ПОСТОЯННАЯ ОДЫШКА

Наиболее частые причины продолжительной одышки — заболевания легких (нарушения дыхательной функции) и заболевания сердца (нарушения кровообращения, изменение состава крови и нарушение деятельности дыхательного центра).
Легочная одышка
Заболевания органов дыхания в зависимости от того, с какой недостаточностью дыхательной функции они протекают — рестриктивной или обструктивной, — делят на две группы. В первом случае дыхательная поверхность легких сокращается в результате процессов, протекающих в самом легком (фиброз, ателектаз, инфильтрат, опухоль и др.), под действием внешнего давления (скопление жидкости, пневмоторакс и т. д.), вследствие ослабления или паралича дыхательных мышц (полиомиелит, миастения, паралич диафрагмального нерва, порфирия) или неподвижности грудной клетки (кифосколиоз, торакопластика, болезнь Бехтерева). Обструктивная недостаточность вызывается непроходимостью дыхательных путей (бронхиальная астма, стеноз бронхов, хронический бронхит, эмфизема легких) или слабостью выдоха (эмфизема легких, паралич мышц, как и при рестриктивной недостаточности). При рестриктивной недостаточности с помощью физикальных и рентгенологических исследований легко распознается основное заболевание, при этом почти или совсем не слышно хрипов, характерных для бронхита. При обстуктивной недостаточности прослушивается множество свистящих, гудящих хрипов. При рестриктивной недостаточности всегда снижается жизненная емкость (объем) легких; при обструктивной недостаточности она нормальна (у мужчин: 3000—5000 мл, у женщин 2000—4000 мл). Однако снижение жизненпой емкости легких не является доказательством рестриктивной недостаточности дыхания, так как при одышке вследствие нарушения кровообращения жизненная емкость легких может понижаться, например из-за застойных явлений в легком. Другие функциональные пробы дыхания при рестриктивной недостаточности нормальны, а при обструктивной носят патологический характер.
Очень прост метод пневмометрни. Больного просят задуть свечу или спичку. При обструктивной недостаточности дыхания необходимый для этого форсированный выдох невозможен (пламя не гасится); при рестриктивной недостаточности объем форсированного выдоха нс изменяется (пламя гаснет; рис. 124). Аналогичное заключение относится и к коэффициенту Тиффно, который определяет объем форсированного выдоха в первую секунду в процентах жизненной емкости легких. При рестриктивной недостаточности дыхания жизненная емкость легких снижается, коэффициент Тиффно нормален, а при обструктивной недостаточности (например, при бронхиальной астме) жизненная емкость нормальна, а коэффициент Тиффно снижен.
Хронические обструктивные заболевания легких принято объединять под общим названием хронических неспецифических заболеваний органов дыхания. К этой группе относятся хронический бронхит и эмфизема легких. Стойкий хронический бронхит сопровождается кашлем, выделением мокроты, не дает рентгенологических отклонений в легких, обычно является вторичным и может сопровождать почти любое заболевание легких. Основным физикальным признаком бронхита является наличие в легких большого количества разнообразных хрипов: свистящих, гудящих, иногда единичных влажных.
Можно различать несколько форм хронического бронхита: аллергический хронический бронхит, при котором мокрота содержит эозинофильные клетки, эта форма осложняется бронхиальной астмой; хронический бронхит, вызванный микроорганизмами, при котором мокрота содержит гной; брошеит, развивающийся под действием раздражающих веществ (табачного дыма, пыли, загрязненного воздуха, например, биссиноз). Возбудителями бактериального бронхита могут быть палочка Пфейффера, пневмококк, стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка. Среди вторичных форм бронхита наиболее часто встречается застойный бронхит, для которого, кроме изменений со стороны сердца, характерно наличие влажных хрипов, прослушиваемых над нижними долями легких, над диафрагмой. Хронический бронхит вызывает одышку, только если он сочетается с эмфиземой легких.
Сущность эмфиземы легких состоит в увеличении количества остаточного воздуха в легких. Эмфизему легко распознать по постоянному инспираторному положению и неподвижности грудной клетки, по глубокому стоянию диафрагмы, патологически растянутым границам легких. При эмфиземе альвеолы легких наполнены воздухом, расширены, грудная клетка почти постоянно находится в состоянии вдоха, поэтому дальнейший вдох возможен только при участии вспомогательных дыхательных мышц и в небольшом размере. Выдох же более продолжителен и напоминает таковой при бронхиальной астме. Над легкими выслушиваются свистящие, гудящие хрипы, дыхание ослаблено, приглушено. Больной, страдающий эмфиземой легких, много кашляет, а кашель усиливает одышку. При любом напряжении, движении появляется цианоз, больной постоянно напрягает грудную клетку, а в тяжелых случаях эмфиземы с целью облегчения дыхания опирается руками, наклоняет голову вперед и упирается подбородком в грудь.
В настоящее время принято различать первичную, не обструктивную, и вторичную, обструктивную, эмфизему. В первом случае коэффициент Тиффно нормален. Этот вид эмфиземы характерен для старческого возраста или наблюдается после торакопластики, при деформациях грудной клетки (компенсирующая эмфизема). Для этого состояния характерно снижение подвижности грудной клетки без существенных признаков бронхита, с умеренной одышкой или без нее. Обструктивная эмфизема сопровождается симптомами хронического бронхита, характерно инспираторное положение грудной клетки и легких, необратимая непроходимость дыхательных путей, увеличение размера альвеол, прорыв их стенок. Эта форма эмфиземы сначала сопровождается одышкой только во время работы, а затем и в покое. Коэффициент Тиффно значительно снижен.
При рентгенологическом обследовании больного бросаются в глаза очень светлые легочные поля (отдельных долей, одного или обоих легких). Рентгенолог, не знакомый с синдромом «светлых легких», тотчас же диагностирует эмфизему легких. Но речь может идти и о буллезных легких, когда не видно почти никаких признаков легочной ткани. Такое прозрачное легкое неспособно к нормальной дыхательной деятельности, что влечет за собой одышку. В этом случае наблюдается рестриктивная недостаточность дыхания.
Причиной рестриктивной недостаточности дыхания является снижение амплитуды дыхательных движений, а также отсутствие их при заболеваниях нервной системы, сопровождающихся параличом диафрагмы или других дыхательных мышц. При полиомиелите, восходящем параличе Ландри, при некоторых формах полиневрита можно выявить тяжелую одышку, напряженное затяжное дыхание. Значительная одышка наблюдается при семейном периодическом параличе, во время приступа которого можно обнаружить гипокалиемию, при этом состоянии также развивается паралич дыхательных мышц. При миастении дыхательные мышцы ослабевают в результате перенапряжения. Хронический полиартрит, спондилоартроз, неподвижность реберно-позвоночных суставов и иные деформации грудной клетки также вызывают одышку.
Одышка возникает при метеоризме, при толстом жировом слое на стенке живота, при опухоли органов брюшной полости, асците, большой беременности. Сморщивание кожи грудной клетки, напряжение и неподвижность ее при склеродермии также препятствуют движению грудной клетки и приводят к одышке.
Процессы в средостении, поражая диафрагмальный нерв, приводят к параличу диафрагмы и тем самым — к одышке. Паралич диафрагмы может быть причиной одышки и после френикоэкзереза или френикотомии. Сходный механизм одышки развивается при поднятой диафрагме и уменьшении амплитуды ее движения в результате вздутия живота, опухоли органов брюшной полости, нарушения деятельности кишечника, асцита, острого расширения желудка.
У полных людей одышка связана с высоким стоянием диафрагмы вследствие больших отложений жира на животе, метеоризма атоничного кишечника, отложения жира на грудной клетке, у тучных женщин движение грудной клетки затрудняется большими молочными железами, часто одышка при ожирении бывает вызвана нарушениями кровообращения. Сердечно-легочная недостаточность полных людей носит название синдрома Пиквика, для которого характерна полиглобулия, гипертония, цианоз и постоянная сонливость (гипоксия мозга) (см. стр., 120, 235).
К развитию рестриктивной недостаточности дыхания приводят многие заболевания, которые хорошо распознаются на основании характерных физикаль-ных, лабораторных и рентгеновских данных.
Одышка является начальным симптомом пневмокониозов — хронических заболеваний легких (рис. 126, 127). Сведения о профессиональной деятельности больного могут обратить внимание врача на возможность пневмокониоза. Физикальное обследование редко дает необходимые сведения: наличие антракоза или сидероза устанавливается исключительно с помощью рентгенологического обследования больного. Карциноз или саркоматоз легкого могут вызывать одышку и цианоз.
Медленно развивающаяся инфильтрация, фиброз или склероз ткани легкого обычно не вызывают одышки в состоянии покоя. В этих случаях (туберкулез, бронхоэктазия, хроническая пневмония и т. д.) одышка появляется лишь при физическом напряжении. Однако в отдельных случаях, при очень небольшой дыхательной поверхности легкого одышка может наблюдаться и в состоянии покоя. Следует отметить, что одышка при физическом напряжении является не только ранним признаком нарушения кровообращения, но может быть и следствием сокращения дыхательной поверхности легких. Очень тяжелая одышка, ортопноэ и цианоз наблюдаются при быстро прогрессирующем интерстициальном фиброзе легкого (синдром Хаммена—Рича, см. стр. 234). Заболевания сосудов малого круга кровообращения: пневмосклероз, альвеолярный протеи-ноз легких (Жарахович, И. А., 1979) также сопровождаются одышкой.
Одышка, связанная с нарушением кровообращения
Одышка, связанная с нарушением кровообращения, встречается наиболее часто, поэтому одышку вообще намного чаще связывают с заболеваниями сердца, чем это было бы обосновано. Главной причиной одышки у сердечных больных является застой в малом кругу кровообращения в результате слабости левого желудочка. Вследствие застоя расширение, а также спад ткани легкого при дыхании происходит в меньшей мере, развивается уже упомянутое состояние ригидности легкого. Если к слабости левого желудочка присоединяется слабость правого желудочка, то одышка уменьшается. Для застойного легкого характерно сокращение жизненной емкости.
Расширение капилляров легкого возбуждает дыхательный центр. Второстепенным фактором, играющим роль только при тяжелом нарушении кровообращения, является ухудшение кровоснабжеття дыхательного центра, снижение оксигенации, увеличение содержания COj в крови, изменение концентрации ионов водорода в крови в кислую сторону, а также повышенный рефлекс Геринга—Брейера. Пороки сердца, особенно пневмосклсроз, вызаниый хроническим застоем в легком при стенозе левого венозного отверстия, также вызывают одышку.
В начале развития недостаточности кровообращения одышка наблюдается только во время физического напряжения. Во время выполнения физической работы, при повышении деятельности мышц в правый желудочек сердца вливается большее количество венозной крови, которое поступает дальше, а истощенный левый желудочек о таким количеством крови не справляется, застой в малом кругу кровообращения усугубляется. Однако основной причиной одышки является повышенная потребность организма в кислороде при физической работе, а нарушенное кровообращение не может удовлетворить этой потребности. Поэтому одышка появляется при всех указанных заболеваниях легких.
Для одышки, вызываемой нарушением кровообращения, характерно, что при вертикальном положении тела больного (когда он стоит или сидит) одышка наблюдается в меньшей степени, чем когда больной лежит (ортопноэ). Раньше это объясняли тем, что при вертикальном положении тела в правый желудочек вливается меньше крови, чем при горизонтальном; при вертикальном положешш больше проявляется влияние гидростатического давления. Однако это явление в значительной степени может быть связано с большей возможностью использовать вспомогательные мышцы при вертикальном положешш тела. Ортопноэ прежде всего является признаком слабости левого желудочка и уменьшается при появлении слабости правого желудочка.
Вначале об одышке сообщает больной, позднее в этом сообщении уже нет необходимости, так как пациент задыхается во время разговора, одышка распознается по объективным признакам (работа вспомогательных дыхательных мышц, движение крыльев носа, увеличение частоты дыхательных движений).
Одышка, вызванная нарушением кровообращения, — смешанная форма затруднения дыхания, но скорее носит инспираторный характер, она напоминает учащенное дыхание здоровых людей после физической нагрузки и отличается от нейрогенной одышки с глубокими вздохами, от поверхностного дыхания при истерии, от свистящего дыхания при препятствиях в дыхательных путях, от одышки при заболеваниях органов дыхания, которая сопровождается продолжительным шумным выдохом и является в основном экспираторной одышкой. Больной, страдающий заболеванием сердца, предпочитает сидеть, а не лежать. Ночь он проводит в полуендячем положении, подкладывая под голову и верхнюю половину тела высокие подушки, хотя одышка наблюдается у таких больных и в сидячем положении, правда, в значительно меньшей степени. Если больной лежит на животе, одышка уменьшается; у некоторых больных одышка отмечается, только когда они лежат на боку, причем, если они переворачиваются, то дыхание становится нормальным (трепотоэ). Это связано с тем, что степень застоя в легких у таких больных зависит от того, на каком боку они лежат.
Слабость левого желудочка является результатом сердечной недостаточности, наиболее часто вследствие декомпенсации кровообращения, реже она развивается при первичной слабости сердечной мышцы (инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз) или при нарушении обмена веществ (аномалия Хегглина). К развитию этих форм недостаточности сердечной деятельности приводят многие заболевания. При выявлении одышки, вызванной нарушением кровообращения, используют физикальные, лабораторные и рентгеновские методы исследования: необходимо установить заболевание, послужившее причиной нарушения кровообращения. Одышку не следует связывать с нарушением кроовобращения, если сердце больного не увеличено, тоны сердца чистые, данные ЭКГ нормальные, результаты обследования указывают на эмфизему легких и одышка носит приступообразный характер (исключением является сердечная астма, см. стр. 300). Если же сердце больного увеличено, толчок в области его верхушки приподнят, сдвинут кнаружи или вниз, выслушивание сердца свидетельствует о патологических явлениях (порок, врожденные аномалии сердца или сосудов), наблюдаются многочисленные хорошо известные признаки «декомпенсации кровообращения: пальпируется печень, отеки, застой в почкахдыхание Чейна—Стокса, повышенное венозное давление, ннктурия, тахикардия, увеличение времени кровообращения, то вероятно, что одышка вызвана нарушением кровообращения, что подкрепляет и диагноз ex juvantibus (например, улучшение дыхания под влиянием препарата наперстянки). Трудности возникают только при диагнозе одышки, вызванной латентной формой декомпенсации кровообращения.
Дифференциальный диагноз сердечной одышки н одышки иной природы
Признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз сердечной и легочной одышки, были рассмотрены настр. 214. Часто наблюдается смешанный, кардиопульмональный вид недостаточности, к которому эти наблюдения не относятся.
I В практической деятельности врача трудность может представить дифференциация нейрогенной одышки от одышки органической природы.
Затрудненное дыхание нейрогенного характера проявляется или в виде уже описашюго дыхания с форсированным вдохом или как простое тахипноэ: учащенное, поверхностное дыхание. Одышка истериков или неврастеников не сопровождается объективными симптомами, часто она соответствует истерическому комку.
Нейрогенная одышка обычно появляется в период покоя, когда больной лежит, и исчезает, когда больной начинает двигаться или чем-то заниматься, отвлекается. Сердечная одышка меньше всего проявляется в состоянии покоя. Нейрогенная одышка обычно сочетается с другими нейрогенными жалобами (колющие боли в области сердца, желудочные жалобы и др.).
При нейрогенной одышке больной по просьбе врача может задержать дыхание на 30 секунд и даже дольше; при сердечной одышке длительная задержка дыхания невозможна. Существует простая проба: больного просят медленно считать вслух. В случае истинной одышки больной, не производя вдоха неспособен считать дальше 16—20, а при сильной одышке и того меньше. Нейрогенная одышка’часто не сопровождается тахикардией. Если нейрогенная одышка имеет большую частоту и долго держится, то может привести к гипервенти-ляции легких и в результате алкалоза явиться причиной приступа тетании. Сердечная и легочная одышка приступов тетанических судорог не вызывает никогда.
У здоровых людей учащенное дыхание (нейрогенную одышку) могут вызвать сильные эмоции (страх, большая радость и т. п.). При гипертиреозе часто наблюдают одышку, которая отчасти имеет нейрогенное происхождение, но дыхание неравномерное, поверхностное, учащенное. Такой вид дыхания может появиться в результате повышенного обмена веществ, увеличенной продукции СО,. Если гипертиреоз сочетается с недостаточностью кровообращения центрального происхождения, то к одышке присоединяется и сердечный фактор.
Одышка нейрогенной природы является следствием возбуждения и перераздраження блуждающего нерва, однако часто речь идет только о том, что больной с повышенной чувствительностью обращает внимание на такие дыхательные движения, которые обычно здоровый человек не замечает. Полишюэ или гиперпиоэ часто могут быть преднамеренными или произвольными, обычно они являются результатом психических факторов, которые могут быть распознаны.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *