Холелитиаз, дискинезия, хронический холецистит

Различные заболевания желчного пузыря, классификация которых далеко не совершенна, могут вызывать боли в правом подреберье, обычно тупые, а иногда и спастические, напоминающие желчную колику. Общим для этих заболеваний является то, что лабораторные анализы обычно не выявляют патологии, а иногда обнаруживают такие изменения, которые могут быть случайно найдены и у пациентов, не предъявляющих никаких жалоб. В других случаях в деятельности желчного пузыря можно выявить нарушения, связь которых с жалобами больного совсем не очевидна. Распознавание и дифференциация таких заболеваний очень важны, так как при них холецистэктомия не приводит к прекращению жалоб, более того, чаще всего они усугубляются.
Благодаря эндоскопической ретроградной холангиографии такие заболевания встречаются все реже. Во многих случаях дискинезий, лостхолецистеми-ческого синдрома с помощью этого исследования можно выявить камень в желчных путях или их сужение.
Обычно дискинезией принято называть такое состояние, при котором нс удается обнаружить изменения, объясняющих жалобы, характерные для желчнокаменной болезни или иного заболевания желчного пузыря. Обычно такие жалобы пытаются объяснить нарушениями функционального характера. Дискинезия с гипертонусом предполагается, когда отмечается хорошо наполняющийся и хорошо опорожиящийся желчный пузырь, несколько расширенные желчные пути, анализ дуоденального сока отрицательный, боли можно купировать и нитроглицерином. Дискинезия с пониженным тонусом характеризуется наличием плохо опорожняющегося, растянутого желчного пузыря. Длительная дискинезия с повышенным тонусом в результате стойкого спазма сфинктера Одди приводит к гипотонии желчного пузыря и желчных путей. От этих функциональных болезней следует отличать хронический холецистит, для которого характерны субфебрильная температура, боли, расстройства пищеварения, самым же важным симптомом является обнаружение лейкоцитов в доудснальном соке, а главным образом в осадке пузырной желчи, из желчи могут быть высеяны возбудители инфекции. Такое воспаление может присоединиться к острому холециститу, но может быть и первичным заболеванием. В последнее время все чаще можно слышать о «химическом» холецистите, причиной которого, возможно, является раздражающее воздействие скопляющихся желчных кислот.
На практике диагноз хронического холецистита часто ставится в тех случаях, когда о воспалении желчного пузыря нет и речи. По-разному, далеко не с единых позиций оценивают и называют те состояния, которые напоминают заболевания, связанные с желчным пузырем, но признаки воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз, субфебрильность или лихорадка, лейкоциты в дуоденальном соке и пр.) и камни не отмечаются. Одно из таких неопределенных названий — хронический холецистит, в этих же случаях прибегают и к термину холецис-топатия. Если в ходе холецистографии отмечаются отклонения от нормальной формы желчного пузыря или выявляются расстройства его наполнения, иногда ставят далеко не продуманный и не подтвержденный диагноз вроде «перихоле-цистита» и т. п. Обычно не располагают никакими достаточно убедительными данными относительно того, что в этих случаях вообще речь идет о заболевании, неточно даже и то, что это какое-то состояние, вызванное закончившимся острым заболеванием. Рентгеновские отклонения могут отмечаться и у таких лиц, которые вообще не предъявляют никаких жалоб. На практике правильнее всего стремиться к тому, чтобы вместо таких необоснованных диагнозов был поставлен диагноз истинный. Для этого же следует найти истинную причину жалоб (возможно, это заболевания соседних с печенью органов, а то и психоневроз).
Не всегда правильно объяснять жалобы только теми отклонениями, которые отмечаются в ходе холецистографии (например, неправильные контуры желчного пузыря, перетяжки, различные по величине дивертикулы, аномалии развития желчного пузыря, как его удвоение).
В случае тяжелых острых состояний следует подумать и о возможности местного желчного перитонита, который может возникнуть и без перфорации желчного пузыря (Sanner, R. F., 1965). Перфорация желчного пузыря вызывает тяжелый диффузный перитонит, при котором наиболее сильные боли отмечаются уже не в правом подреберье. Характерным симптомом такого перитонита принято считать брадикардию. Однако такая рефлекторная брадикардия (симптом Коупа) наблюдается и при простом холецистите. Спонтанный перитонит изредка наблюдается и при циррозе печени.
Такие диагнозы, как хронический холецистит, холецистопатия, «сращения», иногда неправильно используют для оправдания функциональных жалоб, дискинезий. Обычно такие необоснованные диагнозы приводят к развитию психоневрозов.
Диагноз дискинезии с полным правом может быть поставлен, если желчный пузырь при холецистографии заполняется, тени камня в нем нет, а в дуоденальном соке не обнаруживается ни лейкоцитов, ни возбудителей. При спастической дискинезии коликоподобные боли редко вызываются психическими воздействиями, перегрузками и жирными блюдами, обычно боли ослабевают под воздействием нитроглицерина, а различные прочие исследования обнаруживают спастические явления, повышенную кислотность. Дискинезия с пониженным тонусом отмечается обычно у астенических лиц с характерным птозом или у тучных людей, ведущих сидячий образ жизни, предъявляющих желудочные жалобы. В таких случаях опорожнение желчного пузыря при холецистографии затягивается.
Для обозначения состояний, сопровождающихся деформациями желчного пузыря, предложен термин фиброз, который указывает на то, что воспаление — если оно вообще было — уже закончилось, и речь идет лишь о вторичных, неактивных изменениях. Деформации желчного пузыря — явление, частое и у здоровых лиц, ими вряд ли можно объяснить различные функциональные жалобы.
Холестеатоз не имеет большого клинического значения, это холецистографическая находка.
Еще раз следует подчеркнуть, что на диагнозе дискинезии можно остановиться только в том случае, если камень в желчном пузыре или желчных путях надежно исключен после проведения ретроградной холангиохолецистографии.
Со времени проведения внутривенной, и особенно эндоскопической ретроградной холаи-гиографин стали все чаще обнаруживаться растяжения желчных путей. Расширение общего желчного протока в любом случае указывает на препятствие опорожнению — на камень или на склероз сфинктера Одди. После холецистэктомии общий желчный проток чаще всего шире, чем в норме, но диаметр его нс превышает I см. Иногда расширение общего желчного протока не имеет никаких видимых причин (идиопатическое расширение).
Сужение желчных путей обычно обнаруживается при внутрипеченочном холестазе (в противовес внепеченочному), особенно же при первичном билиарном циррозе.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *