конечно, при кровотечении и язвенная болезнь может вызвать малокровие. Субфебрильная температура, небольшой лейкоцитоз может отмечаться как при язвенной болезни, так и при карциноме. Однако после кровотечения при язвенной болезни повышенная температура и лейкоцитоз в течение нескольких дней нормализуются, а при карциноме эти явления держатся постоянно.
Из всего этого видно, что нет очень выраженных симптомов, на основании которых можно было бы диагностировать карциному желудка. У одного из больных автора рак желудка был диагностирован случайно, в результате ошибки: больного с жалобами на болезненное мочеиспускание вместо его соседа по палате вызвали на рентген желудка, в результате которого и была обнаружена карцинома. Многие больные раком не худеют, не теряют аппетита, и опухоль выявляется рентгеновским исследованием, обычно проводимым по поводу непроходящего ощущения тяжести в желудке. Следовательно, несмотря на то, что решающее значение в диагностике карциномы имеет клиническая картина, а рентгеновское исследование дает лишь условный диагноз, в случае диагностики рака желудка это правило теряет свою силу: рентгеновское исследование здесь играет решающую роль. Во многих случаях в дифференциальной диагностике карциномы и язвы большое значение приобретает гастроскопия и эксплоративное цитологическое исследование, особенно, если из-за возраста или состояния больного трудно решиться на лапаротомию.
Цитологическое исследование может быть надежным, если проводится в специальной лаборатории. При атрофическом гастрите, особенно при злокачественном малокровии, необходимо через определенное время проводить контрольный рентген желудка. Основой рентгеновского диагноза служат дефекты наполнения, с неровными краями, отсутствие перистальтики в этом отделе желудка (рис. 189), изменение рельефа слизистой, ригидность стенки и пр. Трудности возникают при избытках наполнения, что может быть и симптомом изъязвляющейся карциномы. Участки с отсутствием перистальтики и изменением рельефа слизистой имеют важное значение в распознавании опухолей типа скирра, но нужно знать, что ригидность стенки может быть вызвана и гастритом. Большую помощь в распознавании рака желудка оказывает парнетография.
Следует подчеркивать, что в сомнительных случаях всегда важно повторить рентгеновское исследование (через 2—3 недели). Обнаруженное уменьшение кратера не всегда служит доказательством язвы (а не карциномы), поскольку Злокачественная опухоль желудка; дефект тени с рваными краями, распространяющийся на большую часть тела желудка и на антральную часть временное улучшение может отмечаться и на участке самой изъязвляющейся карциномы. Не служит доказательством наличия карциномы и отсутствие увеличения или уменьшения язвы. Значительно более точным исследованием является эндоскопия в сочетании с радиоизотопным исследованием. Наиболее частой причиной ошибок рентгеновской диагностики является то, что не замечают инфильтрацию. Кроме недостаточного опыта рентгенолога это может произойти из-за неправильной техники исследования.
На практике обычно удается различить язву и карциному, если имеется соответствующий опыт исследований и этому уделяется должное внимание (опытные рентгенологи достигают успешного результата почти в 85% случаев). Гастроскопия с биопсией подозрительного на рак участка обычно решает вопрос. Цитологическое исследование желудочного сока дает результат только при выполнении в специальной лаборатории, имеющей большой опыт такой работы, причем и отрицательный результат исследования не исключает возможности карциномы. Исследование желудочного сока не имеет решающего значения, но гастрино- или гистаминорефрактерная ахлоргидрия значительно увеличивает подозрение на карциному. Результативность консервативной терапии свидетельствует против злокачественности, как и быстрая остановка возможного скрытого кровотечения и уменьшение излишка наполнения. Однако и эти симптомы не исключают возможности рака.
Вопрос о карциноме, развивающейся на почве язвы, как уже упоминалось дискутабелен. У язвенных больных можно наблюдать образование карциномы независимо от язвы, это карцинома культи после резекции желудка. Но все-таки карцинома образуется прежде всего из язв по большой кривизне желудка, иногда по малой кривизне и в зоне около привратника (несмотря на самые разные теоретические предпосылки, на практике с такими карциномами все-таки приходится встречаться). Клинически эти случаи характеризуются изменением вида жалоб, главным образом болей, прекращением связи болей с приемом пищи, длительностью боли, похуданием, снижением повышенной кислотности, затемее нормализацией, а позже развитием ахлоргидрии, ускорением оседания эритроцитов и отсутствием аппетита. Самое важное отметить эти изменения характера оюалоб, которые в течение многих лет были типичными для язвенной болезни.
Характер жалоб меняется и в том случае, если язва вызывает стеноз привратника. При стенозе привратника, вызванном не язвой, а карциномой, симптомы и жалобы с самого начала носят иной характер. Доминирует отсутствие аппетита, рвота; рвотные массы содержат остатки давно принятой непереваренной пищи. Боли отмечаются и ночью, и утром, на голодный желудок болей нет, а поздние боли после приема пищи отмечаются всегда. В области желудка наблюдается напряженность, боли иногда принимают схваткообразный характер, стенка желудка при пальпации ригидна, силуэт увеличенного желудка вырисовывается через тонкую брюшную стенку. Постукиванием можно вызвать видимую перистальтику. После рвоты боль всегда стихает, рвотные массы обильны, с остатками давно принятой пищи (24 часа и более).
При рентгеновском иселсдовании можно видеть наполненный жидкостью желудок, в котором контрастное вещество оседает наподобие хлопьев. После освобождения желудка от жидкости или после рвоты контрастное вещество заполняет растянутый желудок, но дальше не проходит или проходит очень медленно.
Спастический стеноз привратника желудка под действием большой дозы атропина и папаверина и систематического промывания желудка исчезает, а органический стеноз привратника от этих мероприятий не проходит. Доброкачественный или злокачественный характер изменений, вызвавших органический стеноз привратника, распознается прежде всего на основании клинической картины, но во всех случаях органический стеноз служит показанием к проведению оперативного вмешательства.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *