Язва и гастрит

В старых руководствах по диагностике дифференциации язвы от гастрита уделялось большое внимание. Острый гастрит затруднений при диагностике не вызывает. Однако опыт работы клинических отделений, занимающихся лечением интоксикаций, показывает, что довольно часто с диагнозом отравления поступают пациенты, страдающие острым гастритом. Сильная рвота и понос, особенно у пожилых людей, иногда могут привести к тяжелому коллапсу, что вызывает подозрение на такие тяжелые заболевания, как инфаркт миокарда или отравлс1гие. Анамнез, а также выявление причины острого гастрита или гастроэнтерита помогают уточнить картину заболевания. На острый гастрит может походить и начинающаяся диабетическая кома, первыми симптомами которой могут быть рвота и боли в животе. Эти симптомы могут быть и признаками острого гастрита, при этом диабетическая кома может быть вторичной, вследствие того, что больной, страдая гастритом, не принимает пищу и не вводит себе инсулин. Чаще же, конечно встречается такая ситуация, когда гастроинтестинальные симптомы служат признаками прекоматозного состояния при диабете.
У мужчины 44 лет «расстройство желудка» явилось первым симптомом азотемии. Больной никогда и не подозревал о болезни почек. Исследование, проведенное по поводу неукротимой рвоты, выявило альбуминурию и более 100 мг/100 мл остаточного азота.
В форме острого гастрита или даже гастроэнтерита могут иногда проходить и приступы энцефалопатии у больных атеросклерозом или гипертонией, эти приступы сопровождаются закупоркой мелких сосудов или сосудистыми спазмами (малая апоплексия). Распознать эти приступы при наличии таких симптомов, как рвота, боли в желудке, головокружение, повышение или понижение кровяного давления, нелегко, но если кроме них еще отмечаются преходящие парезы, гемиплегия, нистагм, то диагноз не представляет особых затруднений, хотя в большинстве случаев характерные объективные неврологические симптомы отсутствуют. Боли в животе часто сопровождают эти приступы. Известен и такой случай, когда наиболее сильная боль отмечалась в илеоцекальной области, а потому больному была произведена аппендэктомия. Часты при энце-фалоиатических приступах боли в области желудка. После таких приступов, которые нередко определяют как «расстройство желудка», больной чувствует себя выздоровевшим, но на самом деле постепенно его общее состояние ухудшается, он теряет вес, слабеет память, происходят изменения личности, отмечаются головокружения и головные боли, и рано или поздно появляются и очаговые неврологические симптомы. У пожилых людей даже боли в эпигастральной области, особенно если они сопровождаются головокружением и рвотой, заставляют думать о возможности приступов энцефалопатии, связанной с атеросклерозом.
Для острого гастроэнтерита обычно характерна одно-двухдневная продолжительность, если же жалобы на желудок держатся дольше, всегда следует подозревать какое-то иное заболевание.
Хронический гастрит (хотя на практике этот вынужденный диагноз ставится очень часто) как самостоятельное заболевание играет все меньшую роль. Гистологически определенный гастрит (гастроскопия или слепая биопсия) часто не вызывает никаких жалоб, это не клиническая единица, в случаях постановки диагноза гастрита часто гистологическое исследование не выявляет никаких изменений слизистой желудка. Очевидно, те рентгенологические признаки, на основании которых раньше так часто ставили диагноз катара желудка, и даже гастроскопические признаки не доказывают наличия гастрита. Поэтому Varro наряду с гистологически подтвержденным хроническим гастритом предлагает для тех случаев, когда таких доказательств нет, использовать термин желудочной диспепсии (Varr6, V. и соавт., 1971). Она характеризуется неврозом желудка или, по аналогии с синдромом раздражения толстой кишки, раздражением желудка. Существование такого заболевания, конечно, сомнительно, речь идет о неврозе, или же это просто вторичные желудочные жалобы. Гистологически подтвержденный хронический гастрит может быть трех видов: поверхностный гастрит, атрофический гастрит или выраженная атрофия слизистой желудка. На деле это три стадии одного и того же заболевания. Между тремя типами, которые выделили патологи, могут быть и переходные формы. Такой хронический гастрит в большинстве случаев протекает бессимптомно. Известна и вторая форма его; она отмечается при карциноме желудка, при злокачественной анемии, при полипе желудка, при заболеваниях щитовидной железы, при алиментарных расстройствах, при гипофункции гипофиза или коры надпочечников, при диабете, синдроме Шегрена, при дефиците железа, при идиопатической стеаторее. Очень часто она отмечается и при таких заболеваниях, в патогенезе которых предполагается роль иммунного процесса. Множество данных свидетельствует об иммунологической природе атрофического гастрита. Видимо, старое понятие гипертрофического гастрита неправомочно. Повышенная кислотность, которая в случае отсутствия язвы ранее классифицировалась как суперацидный гастрит, сейчас, поскольку характерных гистологических изменений нет, скорее расценивается как гиперсекреторное функциональное расстройство.
Однако и в настоящее время отмечается одна из форм гипертрофического гастрита: это гастрит Менетрие, он определяется как рентгенологически, так и гастроскопически и гистологически, его нельзя смешивать с картиной грубой складчатости, напоминающей полипы, в здоровом, патологически не измененном желудке.
Гастрит Менетрие — болезнь редкая (Scharschmidt, В. F., 1977). Этиология заболевания неизвестна, болезнь сопровождается гипертрофией слизистой желудка лимфоцитарной инфильтрацией, утолщением мукозного слоя мышц, отеком, иногда проявляется одновременно с множественным аденоматозом, причиняя жалобы, как при язве, более того, она может сочетаться с язвой, а иногда и с ахлоргидрией, вызывая образование слизи. Заболевание может сопровождаться кровотечением и нередко вызывает потерю белков через слизистую (гастропатия с потерей белков) в форме вторичной гипопротеинемии. У части больных нет никаких жалоб, другая часть их предъявляет различные жалобы диспептического характера. Поскольку очень грубые складки приводят к дефектам наполнения на рентгеновском снимке, заболевание очень легко спутать с опухолью, с лимфомой, поэтому в целях постановки диагноза всегда показано проведение гастроскопии, гистологического анализа.
Не очень сильные, тупые, давящие, длительные боли, усугубляющиеся после приема пищи, не носящие периодического характера и сопровождающиеся тошнотой, рвотой, чувством переполненности желудка, если рентгеновское исследование дает отрицательный результат, побуждают к постановке диагноза хронического гастрита. Удовлетвориться таким ненадежным диагнозом нельзя, необходимо выявить первичное заболевание, следствием которого и стал «гастрит». Речь может идти о таких факторах и заболеваниях, как алкоголизм, никотиновое отравление, отравление препаратами наперстянки, йода, кардиальный застой, туберкулез, аллергия, дефицит витаминов, холецисто-патия, панкреатит, энтероколит, гепатит, цирроз и др., однако чаще всего — психическое состояние, которое проявляется желудочными жалобами и получило название желудочного невроза. Однако для постановки такого диагноза недостаточно наличия отрицательных результатов рентгенологического исследования и нормальных показателей в лабораторных анализах, необходимо еще и основательное изучение больного, вскрытие причин невроза.
Точно диагностировать гастрит в настоящее время можно с помсщью биопсии, однако на практике необходимости в проведении диагностической биопсии обычно не возникает.
Тяжелой формой гастрита является флегмонозный гастрит, вторичные формы его обычно оказываются на втором плане на фоне симптомов первичного заболевания (тиф, рожистое воспаление, распадающаяся карцинома, сепсис), первичные же формы редко могут диагностироваться без вскрытия желудка. Клинические симптомы такие же, как при язве или карциноме, болезнь сопровождается ознобом, лихорадкой, лейкоцитозом, ускоренным оседанием эритроцитов. Подозрение на это заболевание возникает в основном при обследовании алкоголиков в случае наличия у них сильных болей в желудке с упомянутыми общими симптомами. В остальных случаях это обычно осложнение операции или местного повреждения (кость и пр.). При рентгеновском исследовании отмечаются разветвления контрастного вещества в форме древесной ветви, отражающие сильное утолщение желудочной стенки, через гастроскоп можно видеть кровоточащую, гнойную слизистую с эрозионным фибриновым осадком, кольцевидными складками, псевдополипами. Точный диагноз обеспечивается биопсией. Однако для всех этих исследований обычно нет времени, поскольку заболевание принимает форму брюшной катастрофы, требуя экстренного хирургического вмешательства.
Эмфизематозный гастрит вызывают возбудители, способствующие образованию газов.
Определение кислотности содержимого желудка почти не играет роли при всех указанных заболеваниях. Как при язве, так и при гастрите возможны и ахлоргидрия, и пониженная, и повышенная кислотность. Химический анализ желудочного сока имеет значение только при злокачественной анемии (атрофический гастрит), при опухолях желудка и синдроме Золлингера—Эллисона. Определение повышенной кислотности может играть роль и при диагностике такой язвы двенадцатиперстной кишки, которая не может быть распознана с помощью рентгенологического обследования.
Отличить состояние, сопровождающееся повышенной кислотностью, усиленную секрецию и супермотильность от язвы, иными словами: отличить функциональное расстройство от органического заболевания можно только путем исключения последнего. Соответствующие клинические симптомы и рентгеновские признаки обычно позволяют поставить точный диагноз язвы. Однако язва задней стенки желудка, язва, расположенная вблизи от кардии, а также обычно любая свежая язва — особенно после кровотечения — не всегда распознаются с помощью рентгеновского исследования. Что касается таких косвенных симптомов, как втяжения, желудок в форме песочных часов и пр., указывающих на спастические состояния, то в определенных случаях они могут быть последствиями околожелудочных и пери дуоденальных сращений, выявляться после свежего или уже прошедшего воспаления желчного пузыря. Это значит, что они далеко не всегда являются признаками язвы. Особенно трудно на основании рентгеновского исследования оценить состояние двенадцатиперстной кишки, деформированной перихолецистозными сращениями, отличить его от рубцовой язвы двенадцатиперстной кишки.
При невозможности поставить диагноз с помощью рентгеновского исследования прибегают к гастро- и дуоденсскопии. Периодичность появления жалоб, снижение веса тела, выявление скрытого кровотечения, боли в области желудка наряду с жалобами на повышенную кислотность и изжогу являются скорее свидетельствами наличия язвы.
Делались попытки использовать при диагностике и дифференциальной диагностике заболевают желудка определение содержания гастрина в сыворотке. У половины больных, страдающих язвой двенадцатиперстной кишки, можно выявить гипергастринемию. При принятии пиши содержание гастрина в сыворотке увеличивается и медленнее возвращается к исходному уровню, чем у здорового человека. К сожалению, однако, гипергастринемия может быть выявлена и у части больных с язвой желудка, хотя и в меньшей степени. Выявляют ее даже при атрофическом гастрите, чаще же — при злокачественной анемии. Следовательно, повышенное содержание гастрина в сыворотке можно выявить не только при суперацидной дуоденальной язве, но и при анацидной злокачественной. Возникает гипергастринемия и после операции по способу Бильрота-П, когда не осуществляется тормозящее воздействие желудочной кислоты на производство гастрина. Наиболее высокое содержание гастрина в сыворотке бывает при синдроме Золлингера—Эллисона. При этом заболевании в ходе приема пищи содержание гастрина в сыворотке не повышается, но увеличить его можно глюкагоном, что характерно для автономного производства гастрина (Fritsch, W. Р. и Hausamen, Т. U., 1974).
Синдром Золлингера—Эллисона возникает при опухолях, образующихся из бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, не производящих инсулина, и проходит с симптомами тяжелой гастродуоденальной ульце-рации. Характерна высокая кислотность и повышенная секреция (базальная секреция составляет 10—30 мэкв/л). Ни прием пищи, ни гистамин, ни гастрин не могут повысить и без того максимально высокого выделения соляной кислоты. Процесс язвообразования резистентен к консервативному лечению. После хирургического лечения язвы возобновляются, образуется язва тощей кишки. Если же хирург удалит опухоль поджелудочной железы, ульцерация прекращается. Явления суперсекреции, повышенного образования кислоты и возникновения множественных язв часто сопровождаются поносами и расстройствами всасывания. Опухоль островкового вещества поджелудочной железы может быть и злокачественной, с метастазами. Синдром Золлингера— Эллисона может осложниться диабетом и гипогликемией.
В случае тяжелых возобновляющихся или множественных язв следует всегда подозревать наличие синдрома Золлингера—Эллисона, диагноз которого обеспечивается следующими факторами: язва пищевода, язвы на вертикальном и обоих горизонтальных отрезках двенадцатиперстной кишки, постбульбарно, язва тощей кишки. Отделение соляной кислоты на голодный желудок превышает 200 мл в час (20 мэкв). Ночное выделение желудочного сока за 12 часов превышает 2000 мл. Содержание гастрина в сыворотке (в среднем оно составляет 100 пикограм/мл) увеличивается в 10 раз. При этом синдроме с помощью ретроградной панкреатографии или сцинтиграфии иногда обнаруживается опухоль поджелудочной железы. В определенных случаях отмечается профузный понос, вызывающий гипокалиемию и даже кахексию. Такие случаи квалифицируются как синдром Вернера—Моррисона (синдром «водяного поноса», Modlin, I. М. и соавт., 1978), который вызывает випома (Barraclough, М. Н.,Синдром Золлингера—Эллисона, как и синдром Вернера—Моррисона, может быть и частным проявлением полиаденоматоза. В таких случаях он может сочетаться с гиперпаратиреозом, гипертиреозом, гиперфункцией гипофиза (<синдром Вермера; Aach. R. и Kissane, J., 1969; Nakao, Y. и соавт., 1978). Этот синдром носит семейный характер. В случае множественных или быстро рецидивирующих язв следует обратить внимание и на возможность гиперпаратиреоза. Язвы могут явиться и частными проявлениями муковисцидоза. В последние годы приходится считаться и с возможностью возникновения стероидных язв. Это стрессовые язвы. Они возникают внезапно, остро, бессимптомны, могут проявиться сильным кровотечением или перфорацией, возникают обычно при заболеваниях центральной нервной системы (язва Кушинга), после травм и операций, при ожогах (язва Курлинга), сепсисе, расстройствах кровообращения и не отличаются от острых язв, возникающих после приема определенных лекарственных препаратов, как салицилаты, фенилбутазон (реопирин, особенно реозолон, колхинин, атофан), резерпин (рауседил) и пр. Различение острой язвы и эрозивного (геморрагического) гастрита практического значения не имеет. При современном состоянии активной эндоскопической диагностики при мелене или гематемезисе гастроскопическая картина позволяет провести дифференциальную диагностику, иногда же уже в ходе исследования определяется отрицательный результат. В таких случаях, исключив все иные возможности, можно подумать и об эрозивном гастрите как причине мелены или гематемезисе. В наше время язвенная болезнь все менее связывается с возрастом больного, известны случаи этого заболевания у детей (J£n, Н. и Csanaky, G., 1964), даже у грудных, у подростков (Valfy, F. и Becz£n, J., 1964) и у пожилых людей (Логинов, А. О. и Майоров, В. М., 1978). При рецидивирующих язвах у молодых пациентов всегда следует подумать о возможности синдрома Золлингера—Эллисона. Рентгенологически, особенно у пожилых пациентов, можно обнаружить гигантскую язву, которая иногда распознается на основании очень незначительных жалоб. Диаметр этой язвы может превышать 3 см. Такие огромные язвы часто злокачественно перерождаются или же сами являются проявлениями злокачественного процесса, особенно если располагаются по большой кривизне желудка. Свободная соляная кислота в желудке и большая язва скорее свидетельствуют против злокачественного процесса. Описана и гигантская язва двенадцатиперстной кишки.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *