Тромбоз, эмболия, флебит

Важнейшим симптомом артериальной эмболии является внезапно возникающая сильная боль на месте закупорки артерии и к периферии от него. Конечность ниже места закупорки холодная, бледная, позже синюшная. Пульс едва прощупывается или совсем не прощупывается. Закупорка крупной артерии иногда сопровождается симптомами тяжелого шока. После закупорки небольшой артерии по мере формирования коллатералей симптомы ослабевают. Эти симптомы, как и симптомы венозного тромбоза, рассматриваются в разделе о дифференциальной диагностике цианоза.
Закупорка аорты над ее бифуркацией приводит к побелению обеих ног, мраморности, сильным болям. При неполной закупорке симптомы слабее, пульс может пальпироваться, мышечная слабость также менее выражена, слабее и боли. Склероз брюшной аорты постепенно приводит к ее окклюзии (чаще у мужчин). В таких случаях развивается слабость в ногах, больной не может ходить, мышцы обеих ног постепенно атрофируются, пульс не прощупывается (синдром Лериша). Состояние отличается от атеросклеротических сужений периферических артерий. Это сегментарная окклюзия аорты в ее дистальной части при обычной проходимости артерий дистальнее окклюзии. В сомнительных случаях следует прибегнуть к данным ангиографии.
Артериальные эмболии при заболеваниях сердца, сопровождающихся расширением правого предсердия, особенно при фибрилляции предсердий (например, при инфаркте мнокарда-септическом эндокардите, пороках сердца, атеросклерозе) могут происходить за счет при* стсночных тромбов аорты, а в случае открытого овального отверстия — за счет тромбов вен конечностей. Артериальные тромбозы возникают при атеросклерозе, облитерирующем тромб-ангиите, грибковых артериитах, узелковом псриартсриите, травмах. Артериальные тромбозы на верхних конечностях отмечаются и при синдромах сдавления.
Спазм артерии, возникающий при тромбофлебите или после травм, может вызвать т. и. псевдоэмболию. Ее можно также вызвать случайно введенным в артерию строфантином или действием ртутных диуретических препаратов. Если ишемия сочетается с симптомами венозного застоя (набухание, цианоз), развивается синий болевой флебит.
Тромбозы вен менее болезненны, но из-за сопровождающих их рефлекторных артериальных спазмов могут вызвать дифференциально-диагностические затруднения. При тромбозе вен пораженная конечность не становится холодной, цианоз сильно выражен, но побледнения нет, конечность сильно отекает. Артериальный пульс прощупывается, пока возможна пальпация (позже ей мешает большой отек). Результаты осциллометрического исследования из-за отеков ненадежны. Венография в определенных случаях может выявить закупорку (см. рис. 128—130). Ультразвуковое исследование Доплера может предоставить сведения, необходимые для диагностики.
Распознать тромбофлебит труднее, если процесс протекает в глубоких венах. Поверхностный тромбофлебит легко узнается по покраснению воспаленного сосуда, по спонтанно возникающим, а также проявляющимся при надавливании болям. Интенсивность болей может быть весьма различной: от несильных болей на участке воспаления до интенсивных жгучих болей во всей конечности, которые могут носить схваткообразный характер и вызывать подозрение на мышечный спазм, особенно если распространяются на икроножные мышцы. В таких случаях для тромбофлебита характерно усиление болей при дорзальной флексии ноги (симптом Гоманса).
При процессах, протекающих в глубоких венах, тщательным прощупыванием конечности иногда можно определить болезненные участки, хотя покраснения и не видно. На бедре иногда при пальпации обнаруживается болезненный тяж. Измерением окружности конечности можно в таких случаях определить наличие отека, сравнив обе конечности между собой. Чем крупнее вена, закупоривающаяся в результате воспаления, тем сильнее отек, а потому при поверхностном тромбофлебите отеков обычно не наблюдается.
Из-за покраснения поверхностный тромбофлебит можно спутать с рожистым воспалением, но местные боли при надавливании, четкий рисунок воспаленной вены и размытые границы покраснения позволяют уточнить диагноз.
Общие симптомы — повышение СОЭ, лейкоцитоз, иногда даже повышение температуры и тахикардия — у лежачего или оперированного больного и при отсутствии местных симптомов вызывают подозрение на тромбофлебит. Важным признаком является и плохое общее самочувствие больного.
Наиболее точный диагноз тромбофлебита, протекающего бессимптомно (например, после операций), помогают поставить различные определения содержания фибриногена.
При тромбофлебите, особенно при повторном, мигрирующем, необходимо выявить основное заболевание. Чаще всего это болезнь Бюргера, подострый бактериальный эндокардит, заболевания поджелудочной железы (скорее всего ее карцинома), опухоль (обычно брюшная), сдавление полой вены, тромбофлебит верхних конечностей, опухоль в средостении, легких, различные факторы, причиняющие местную компрессию.
Боли в нижней конечности могут вызываться и расширениями вен, их варикозом. Боль при этом сочетается с чувством усталости и обычно не зависит от величины и количества расширений, скорее она связана с нагрузкой на конечность и индивидуальной чувствительностью больного. Тяжелые боли причиняют язвы, развивающиеся на почве коммуникантных вей при варикозе. Язвенные процессы на нижних конечностях обращают внимание на возможность гематологических заболеваний, так, например, на корпускулярные гемолитические болезни (серповидноклеточную анемию, талассемию или тромбоци-темию).
У одного из больных с тромбоцитемней при повышении числа тромбоцитов открылись язвы на голени, лечение цитостатикамн всегда приводило к их заживлению.
Возникновению язв способствуют и такие болезни, как атеросклероз и гипертония. Следует иметь в виду редкий синдром Вернера (атрофия кожи, ее пигментация, гиперкератоз, изъязвления, заостренный нос, обедненная мимика, раннее поседение, телеангиэктазтц мышечная атрофия, катаракта, сахарный диабет, карликовый рост и пр.; Fleischmajer, R. и Nedwich, А., 1973; см. стр. 45).
Лимфангиит нижней конечности присоединяется к гнойным воспалениям, его можно распознать по красным линиям, которые тянутся до паховых лимфатических узлов и весьма болезненны. При слоновости, характеризующейся хронической недостаточностью лимфатических сосудов, болей не отмечается.
Чаще всего у молодых мужчин, атлетов, солдат, после перенапряжения в результате длительной ходьбы отмечали синдром передней большеберцовой мышцы (Lehoczky. Т. и соавт., 1961): мышцы, расположенные впереди большеберцовой кости, прежде всего передняя большеберцовая, воспаляются или лаже некротизируются. Эти изменения можно выявить гистологическим анализом. Болезнь сопровождается покраснением кожи, лейкоцитозом, иногда повышением температуры.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *