Прочие боли в грудной клетке

Как показывают эксперименты it опыт, полученный в ходе операций, легкое и покрывающая его плевра лишены чувствительности, однако пристеночная плевра богата нервными окончаниями. Следовательно, все те процессы, которые каким-то образом затрагивают пристеночную плевру, сопровождаются болями в грудной клетке, грудной полости. Эти боли наиболее острые при движениях плевральных листков, значит, могут появляться только в связи с дыхательными движениями. При усилении дыхательных движений (при вдохе, зевании, кашле, чихании) боли особенно силыты.
При плеврите покрытые отложениями фибрина и ставшие шершавыми пластинки плевры трутся друг о друга при дыхательных движениях. Возможно, что боль появляется в результате напряжения воспаленной пристеночной плевры, которое, в свою очередь, возникает при вдохе в результате расширения межреберных промежутков.
Обычно это острая колющая боль в боку, которая наименее мучительна при относительной неподвижности болезненного участка. Поэтому больной старается ложиться на больную сторону, тем самым ограничивая распространение боли при дыхании, избегает всяческих движений, часто зажимает больное место руками, дышать старается поверхностно, делая частые неглубокие вдохи и выдохи. При плеврите может стать болезненной и соответствующая межреберная область.
В самом начале плеврита, когда в плевральной полости еще нет скопления жидкости, рентгеновское исследование иногда помогает выявить заполненность плеврального синуса. Но бывает и так, что невозможно заметить даже и это, хотя боли настолько сильны, что больной может дышать лишь поверхностно, дыхание учащено. Движения больной половины грудной клетки по сравнению с другой стороной ее очень малы, но и при этом боли настолько интенсивны, что пациент нуждается в сильных болеутоляющих средствах. Боли чаще всего ощущаются по нижней границе легкого, в боку, по задней, а иногда и передней подмышечной линии, в области сердца, а то и справа, по верхней границе печени. Часто они отмечаются на четко отграниченном участке, больной может одним пальцем прямо указать на место боли. При прослушивании на этом участке отмечаются выраженные шумы трения. Если к такому «сухому плевриту» присоединяется выпот, то боли ослабевают, причем по мере рсста количества плеврального экссудата боли становятся все менее интенсивными. Туберкулезный плеврит с характерными скрипящими шумами, прослушиваемыми на большом участке, может вообще не сопровождаться болями, в то время как есть случаи экссудативного плеврита, сопровождающегося сильными колющими острыми болями, усиливающимися в ходе дыхательных движений.
По мере того, как растущее количество плеврального экссудата разделяет листки плевры, острые колющие боли сменяются чувством тупого давления в грудной клетке. Подобное тупое давление, а в некоторых случаях острые приступообразно усиливающиеся, но чаще всего постоянные боли, более интенсивные при движениях и зависящие от перемены погоды, вызывают возникающие в результате плеврита спайки, сращения. Такие плевральные адгезии могут причинять боли в боку и спине, отдающие в шею и плечо. Главным образом этими плевральными спайками, сращениями объясняются несильные, тянущие боли в груди и спине, появляющиеся как первый симптом туберкулеза.
Если плеврит распространяется на диафрагмальную часть плевры, то также появляются боли, связанные с дыхательными движениями и распространяющиеся отчасти на передне-боковую часть грудной клетки или эпигастрий, а отчасти отдающие в плечо (соответственно области четвертого шейного нерва). Иногда эти боли могут быть очень мучительными. Распознать диафрагмальный плеврит помотают типичные боли и рентгеновское исследование: отставание диафрагмы при дыхательных движениях, спайки и сращения сразу обращают на себя внимание. Плевральные шумы в таких случаях обычно не прослушиваются; на практике не имеют значения точки, которые считаются особенно чувствительными при надавливании (например, точка пересечения парастернальной линии и линии продолжения 10 ребра). Если на основании типичных болей появилось подозрение на диафрагмальный плеврит, показано рентгеновское исследование. Важным симптомом являются наблюдающиеся при глубоком вдохе защитные сокращения брюшных мышц.
Подобными болями сопровождаются и иные заболевания диафрагмы. С какой бы стороны ни поступали раздражения диафрагмы (со стороны живота — при аппендиците, холецистите, перитоните, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени и т. п. или со стороны грудной клетки — при пневмонии, плеврите, абсцессе легких, опухоли легких, опухоли плевры, бронхоэктазиях и пр.), возникают боли, связанные с дыхательными движениями; эти боли пациенты обычно ощущают по линии диафрагмы, но они могут распространяться на плечо и спину.
Наиболее часта туберкулезная этиология плевритов. Все более сомнительым является существование плеврита, сопровождающего ревматическую лихорадку. Редок и ревматоидный плеврит. Встречается эозинофильный плеврит, изредка он может быть туберкулезной этиологии, иногда опухолевой или лимфогранулематозной, но чаще всего происхождение его неизвестно. Прогноз при этом заболевании хороший. В нескольких описанных случаях плеврит сопут-стовал аскаридозу. Плеврит, сопровождающий инфаркт легкого, может быть геморрагическим, как опухолевый и иногда туберкулезный плеврит. Холестериновый плеврит — длительный процесс с немногими субъективными симптомами, этиология его неизвестна. Он причиняет боли в грудной клетке, температура высокая, в экссудате обнаруживается холестерин. Что касается иных возможных заболеваний, то при дифференциальной диагностике следует иметь в виду и коллагеноз, особенно если плеврит сочетается с перикардитом или проявляется в форме полисерозита. Плеврит может сопровождать и некоторые брюшные процессы (конкомиттирующий плеврит при холецистите, перитоните, поддиафрагмальном абсцессе, холангите и пр.). Боли при плеврите могут быть проявлениями опухолей легкого, бронхов или плевры. В таких случаях выпот геморрагический. Эмпиема плевры сопровождается лихорадкой и может быть определена по характеру скапливающейся жидкости. Без болей плеврит бывает при синдроме Мейгса (Greif, J. М. и Wolflf, W. Т., 1979; Kerekes, Е. и соавт., 1966; см. подробнее во втором томе).
Боли, связанные с дыхательными движениями и напоминающие таковые при диафрагмальном плеврите, может причинить и трихиноз, если в диафрагму попадают трихины. При лихорадке, эозииофилни и характерной клинической картине возникает подозрение и па это очень редкое в Венгрии заболевание.
Длительный упорный кашель также вызывает боли, связанные с напряжением диафрагмы. Больной ощущает эту боль на уровне диафрагмы, как спереди, так и сзади. Такую же боль может вызвать и длительная икота, независимо от ее природы (энцефалитическая или в результате перитонеальных частых раздражений диафрагмы).
Очевидно, гипоксия диафрагмы является причиной колющих болей в боку («что-то стрельнуло в бок» — как говорят больные), эти ощущения могут испытывать и здоровые люди при определенных физических перегрузках, чаще всего при быстрой ходьбе, беге. Особенно сильно покалывание в боку, если перегрузка отмечается сразу после принятия пищи. О причинах, вызывающих такие боли, ничего не известно.
Поскольку боли плеврального характера возникают раньше, чем появляются характерные плевральные шумы и скопление жидкости, в начальной стадии затруднена и их дифференциальная диагностика, особенно отличение от невралгии, спинной сухотки, опоясывающих болей, миалгии, заболеваний ребер или реберных хрящей. Выраженная связь болей с дыхательными движениями, колющий характер болей, отставание больной стороны при дыхании, начальные рентгеновские симптомы, субфебрильность или лихорадка делают заболевание вероятным, а появление шумов уточняет диагноз. Плевродиния сопровождается симптомами, характерными для сухого плеврита. Часто этот термин используют для обозначения межреберной миалгии, имея в виду боли плевральной этиологии, которые не являются следствием плеврита. Эпидемическая плевродиния, или борнхольмская болезнь (впервые наблюдалась на датском острове Борнхольм) — заболевание вирусное, очевидно, его возбудитель — вирус Кок-саки—В.
Это заболевание начинается с головной боли и сопровождается общими симптомами. Начинается оно внезапно, проходит обычно с высокой температурой, но иногда без повышения температуры, длится обычно несколько дней, максимально — одну неделю. Важнейшим симптсмсм является сильная боль, связанная с дыхательными движениями и распрсстраняюшася на боковую часть грудной клетки (эпидемическая миалгия), но в основном локализующаяся в области прикрепления диафрагмальной мышцы. В части случаев может быть выявлен и истинный плеврит, возникают плевральные шумы, изредка появляется экссудат. В таких случаях диагноз можно поставить только на основании быстрого течения болезни, но и то при условии одновременного наличия нескольких заболеваний. Часто это заболевание носит семейный характер. Некоторые эпидемии этого заболевания сопровождаются развитием орхита, перикардита, нефрита, серозного менингита и быстро исчезающей экзантемой. Течение болезни — как большинства вир)сных заболеваний — двухэтапнее. СОЭ не повышена, картина крови нормальная. В настоящее время с помощью анализа кала или реакщш связывания комплемента может быть выделен возбудитель этой болезни.
Имеются все основания считать грудную форму проявления вирусного заболевания, вызванного вирусом Коксаки—В, патологией, к которой следует относиться с пристальным вниманием. Острые колющие боли появляются чаще всего в области нижних ребер, но иногда охватывают есю грудную клетку в целом, у детей в результате поверхнсстного дыхания вследствие болезненности его могут возникнуть диспноэ и цианоз, появляется подозрение на тяжелое заболевание. С точки зрения дифференциальной диагностики прежде всего представляют интерес такие болезни, как воспаление легких и плеврит. Чаще всего решающим является отсутствие каких бы то ни было патологических изменений, выявляемых физикальным и рентгенологическим обследованием. Могут отмечаться и указывающие на лумбаго боли в спине, но наличие высокой температуры показывает, что речь идет не о лумбаго. То же относится и к межреберной невралгии. От всех названных заболеваний борнхольмскую болезнь отличает и внезапное ее начало.
Известны и многие такие формы этого заболевания, которые проходят п виде гриппа, ангины или иных острых заболеваний. При всех таких болезнях отмечается болезненность грудной, а возможно, брюшной мускулатуры и мышц конечностей. Истинная борнхольмская болезнь проявляется обычно весной и осенью. Точный диагноз можно поставить только па основании бактериологического (серологического) анализа.
Патологические процессы, протекающие в органах дыхания, обычно вызывают жалобы на боли в грудной клетке только в том случае, если сопровождаются раздражением плевры. Плевральные сращения и спайки в результате давнего плеврита, излеченного туберкулеза, бронхита, эмфиземы, легочного абсцесса или раздражение плевры в ходе острой стадии всех названных заболеваний, опухолевые или эхинококковые болезни легких, а изредка и сифилис легких, более того, даже бронхиальная астма могут сопровождаться болями в грудной клетке. При всех этих болезнях симптомы плеврита или остаточные признаки его иногда могут быть выявлены, но чаще всего ни путем физического обследования пациента, ни в ходе рентгенологического исследования обнаружить плеврит не удается. Часто остаточные симптомы плеврита обнаруживаются без того, чтобы больной вообще предъявлял какие бы то ни было жалобы. В других же случаях пациенты жалуются на постоянные тянущие тупые
боли, связанные с дыхательными движениями, когда симптомы или следы плеврита едва заметны. Распространенные сращения, плевральная омозоле-лость вызывают боли неопределенной локализации и характера, они могут быть тупыми и мучительно острыми, иногда очень сильными, напоминающими невралгические боли, боли при ревматизме мышц, а подчас их просто объясняют истерией. Высокое стояние диафрагмы на соответствующей стороне, перетяжка средостения, суженные межреберные промежутки на больной стороне, симметрия лопаток, развитие сколиоза, более втянутый грудной сосок на больной стороне, физические симптомы плеврита, тень плевральной мозоли и безрезультатность пункции указывают на то, что боли вызваны плевральными сращениями.
Часто очень сильные боли в груди, а иногда и в животе при пневмонии также являются следствием раздражения плевры. Диагноз в таких случаях ставится на основании выявления характерных симптомов воспаления легких. Следует всегда помнить, что у лихорадящего больного колющие сильные боли в боку, связанные с дыхательными движениями, могут быть симптомом пневмонии.
Если сразу не удается распознать причину болей в груди, обычно отмечающихся на значительном участке, — особенно в тех случаях, если боли эти стойкие и не сопровождаются температурой, — то следует подумать и о возможности злокачественной опухоли, исходящей из бронхов.
Одного из больных в течение трех месяцев лечили обьпсными при ревматических заболеваниях средствами (диатермия, коротковолновая ипдуктотсрапия, грязи), а когда боли распространились на плечевой сустав и плечо, появились расстройства движений, был поставлен диагноз артроза позвонков. Больного стали лечить от этой болезни, считая причиной болей корешковые симптомы. Только гемоптоэ обратило внимание на возможность совсем иного заболевания. На рентгенограмме была обнаружена медиастинальная опухоль, исходящая из бронхов, на вскрытии она была определена как карцинома.
Карцинома бронхов иногда вызывает тупые давящие боли, локализация которых зависит от расположения опухоли (в передней, боковой или верхней части грудной клетки, часто за грудиной). Опухоли, расположенные в верхней доле, вызывают боли, распространяющиеся на плечо и верхнюю конечность. Причем иногда, как и в вышеупомянутом случае, боли являются первым симптомом опухоли, они появляются раньше, чем кашель, гемоптоэ, повышение температуры или лихорадка, похудание,‘затрудненное дыхание, геморрагический экссудат, физикальные и рентгеновские симптомы. Боли эти невралгического характера и неопределенной локализации, а потому при диагностике легочных опухолей лишь обращают внимание на возможность опухолевого заболевания, особенно у пожилых мужчин. Мучительные боли причиняют опухоли плевры, а также плевральные метастазы различных опухолей. Эти метастазы часто проходят с образованием геморрагического экссудата.
Уже упоминалось об острой внезапной боли при инфаркте легкого, которая появляется на фойе сильных разлитых болей. Она тоже основана на воспалительном раздражении плевры и сопровождается кашлем, лихорадкой, кровохарканием, ее не всегда удается дифференцировать от болей при плевропневмонии.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Яндекс.Метрика