СУБФЕБРИЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА

Если речь идет о повышении температуры тела всего на несколько десятых долей градуса, то первый вопрос врача должен касаться того, нет ли у пациента какого-либо органического заболевания. Если такового не отмечается, то причины повышения температуры связаны с вегетативной системой. Если температура тела превышает 37,5 СС, то следует предполагать наличие органического заболевания. Подозрение на органическое заболевание возникает и тогда, когда больной тяжело переносит небольшое повышение температуры, плохо себя чувствует, при повышении температуры появляется озноб, а при понижении — потливость. Однако все это не является решающим при дифференциальной диагностике, поскольку больной может ошушать озноб, ему может быть жарко или у него может гореть лицо и при вегетативной лабильности.
В целях дифференциальной диагностики можно проследить за действием пирамидона (амидазофена) и использовать его особенности. Это старая проба, которую называют пропой Холло. Применяется и по сей день (рис. 241). Согласно оригинальной методике, в 5 часов утра больной получает 0,3 г пирамидона (амидазофена), затем с 7 утра до 6 вечера каждый час по 0,1 г, всего 1,5 г пирамидона. В течение дня каждые два-три часа измеряется температура. Ее сопоставляют с температурой в те дни, когда пациент пирамидона не получал. Если повышение температуры было вызвано органическим заболеванием, то под действием пирамидона температура тела нормализуется или существенно понижается. Повышение температуры вегетативного генеза на дачу пирамидона не реагирует. Вторая часть пробы Холло состоит из трехдневной дачи экстракта опия, который не действует на повышение температуры, вызванное органическим заболеванием, но нормализует повышенную температуру тела, если она вегетативного генеза.
Автор эту методику несколько видоизменил и проводит пробу так: в течение дня больной каждые два часа получает 0,2 г амидазофена, причем температура измеряется всякий раз перед дачей препарата. Затем вместо экстракта опия, который часто очень плохо переносится пациентами, также каждые два часа дается 0,03 г фенила тилбарбитуровой кислоты или иного седативного препарата. Решающей частью пробы, конечно, является воздействие пирамидонового препарата. Совсем не реагирующее на пирамидон повышение температуры тела следует с большой долей вероятности считать явлением вегетативного генеза, однако следует заметить, что лихорадка гипоталамического генеза нс реагирует на пирамидон и в том случае, если выявляется органическое заболевание.
Регистрация иных симптомов, указывающих на лабильность вегетативной нервной системы, так же важна, как и отсутствие симптомов, указывающих на органическое заболевание. Можно в связи с этим прибегнуть к определению СОЭ. При повышенной чувствительности вегетативной нервной системы СОЭ не только остается нормальной, но и часто понижается (по Westergreen — 1—3 мм в час). Если повышение температуры вызвано органическим заболеванием, то СОЭ в большинстве случаев повышена, иногда нормальна, но никогда не понижена. Можно использовать в целях дифференциальной диагностики и измерение ректальной температуры. При нормальных условиях разница температур, измеренных в подмышечной впадине и в прямой кишке, составляет 0,5 °С. При органическом заболевании эта разница сохраняется, более того, может даже повыситься. При вегетативной же болезни она меньше 0,5 СС. Если повышение температуры исчезает под влиянием дачи антибиотика, несомненно, что речь шла об инфекционном заболевании.
Между повышением температуры, вызванным вегетативной дистонией, и гипертиреозом резкой разницы нет. Дифференцировать их можно в основном, лишь поставив диагноз гипертиреоза. Кроме известных клинических симптомов (зоб, блестящие глаза, широко раскрытые глазные щели, глазные симптомы, тахикардия, горячая потная кожа, тремор, снижение веса тела, несмотря на хороший аппетит, выпадение волос, умеренная гипертония, сильная пульсация, акцентированный первый тон у верхушки сердца, возможно, мерцание предсердий, гипохолестерннемия, лимфоцитоз и пр.), в распоряжении врача и надежные лабораторные анализы.
Определение йода, связанного с белком. Величины выше 7 мкг/100 мл доказывают наличие гипертиреоза. Однако к результатам этого анализа следует подходить С осторожностью (речь об этом пойдет во II томе). Устранить все затруднения помогает проба Хамольски (иначе: проба с Т3), которая может быть проведена in vitro без нагрузки больного. На наличие гипертиреоза указывает величина выше 18%.
Проба Хамольски тоже нс дает абсолютно надежных результатов. Чрезмерно высокие величины могут быть получены и при нефрозе, и при других гипопротеинемиях, при болезни печени, при сердечной декомпенсации, при гемолитической анемии, ацидозе, при семейной форме дефицита белков, связывающих тироксин. Более надежные результаты даст проба с абсорбцией Ту-смолы (абсорбция выше 35% указывает на наличие гипертиреоза). Сейчас радио-иммунным методом определяют содержание тироксина в сыворотке, которое при гиперти-реозе равно 11—20 мкт/100 мл, и содержание свободного тироксина в сыворотке или его соотношение со всем количеством тироксина в ней. Этот индекс свободного тироксина (Т4) при гипертиреозе составляет 10—20.
Однако наиболее распространенным исследованием для определения функции щитовидной железы и по сей день остается определение поглощения щитовидной железой изотопов йода. На основании величин депонирования йода через 1, 2, 6, 24, 48 часов составляется кривая. При гипертиреозе она круто поднимается вверх, за 2—6 часов достигая максимума (у здоровых за 6—24 часа), который выше 50%, и за 24 часа существенно понижается (в норме понижения не отмечается).
Повышенная чувствительность вегетативной нервной системы влияет на характер этой кривой. При вегетативном неврозе можно видеть переходные формы между нормальной кривой и кривыми при гипертиреозе: щитовидная железа часто быстро депонирует изотопы йода, быстрее, чем при гипертиреозе, но нс теряег его после этого.
Применяя изотоп йода, можно провести и плазма-тест, которым определяется соотношение активности 48- и 2-часовой плазмы. В норме это соотношение меньше I, при гипертиреозе оно выше 1,7. При гипертиреозе повышается и индекс преобразования изотопа йода: если в норме он равен 13—42%, то при гипертиреозе выше 50%.
С помощью таких разнообразных исследований можно объективными методами определить гиперфункцию щитовидной железы. Но все-таки вегречаются такие случаи, при которых клиническая картина соответствует картине гипертиреоза, но упоминавшиеся данные этого диагноза не подтверждают. Хороший клиницист в таких случаях все-таки опирается на клиническую картину. Возможно, что речь идет о токсикозе трийодтиронином. О гипертиреозе, вызванном гипертрийодтиронемией без повышения количества тироксина, следует подумать, если лабораторные анализы дают противоречивые результаты, например депонирование изотопа йода не повышено, содержание тироксина в сыворотке не увеличилось, а клиническая картина все же указывает на наличие гипертиреоза. Существуют радиоиммунные методы и для определения трийодтиронина.
В настоящее время самой надежной пробой для выявления гипертиреоза считают пробу с супрессией Т3. Ее отрицательный результат — достоверное свидетельство наличия гипертиреоза. Если здоровому человеку каждый день в течение недели давать по 100 мкг трийодтиронина, то поглощение изотопа йода щитовидной железой станет ниже 20%; если же такого понижения не наступит, значит, у больного гипертиреоз.
Особым синдромом является апатетический тиреотоксикоз (Fairclough, Р. D. и Besser, G.M., 1974). Это такой гипертиреоз, при котором нет гипердинамических симптомов, значит, клинически он в определенной мере латентен. Возможно, что речь идет о Т3-токсикозе.
Как видно, методы диагностики заболеваний щитовидной железы интенсивно развиваются (Miihlen, V. Z. А. и соавт., 1974), хотя между тем ширится и круг форм гипертиреоза, вернее, происходит более точная дифференцировка этих форм.
Значение исследований основного обмена веществ в целях определения функции щитовидной железы в последние годы значительно понизилось, но определение холестерина в сыворотке по-прежнему остается важным анализом, поскольку при гипертиреозе содержание холестерина в сыворотке значительно понижено.
Изучая причины появления субфебрильной температуры, врачи чаше всего оказываются вынужденными дифференцировать вегетативную лабильность, гипертиреоз и кардит. Если могут быть обнаружены физические симптомы порока сердца, то обязательно следует подозревать подострый бактериальный эндокардит или рекуррентный ревматический кардит, хотя при пороке сердца могут отмечаться и иные заболевания, в том числе и гипертиреоз. При отсутствии физических изменений сердца также можно подозревать наличие кардита, если налицо характерные изменения ЭКГ, усиливающаяся при движении и не поддающаяся воздействию тахикардия, а также иные характерные симптомы. Дифференциальная диагностика этого заболевания подробно излагается во II томе. В противовес неврозу, здесь очень важно установить, отмечается ли тахикардия во время сна. Как при гипертиреозе, так и при кардите тахикардия отмечается и во время сна, при неврозе же она во время сна пре-кра щается.
Субфебрильной температурой может сопровождаться любая форма ревматической лихорадки. Именно поэтому важно исследование титра антистрепто-лизина, несмотря на то, что — как уже упоминалось — повышенный титранти-стрептолизина не всегда подтверждает наличие ревматической лихорадки.
I Что касается органических причин повышения температуры, то прежде всего следует исключить туберкулез. Рентгенограмма в большинстве случаев помогает определить начинающийся туберкулез легких, распознать же туберкулез иной локализации, особенно, если он не сопровождается местными симптомами, очень трудно. Туберкулез почек иногда распознается только на основании многих тщательных анализов мочи (лейкоциты, выявление бактерий, их высеивание, прививки на животных), в других случаях — с помощью цистоскопии. Суставной туберкулез также дает очень скудные местные симптомы, поэтому при недостаточно тщательном обследовании больного его можно и не заметить.
73-летний больной в течение почти 19 месяцев имел субфебрильную температуру до 37.8 С. Физикальмыс и лабораторные исследования и анализы, а также обследования, проведенные в течение длительного пребывания больного в стационаре, не показали никаких отклонений которые бы помогли поставить диагноз, но СОЭ во всех случаях обследования была повышена. Иногда в течение нескольких дней повышения температуры не было, но затем оно появлялось снова. Больной был вял, лишен аппетита. Медленно развивалась анемия, понизился вес тела. Лечение пенициллином, ауреомицином, террамииином оказалось безрезультатным. На правой руке больного, между костями основания большого и указательного пальцев на тыльной стороне кисти за несколько месяцев до начала лечения появилась кожная рана, которая нагноилась, но затем постепенно зажила. При поступлении больного на месте раны был виден лишь безболезненный рубец. Однако на тыльной поверхности правой стопы была обнаружена опухоль величиной с небольшой грецкий орех. Она была плотной, как хряш, но нс болела. На рентгенограмме была видна лишь тень мягких тканей, на кости отмечался периостит. Поскольку объяснить причину повышения температуры не представлялось возможным, была произведена диагностическая эксиизия этой опухоли. Выявлен творожистый туберкулез. Хирург резецировал больной участок, и после специфического лечения больной вскоре выздоровел, температура тела нормализовалась. Вероятно, и рубец на руке был следствием туберкулезного процесса.
При неопределенных жалобах на боли в животе, усталость, бледность, субфебрильную температуру, при положительной реакции пробы Манту и повышенной СОЭ, особенно у детей, следует подумать о возможности мезентериального туберкулеза.
В нескольких наблюдавшихся автором случаях причиной длительной субфебрилыюй температуры оказался холодный абсцесс: из-за повышенной чувствительности позвонков была выполнена рентгенограмма позвоночника ниже особенно чувствительного места. По обеим сторонам от позвоночного столба была обнаружена тень, соответствующая холодному абсцессу.
Гнойные очаги в организме могут вызвать субфебрильную температуру и без того, чтобы имелись жалобы локального характера. Прежде всего в таких случаях следует иметь в виду тонзиллит. Однако никакое исследование не даст возможности выявить, что именно гнойная, сросшаяся или сморщенная миндалина является причиной субфебрильности. Это достоверно устанавливается только в том случае, если после тонзиллэктомии субфебрильная температура исчезает. Субфебрильная температура вызывается тонзиллитом относительно редко, поэтому она и не может служить частой причиной для проведения тонзиллэктомии. Могут играть роль и гранулематозные зубы, их в любом случае следует удалить, но и в таких случаях их роль как очагов доказывается только, если после удаления этих зубов температура тела нормализуется. Пораженные миндалины и зубы могут в ряде случаев быть местом локализации очагов инфекции и без того, чтобы вызывать сдвиг картины крови влево или повышение СОЭ. В качестве локальных (очаговых) инфекций могут выступать и иные болезни, которые иногда выявляются только при предельно тщательном обследовании. Таковы отит, синусит, холапгит или холецистит. Они могут почти не причинять жалоб и выявляться только на основе обнаружения лейкоцитов в дуоденальном соке. Простатит можнооб наружить в ходе ректального обследования, а аднексит и другие гинекологические болезни — путем гинекологического обследования. Субфебрильная температура может отмечаться и при пиелитах.
Она может возникнуть и в результате обширного кровотечения; мелена обычно сопровождается повышением температуры. Гемолитические процессы — при внезапном возникновении — всегда связаны с субфебрильностью или лихорадкой. Умеренный гемолиз является причиной субфебрильной температуры, отмечаемой при злокачественном малокровии. Субфебрильной температурой часто сопровождаются лейкозы и родственные им заболевания.
Что касается злокачественных опухолей, то субфебрильную температуру часто вызывают рак бронхов, опухоли толстой кишки, гипернефрома и все опухоли, дающие метастазы в кости. При болезни Ходжкина, при лихорадочных инфекциях (болезнь Банга) также часто отмечаются периоды субфебриль-ности.
Вес заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, как упомянутые, так и не упоминавшиеся здесь, которые могут вызывать и субфебрильную температуру, будут перечислены ниже в связи с проведением дифференциальной диагностики.
Упомянуть следует и о такой возможности, когда больной, симулируя, вызывает повышение температуры. Для распознавания этого следует сопоставить температуру тела с пульсом больного, помогает и знание личности больного. Доказательством может служить и нормальная ректальная температура, а также различия температуры, измеренной в двух подмышечных впадинах в присутствии медицинской сестры.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *