Холесгаз (внепеченочной и внутрипеченочной закупорки)

Такие состояния, как внутрипеченочная обструкция, холестаз, печеночно-канальцевая желтуха, холестатический гепатит, стали известны только в последние десятилетия. Они помогли различать определенные формы гепатита, билиарного и даже портального цирроза, желтухи лекарственного происхождения, для которых характерны относительная неповрежденность печеночных клеток, печеночной паренхимы и в то же время наличие желтухи в результате закупорки самых мелких желчных проточков и застоя желчи (холестаза). При этих формах желтухи из мочи исчезает уробилиноген, кал становится более или менее светлым, функциональные пробы печени, и особенно белковые дают отрицательный результат, в сыворотке крови повышается содержание щелочной фосфатазы, холестерина и меди. Содержание трансаминаз и железа в сыворотке в одних случаях (например, при вирусном холестатическом гепатите) повышается, а в других (например, при холестазе, вызванном лекарственными препаратами) — не изменяется.
Таким образом, при названных заболеваниях данные лабораторных исследований скорее мешают, чем помогают клиницисту в постановке диагноза (Lindner, Н., 1970).
Если известно, что больной с желтухой до появления желтухи, например, принимал хлор-промазин внутрь или получал его инъекции, то даже при наличии характерных признаков закупорки не следует думать о механической желтухе. Лекарственная желтуха обычно появляется на третьей неделе лекарственной терапии, но бывает, что и спустя несколько недель после прекращения лекарственной терапии, поэтому часто ее появление и не связывают с приемом определенного лекарства. Если в анамнезе нет указания на прием соответствующего лекарства, то постановка диагноза всегда очень трудна.
Во время эпидемий вирусных гепатитов на основании характерной для гепатитов клинической картины (ревматические, желудочно-кишечные продромальные симптомы, увеличение печени и селезенки) и течения (медленное развитие), несмотря на отрицательный результат функциональных печеночных проб, может быть поставлен диагноз гепатита. В этих случаях он подтверждается увеличением активности трансаминазы и повышением содержания железа в сыворотке. В части случаев результат функциональных печеночных проб позднее становится положительным, и диагноз гепатита не оставляет сомнений.
Эти виды гепатита, как и хронические состояния, лекарственные желтухи, холестазы беременных и послеоперационные холестазы, прежде всего следует дифференцировать от желтух вследствие внепеченочной закупорки, чтобы избежать излишнего хирургического вмешательства, всегда ухудшающего состояние больного.
Очень большое значение имеет пальпируемость селезенки. Если селезенка увеличена, то в некоторых случаях можно отказаться от диагноза внепеченочной закупорки.
В одном случае у больного наблюдали все признаки обтурационной желтухи, которая развивалась медленно и безболезненно. Однако на основании симптома хорошо пальпируемой селезенки, выступающей из-под реберной дуги приблизительно на три поперечных пальца, возможность внепеченочной закупорки была исключена. После быстрого ухудшения состояния больной умер. На вскрытии была обнаружена карцинома головки поджелудочной железы, увеличение селезенки было вызвано закупоркой селезеночной вены и се тромбозом вследствие метастаза опухоли. При закупорке камнем увеличение селезенки может быть вызвано сопутствующим холангнтом.
При холестазе в большинстве случаев наблюдается значительное увеличение СОЭ, особенно при хроническом холестазе, поэтому диагноз внепеченочной закупорки, вызванной опухолью, не может быть поставлен на основании увеличения СОЭ.
Очень большое диагностическое значение имеют данные анамнеза. Если желтуха развивалась без болей, с продолжительным периодом кожного зуда, кожные покровы даже в случае длительного желтушного периода имеют не зеленоватый, а сероватый оттенок. Если можно выявить у больного эритему ладоней и ступней, звездчатые родимые пятна на коже, пальпируемую селезенку или признаки гиперсплении, то следует предполагать наличие хронического внутрипеченочного холестаза. При высокой температуре, болях, лейкоцитозе скорее можно предполагать внепеченочную закупорку. При внутривенной хо-лангиографии ни при внутрипеченочном, ни при внепеченочном холестазе желчные пути не наполняются.
Если в течение нескольких дней давать больному кортикостероиды (Lcdlcy, R. S., 1965), то при тгутрнпеченочной закупорке желтуха резко ослабевает, а при внепеченочной — се интенсивность не меняется. Однако на степень желтухи влияет и множество иных факторов (например, ослабление воспалительного процесса), поэтому проведение этой пробы не рекомендуется (Lindner, R. Н., 1970).
Если у больного в период развития желтухи или до него наблюдаются боли в правом подреберье, высокая температура, желчный пузырь пальпируется (но селезенка нет), имеются признаки анемии, скрытого кровотечения, то в первую очередь следует думать о возможности внепеченочной закупорки. Можно также использовать результаты определения ферментативной активности. Lindner (Lindner, Н., 1970), например, придавал значение показателю Шмидта. Из его сообщения взяты значения этого показателя при различных заболеваниях, протекающих с желтухой:
острый гепатит выше 50,
механическая желтуха 5—15,
внутрипеченочный холестаз 40—50.
Эти данные также ненадежны, поскольку известно, что при внутрипеченочном холестазе активность трансаминазы может быть нормальной, а при внепеченочном холестазе, вызванном опухолью, она может повышаться.
При дифференциации внутри- и внепеченочных холестазов большую помощь оказывает лапароскопия, прежде всего позволяющая выявить внепеченочную закупорку. Биопсия печени, к сожалению, непригодна для дифференциации этих двух видов желтухи, так как гистологическая картина под оптическим микроскопом идентична, не говоря о том, что взятие биоптата в этих случаях противопоказано, так как вследствие повышения давления в желчных путях больному угрожает развитие желчного перитонита. При лапароскопическом исследовании печень имеет выраженный зеленый цвет, но зеленоватый оттенок она имеет и при внутрипеченочном холестазе. Спавшийся небольшой желчный пузырь является признаком внутрипеченочной закупорки. В большинстве случаев внепеченочной закупорки через лапароскоп можно видеть увеличенный, напряженный желчный пузырь Курвуазье. Достоверное определение внепеченочного холестаза решает вопрос (Leonardt, Н. и соав г., 1971), однако в ряде случаев надежный диагноз поставить не удается, лапароскопия также не дает ответа.
В настоящее время складывается мнение, что с помощью ретроградной холан-гиографии, проведенной при дуоденоскопии, можно надежно поставить диагноз. При этом исследовании желчные протоки можно заполнить контрастным материалом путем проведения зонда в Фатеров сосок. Если они заполняются беспрепятственно, то возможность внепеченочной закупорки можно исключить. Это исследование всегда должно выполняться опытным клиницистом. Раньше в сомнительных случаях обычно производили пробную лапаротомию, в настоящее время вместо нее применяют ретроградную холангиографию. Особенно важен результат этого исследования в случае хронического внутри-печеночного холестаза (первичного билиарного цирроза печени). Постановка диагноза, исключение вторичного билиарного цирроза, внепеченочной закупорки с большой достоверностью возможны при применении ретроградной холангиографии. В определенных случаях проводится чрезкожная холангио-графия (Rogos, R. и соавт., 1979; Snel, Р. и соавт., 1979).
Гепатоцеллюлярную желтуху при внутринеченочной закупорке следует дифференцировать с холангиогепатитом и, что всего трудней, с закупоркой одной из ветвей печеночного протока камнем или внутрипеченочной опухолью.
На наличие холангиогепатита указывает высокая или субфебрильная температура, отмечающаяся в течение длительного времени, дуоденальный сок, содержащий бактерии или лейкоциты, периодичность болезни, уменьшение желтухи под действием антибиотиков.
Без проведения операции распознать внутрипеченочпую опухоль трудно, ее не всегда удается обнаружить даже во время операции, так как хирург видит только пустые, проходимые внепеченочные желчные протоки, которые не шире, чем в норме. В настоящее время проведение дуоденоскопической ретроградной холангиографии позволяет выявлять и опухоли внутри печени, и закупорку печеночного протока.
Закупорка одной из ветвей печеночного протока дает неясную клиническую картину: обычно имеются боли, которые часто носят характер желчнокаменной колики, хотя и не проявляются как типичные спазмы; развивается умеренная желтуха, но кал не ахоличиый и в моче можно выявить уробилиноген. Печеночные пробы дают отрицательный результат, содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови умеренно повышено, но содержание железа и активность трансаминазы в сыворотке нс изменены. Внутривенная холангиография только в исключительных случаях дает информацию, обычно желчные протоки контрастным веществом не заполняются. Такую внутрипеченочпую закупорку достоверно можно распознать только с помощью ретроградной холангиографии. Операционную холангиографию, естественно, можно провести только в том случае, если имеются показания для хирургического вмешательства (поставлен диагноз внепеченочной закупорки); для подтверждения этого диагноза перед операцией уместно произвести дуоденоскопическую холангиографию.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *