ТОШНОТА, РВОТА, ИКОТА

Рвота — это внезапное опорожнение желудка через рот.
Этот процесс происходит в результате раздражения «рвотного центра», расположенного по соседству с дорзальным ядром блуждающего нерва. Второй центр рвоты — такая медуллярная хсморецепторная зона, которую активируют лекарственные вещества (например, апоморфин, наперстянка, производные эрготамина и пр.). Противодействие им оказывает фенотиазин. Хсморецепторная зона посылает в рвотный центр эфферентные импульсы, что и вызывает рвоту. Пути афферентных импульсов рвотного рефлекса проходят по волокнам блуждающего и чревного нервов, а также вестибулярного, зрительного, обонятельного и языкоглоточного нервов. Эфферентные волокна главным образом проходят также по ветвям блуждающего и чревного нервов, но такое же значение имеют и волокна диафрагмального нерва, проходящие к брюшным мышцам спинальные нервы, а также черепно-мозговые нервы, иннервирующие небо, гортань и надгортанник.
С точки зрения патогенеза важно и то, что рвоту могут вызвать рефлекторным путем раздражением желудочно-кишейного тракта, чаще всего его слизистой, а также путем раздражений любого другого органа брюшной полости, болевых, обонятельных, вкусовых, даже осязательных импульсов, психических раздражений.
Рвота может возникнуть и под воздействием отравляющих веществ, как попадающих в организм извне, так и образующихся в нем самом, могут играть роль в возникновении рвоты и локальные воздействия на рвотный центр, например повышение внутричерепного давления, внутричерепные кровотечения и пр.
Чаще всего рвоте предшествует тошнота, которая через позывы на рвоту переходит в рвоту. Очевидно, все это составные части одного процесса, регулируемого одним механизмом, отличающиеся лишь интенсивностью. Общие симптомы, сопровождающие тошноту и рвоту, одинаковы: слюнотечение, потоотделение, брадикардия, побледнение.
Если содержимое пищеварительного тракта выделяется через рот без раздражения рвотного центра (чаще всего это содержимое пищевода, иногда — желудка), то есть рвота происходит без тошноты и позывов на нее, то говорят о регургитащт. Это, по сути, пищеводная рвота: выделяются через рот массы, задержавшиеся в пищеводе. Если через рот выходит лишь воздух или газ из желудочно-кишечного тракта, то говорят об отрыжке. Если процессы, предваряющие рвоту, произошли, но кардия не открылась, то есть опорожнения желудка через рот не произошло, говорят о позыве на рвоту.
Тошнота, рвота, все связанные с ними явления происходят, по сути дела, в тождественных условиях, поэтому и отличаются только степенью интенсивности, что зависит от интенсивности и характера раздражений, импульсов, вызвавших их. Поэтому диагностика тошноты и рвоты разбирается в одном разделе, отдельно следует остановиться на регургитации, отрыжке и на совершенно ином по своей природе процессе — икоте.
Тошнота, рвота могут быть симптомами столь многих патологических процессов, что теряют свое диагностическое значение и рассматриваться в качестве ведущих симптомов не могут. Рвота может быть ведущим симптомом лишь при истерической рвоте, некоторых отравлениях или гастрите.
Сорокалегняя больная после аппеидэктомии страдает приступами рвоты после каждого приема пищи. Она похудела на 10 кг, но обшее состояние больной хорошее, тургор кожи сохранен, высыхания кожи нс отмечается. Она с улыбкой показывает нам печальные результаты любого приема пищи. Исследования не выявляют никакой патологии. Длительная психотерапия, применение индифферентных инъекций при рвоте, дача хлорпромазина в течение приблизительно трех недель приводят к прекращению рвоты, в последующие две недели больная поправилась на 6 кг.
Однако рвота может быть ранним и очень важным симптомом диабетической комы, предкоматозного состояния, уремии. Особое значение имеет и характер рвотных масс. Так, для определенных болезней характерна кровавая рвота, решающее значение может иметь при диагностике содержание в рвотных массах кала (miserere). Содержание в рвотных массах желчи особого значения нс имеет, обычно она появляется, если открыт привратник, в частности при опущении желудка.
Причиной эзофагеалыюй рвоты служит нарушение проходимости пищевода: его сморщивание, повреждение кислотой или щелочью, дивертикул, короткий пищевод, идиопатическое расширение пищевода, злокачественная опухоль пищевода, опухоль кардии. Очень редки случаи сужения пищевода при склеродермии. При этом без позывов на рвоту, тошноты выделяется рвотная масса из остатков пищи, не содержащая желудочного сока. Для подобных болезней характерны жалобы на затрудненность глотания, диагноз помогает поставить рентгеновское исследование.
Регургиттцт может происходить к из желудка. У страдающих повышенной кислотностью, чаще всего при язвах желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда отмечается отторжение кислого содержимого желудка, прозрачного, как вода, без тошноты.
Наиболее частой причиной рефлекторной рвоты является заболевание какого-либо отдела желудочно-кишечного тракта. Играет роль гастрит, острое желудочное расстройство в результате пищевого или иного отравления, расстройство аллергического характера, которое может быть лишь сопутствующим симптомом какого-либо заболевания. При остром гастрите при рвоте отторгаются массы принятой больным пищи, при хронических гастритах приступы рвоты повторяются. Рвотные массы содержат много желудочного сока со слизью. Рвота часто отмечается по утрам, что особенно характерно для алкоголиков-^ vomifus matutinus). При остром гастрите рвотные массы или совсем не содержат кислоты или содержат ее в небольших количествах, при большей части хронических гастритов также отмечается анацидность. Проводя диагностику, всегда нужно проявлять осторожность, по возможности определяя первичную причину заболевания (например, кардиальный застой), ^поскольку первичный хрошгческий гастрит относится к очень редким заболеваниям. Здесь также следует напомнить, что известные признаки гастрита (рентгеновские, даже гастроскопические) не всегда помогают подтвердить наличие этого заболевания.
Если рвотные массы обильные и содержат остатки пиши, причем пиши, принятой давно, возможно, даже за 24 часа до того, следует заподозрить стеноз привратника, который в результате язвы может носить лишь спастический характер, но чаще всего все-таки органического характера, поскольку вызывается рубцующейся язвой или даже карциномой. Рвота при стенозе привратника желудка очень обильна, но кислоты в рвотных массах не содержится, выявляются бактерии Боаса—Опплера, рвотные массы имеют очень неприятный запах из-за процессов брожения в них. Обильные рвотные массы с большим содержанием кислоты — скорее симптом спастического или органического стеноза привратника желудка в результате язвы. Содержание в желудочном соке молочной кислоты чаще всего свидетельствует о наличии карциномы. При рентгеновском исследовании обращает на себя внимание затяжное опорожнение желудка, контрастное вещество может оставаться в желудке даже спустя несколько дней.
К рвоте, вызванной стенозом привратника желудка, может присоединяться эксикоз, возможно, алкалоз, а при опухоли — и кахексия. Физические симптомы стеноза привратника: усиленная перистальтика желудка, видимые контуры желудка, его ригидность, возможность вызвать булькающий звук (плеск) над расширенным желудком. Все это облегчает постановку правильного диагноза.
Рвота может быть вызвана и т. н. желудком в форме песочных часов. спастический характер этого изменения также связан с наличием язвы, возможно, холецистопатни. В таком случае рвотные массы не обильные.
Внезапную рвоту вызывает заворот желудка, но такая рвота быстро прекращается, позже отмечаются только очень сильные позывы на рвоту. Это все делает невозможным прием пищи, препятствуя даже введению зонда. Острое расширение желудка, возникающее после операций, или острый паралич желудка вызывают неукротимую рвоту, а в результате этого и эксикоз. Закупорка двенадцатиперстной кишки, артериомезентериальпая непроходимость вызывают подобную же неукротимую рвоту.
Рвотные массы из желудка, пораженного карциномой, обычно необильные. Они содержат регургитированную желчь со слизью, иногда и переваренную кровь, обычно анацидны. Карцнноматозиый больной страдает частыми приступами рвоты. Обычно проба на молочную кислоту положительна, но может быть и отрицательной. При язвенной болезни рвотные массы обычно содержат кислоту, водянисты, прозрачны. Частая и обильная рвота при язве указывает на возможность стеноза привратника, как и ночная рвота и боли. Все редкие болезни желудка также сопровождаются рвотой (сифилис, туберкулез, добро- и злокачественные опухоли и пр.).
Рвоту вызывает и послеоперационное состояние, прежде всего синдром приводящей петли, при котором через 1—3 часа после приема пищи наступает ощущение перенасыщения, переполненности желудка, иногда даже возникает ощутимая резистентность, начинается обильная рвота желчью, в результате жалобы на время ослабевают.
Из заболеваний кишок рвотой сопровождается прежде всего кишечная непроходимость. При ее развитии и вскоре после этого может возникнуть рвота, но часто отмечается лишь тошнота и выделение небольшого количества желчеобразной жидкости. Чем выше место закупорки кишечника, тем раньше возникает каловая рвота, это всегда поздний симптом кишечной неироходимости, дожидаться которого никак нельзя. Обычно для кишечной непроходимости характерна длительная, неукротимая рвота, для диагностики необходимо учитывать и прочие характерные симптомы, боли в животе и т. д.
Острым брюшным заболеванием, сопровождающимся тошнотой, рвотой, коликами, коллапсом, является окклюзия мезентериальных сосудов. Характерный симптом — кровавый стул, мелена, которая часто появляется только спустя много часов, а то и не отмечается вовсе.
У пожилых людей можно иногда наблюдать скрытое развитие заболевания, постепенное его проявление, хронические боли, бедность симптомов (рвота и признаки частичной паралитической непроходимости). В ходе операции или на секции обнаруживался обширный некроз кишки в результате тромбоза брыжеечных сосудов.
Рвота характерна и для всех видов перитонита. При воспалении брюшины рвота очень мучительна, неукротима, сопровождается схваткообразными болями и чаще всего икотой. Дифференциальная диагностика и распознавание перитонитов.
Энтерит и энтероколит, терминальный илеит и язвенный колит, специфические заболевания кишечника и опухоли кишок могут сопровождаться рвотой, но она-не является ведущим симптомом. Рвота может отмечаться также и при всех острых брюшных заболеваниях, так, при остром аппендиците, холецистите, желчнокаменной болезни, воспалении поджелудочной железы, остром и хроническом гепатите, даже при почечнокаменной болезни, пиелите и гинекологических заболеваниях, в том числе и при внематочной беременности. Диагностика и дифференциация этих заболеваний разбирается в связи с иными симптомами (боли в животе).
Обычно рвотой или тошнотой сопровождается и озноб, если речь идет нс о брюшном заболевают, а например, об инфекционной болезни, малярии, сепсисе или воспалении какого-либо органа. Шок и коллапс в большинстве случаев также вызывают тошноту или рвоту, независимо от своей природы. Для коллаптического состояния характерны бледность, потливость, цнанотнчпостъ больного, рвота.
Из всего этого можно заключить, что во время рвоты прежде всего следует заподозрить заболевание желудочно-кишечного тракта и стремиться путем исследований исключить его. Если же определить причину рвоты не удается, следует думать о рефлекторной рвоте. При этом следует учитывать такие возможности:
Рвота отогенпой (лабиринтовой) природы отмечается при синдроме Меньера, морской болезни, катании на качелях, полете в самолете, при заболеваниях васкулярной природы, сопровождающихся головокружением, при гипертенсивпой энцефалопатии. Острые приступы при апоплексии, напоминающие расстройство желудка и сопровождающиеся рвотой, головокружением, часто имеют энцефалопатичсскую природу (малая апоплексия). Такова природа рвоты у больных гипертонией, однако при ней всегда следует подумать о возможности уремии и повышения внутричерепного давления.
Рвота может отмечаться и при заболеваниях, протекающих с кашлем, когда она возникает вследствие повышенной чувствительности глотки к кашлевым раздражениям. Примером может служить коклюш, который чаще всего сопровождается рвотой. Рвотой часто кончается и сильный кашель у больных бронхитом, эмфиземой легких, бронхоэктазиями, туберкулезом легких. Рвоту может вызвать и заглатывание большого количества мокроты. Повышенная чувствительность гортани может также привести к рвоте во время чистки зубов, полоскания горла, в результате раздражения искусственной челюстью и пр. у нервных людей. Невротические больные легко могут вызвать рвоту, положив палец на язык, если чувствуют, что это может облегчить их брюшные жалобы.
Чрезмерная чувствительность обонятельного нерва может привести к рвоте под действием различных запахов, особенно у больных неврастенией. Рвоту могут вызвать и различные неприятные вкусовые раздражения (например, касторовое масло, противные на вкус продукты). Обычно рвота все-таки развивается на почве тошноты, связанной с основным заболеванием.
Психические воздействия, страх, испуг, отвращение, внезапная психическая травма, приступ ярости у чувствительных лиц также могут вызвать рвоту.
Если все перечисленные возможности исключены, то можно подумать о центральном генезе рвоты.
Рвота центрального генеза возникает прежде всего при повышении внутричерепного давления. Такая т. н. «церебральная рвота» возникает обычно безо всяких предшествующих явлений, внезапно и сопровождается интенсивным отторжением большого количества рвотных масс. После такого приступа рвоты у больного опять может не отмечаться никаких жалоб. Такая рвота чаще всего обусловлена опухолью мозга. При определении повышения внутричерепного давления решающую роль играет исследование глазного дна и определение застойного соска, но симптом этот не обязательный. Важную роль играет тщательное неврологическое и рентгеновское исследование. Повышение внутричерепного давления сопровождается рвотой при менингите и меиингоэнце-фалите, эта рвота длительная и неукротимая. При энцефалите можно предположить и возможность непосредственного раздражения рвотного центра. Рвота может отмечаться и при других острых заболеваниях нервной системы (полиомиелите, ботулизме) и обычно при острых инфекционных болезнях (скарлатина, воспаление легких и др.). Диагноз помогает поставить анализ спинномозговой жидкости и клиническая картина заболевания. Заболевания сосудов головного мозга, апоплексия, аневризмы, сужения, тромбозы, эмболии, субарахноидальные или субдуральные кровоизлияния при типичной клинической картине также сопровождаются рвотой,
К заболеваниям нервной системы следует отнести мигрень, при которой тоже иногда наблюдается рвота. При приступе мигрени одновременно с головной болыо появляется тошнота, по ходу же усилашя головной боли тошнота переходит в рвоту. Часто рвота сигнализирует об окончании приступа.
Тяжелой рвотой сопровождается длящийся днями желудочной криз при сухотке спинного мозга.
И, наконец, следует исключить такие отравления или заболевания обмена веществ, при которых в результате прямого раздражения рвотного центра тоже может возникать рвота.
Среди нарушений обмена веществ прежде всего следует назвать ацидозный диабет и связанные с ним прекоматозное и коматозное состояния. Рвота—симптом всех этих заболеваний и состояний, иногда ее принимают за симптом расстройства функции желудка, больной начинает голодать, перестает получать инсулин, тем самым приближая возникновение коматозного состояния. При наступлении комы рвота усиливается, способствуя ускорению обезвоживания коматозного больного, появлению эксикоза, возникновению недостаточности кровообращения и развитию внепочечной уремии. В результате острого расширения желудка и инфильтрации его слизистой рвотные массы содержат кровь в виде кофейного сгустка. Возникает состояние, которое можно распознать по дыханию Куссмауля, запаху ацетона изо рга, на основании анамнеза и результатов анализа мочи.
Рвота может быть и ранним симптомом уремической комы, эта рвота особенно мучительна и неукротима, если повышение количества остаточного азота происходит очень быстро. Несмотря на постоянную высокую величину остаточного азота, хронические уремические больные обычно не имеют особых жалоб. Однако в тех случаях, когда к уремии присоединяется острый нефрит, долгое время компенсируемый хронический нефрит или другие последствия почечной недостаточности, среди симптомов доминирует рвота. Распознавание уремической природы рвоты возможно на основании отеков нижних конечностей, анемии (характерный серовато-желтый цвет лица), изменений в моче.
Рвота, наблюдаемая в первой половине беременности, едва ли может рассматриваться как патологическое явление.
Иногда, однако, бывает, что при длительной рвоте у женщин забывают о возможности беременности и посылают пациентку на самые различные исследования, чтобы выявить причину рвоты. Бывали и такие случаи, когда женщину подвергали резекции желудка по поводу неукротимой рвоты, не распознав у пей беременности.
Здесь следует упомянуть и о порфирии — заболевании, о возможности которого нередко забывают. Эту болезнь, сопровождающуюся сильными болями в животе, рвотой, обычно диагностируют, если замечают, что собранная моча больного становится коричневой, или если заведомо думают о возможности такого заболевания и проводят специальные исследования, направленные на его выявление.
Рвотой сопровождается большинство таких заболеваний, при которых изменяются соотношения электролитов в плазме. Так, гипонатриемия, независимо от того, приводит ли она к ацидозу или нет, уже сама по себе на основании повышения содержания остаточного азота вызывает рвоту. Поэтому любое состояние, сопровождающееся потерями солей или жидкости, может вызвать рвоту. Различные факторы являются причиной рвоты при недостаточности коры надпочечников, особенно же при аддисоновом кризе. Рвоту может вызвать гипокалиемия, по какой бы причине она ни возникала. Гиперхлоремический ацидоз возникает, если при экстирпации мочевого пузыря производят уретеросигмоидеостомию и из слизистой толстой кишки всасываются чрезмерно большие количества хлора. Это состояние сопровождается слабостью, тошнотой, отсутствием аппетита, потерей веса. Гипернатрие мня отмечается после инфузии чрезмерных количеств соли, при поражениях головного мозга, гиперальдостеронизме, длительной жажде, а также в случае, если не давать пить больному несахарным диабетом. Кроме рвоты, отмечаются мышечные спазмы, психические расстройства, обычно повышается кровяное давление. Рвоту вызывает гиперкальциемия при гипсрпаратиреоидизме, гипервитаминозе D, и особенно при опухолях с метастазами в кости, леченных эстрогеном. Рвотой, постепенно развивающейся потерей сознания сопровождается острый гиперпаратиреоз, иногда встречающийся после операций на щитовидной железе. При идиопатической гиперкальциемии, гиперкальциурии к умственной отсталости присоединяются мышечная слабость, потеря аппетита, рвота.
Рвота характерна и для тиреотоксического криза, подозрение на который должно возникать в любом случае, когда отмечаются тахикардия, мышечная слабость, тремор, понос и пр. симптомы.
Причиной рвоты, возникающей при отравлениях, отчасти служит местное воздействие ядов на желудок, кишки (то есть рефлекторный механизм), отчасти же воздействие на рвотный центр. Рвота наблюдается при отравлениях самыми различными веществами, число которых очень велико: это кислоты, щелочи, фосфор, окись углерода, метиловый спирт, этиловый спирт, бензин, щавелевая кислота, никотин, анилин, нитробензол, четыреххлористый углерод, а также многие другие вещества. Из часто употребляемых лекарств иногда вызывают рвоту салициловые препараты, производные бутазолидина, хинин, глистогонные, сульфаниламиды, касторовое масло, цитостатическис препараты (эндок-сан, мельфалан, производные антифолиевой кислоты и др.), препараты гидан-тоина. На практике часто можно вызвать рвоту такими лекарствами, как ги-нерген, морфин, простигмин и — чаще всего — препаратами наперстянки. В случае рвоты всегда следует прежде всего выяснить, не принимал ли больной каких-либо лекарств, нс имел ли дело с ядами.
Из средств, действующих на рвотный центр, следует назвать апоморфин, с помощью которого легко искусственно вызвать рвоту. Рвоту вызывают и большие количества обычной поваренной соли, сульфат меди, а иногда и просто теплая вода.
Если нам не удается выявить ни одной из всех вышеперечисленных причин рвоты, следует подумать об ее истерическом генезе. Обычно это бывает, если здоровый на вид больной жалуется, что вот уже в течение многих недель или даже месяцев у него нс прекращается рвота. На основании выявления психической базы этого явления назначаются седативные препараты, психотерапия, тонизирующие нервную систему средства, и, если они оказывают положительное действие и органические причины рвоты исключены, можно смело ставить диагноз истерии или невроза. У здоровой же на вид женщины всегда следует поинтересоваться относительно того, не беременна ли она, возможна ли беременность. Рвота функционального характера может отмечаться при перепой анорексии, которую следует отличать от болезни Симмондса.
Ниже будут приведены редкие причины рвоты, с которыми мало приходится встречаться на практике.
Гипервитаминоз А. Может возникнуть после длительного приема больших количеств витамина А. Кроме рвоты, характерны такие симптомы, как отложение солей при декальцификации костей, кожные изменения, увеличение печени и селезенки.
Первичная автономная недостаточность, дисавтопомия. с наследственной чрезмерно сильной потливостью, в других случаях с эмоциональной лабильностью, колебаниями температуры тела, гипертонией, перемежающейся с ортостатической гипотонией, с отсутствием слезоотделения, гипорсфлексией, расстройствами глотания, мышечной слабостью, отклонениями ЭКГ, — не идентифицированное заболевание, при котором периодически отмечается и рвота (Bartels, J. Mazzia, V. D. В., 1970).
Периодическая рвота — частное явление названной болезни, а также может быть связана с менструацией или же просго независимо от каких-либо причин периодически появляться и длиться по нескольку дней. Иногда это функциональное расстройство, в других случаях — результат гормональной аутосенсибнлизацни. например в период овуляции. Одна из форм «периодической болезни» Реймапна.
Водное отравление. Его может вызвать потребление больших количеств воды вследствие сильного потоотделения, без восполнения потерь солей, а также введение слишком больших количеств декстрозы. Симптомы: тошнота, брадикардия, спазмы, кома. Характерна гипонатриемия. Встречается и как послеоперационное осложнение.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *