пигментация кожи

Меланин — пигмент нормальной кожи, краситель коричневато-черного цвета, содержащий серу. Точная структура его не выяснена. Образуется меланин в цитоплазме меланоцитов. Под действием фермента тирозиназы тирозин (фенилаланин) превращается в диоксифенилаланин (ДОФА), который окисляется в ДОФА-хинон. Путем дальнейшего окисления, редукции, декарбоксилирования, полимеризации, через четыре промежуточных фазы образуется меланин.
Большая часть патологических видов пигментации кожи связана с повышенной продукцией меланина (меланоз), что может быть связано с повышенной активностью тирозиназы при усиленном выделении меланоцитостимулирующего гормона. Недостаток тирозиназы приводит к местному или общему недостатку пигментации (витилиго, альбинизм).
Меланоцитостимулиругащий гормон продуцируется базофилытыми клетками передней доли гипофиза; с помощью биохимических методов, электрофореза сто можно отделить от АКТГ: у животных этот гормон является продуктом клеток средней доли гипофиза, но в последнее время его обнаружили и в гипоталамусе. Инъекциями чистого меланоцитостимулнру-ющего гормона у людей можно вызвать усиленную пигментацию, образовать родимых пятен. Стероиды коры надпочечников препятствуют продукции этого гормона; при недостаточности коры надпочечников (при болезни Аддисона) ингибирующее действие стероидов отсутствует, содержание меланина в коже повышается.
В некоторых случаях в коже откладывается не меланин, а другие окрашенные продукты обмена веществ, например гемосидерин или серебро (аргироз), последнее может попасть в организм и из внешней среды.
При болезни Аддисона цвет кожи больного может варьировать от светло-коричневого до синевато-серого и коричневато-бронзового. Цвет кожи совершенно не зависит от тяжести болезни и ее продолжительности, нередко наблюдается болезнь Аддисона вообще без пигментации кожи («белая болезнь Аддисона» в результате гипофизарной гипадрении). В отдельных случаях пигментация кожи проявляется в виде пятен. Коричневая пигментация чаще появляется на открытых участках тела: на руках, лице, затылке, особенно в бороздах ладоней (рис. 115). Особенно сильно окрашиваются пигментированные участки кожи: грудной сосок, околососковый кружок, подмышки, кожа половых органов, белая линия живота от пупка до лобка, а также области, подвергающиеся давлению одеждой (поясом для чулок, ремнем) и трению (ягодичная борозда, область под грудной железой), часть кожи, приподнятая костями, и кожа над поверхностью суставов (локти, колени). Кожа ладоней и ступней не пигментирована, и поэтому особенно хорошо видна темная пигментация в бороздах ладоней. Сильно пигментируются рубцы, швы. Если повышенная пигментация кожи не генерализованная, то пигментированные участки коричневого цвета располагаются чаще всего на затылке, ушах, руках, ногах, возможно,’ на мошонке, нередко появление лейкодермы и витилиго. Как белая болезнь Аддисона, так и витилиго чаще наблюдается у людей со светлыми волосами и белой кожей. Особенно характерным и важным для диагностики является темное
а) пигментированные складки па ладопи, пигментированная окружность соска, б) ладонь здорового человека и ладонь при болезни Аддисоиа окрашивание слизистых оболочек. Коричневые, иногда с синеватым оттенком пятна можно обнаружить на губах, языке, деснах, небе, и особенно на слизистой оболочке рта, на уровне второго и третьего больших коренных зубов, возможно появление этих пятен на конъюнктиве и на больших срамных губах. Однако при пернициозной анемии, спру, злокачественных опухолях, тяжелых формах туберкулеза также может наблюдаться пигментация слизистых оболочек, похожая на таковую при болезни Аддисона, хотя функция надпочечников не повреждена. У темнокожих лиц, например в Венгрии у цыган, пигментация не ограничивается складками кожи. Пигментирование кожи, похожее на таковое при недостаточности коры надпочечников, наблюдается при болезни Кушинга, если была произведена двусторонняя адреналэктомия. У этих больных в большинстве случаев в передней доле гипофиза отмечаются аденомы. Другие виды опухолей также могут вызвать повышенную пигментацию, если они продуцируют АКТГ или меланоцитостимулирующий гормон.
Пигментация при болезни Аддисона d периоды ремиссии может бледнеть и даже совсем исчезать. Под влиянием аскорбиновой кислоты_пнгментация также бледнеет.
При усиленной пигментации следует искать и другие симптомы болезни Аддисона (адинамия, гипотония, рвота, понос, гипогликемия, гипонатриемия, ги-перкалиемия, пониженное выделение с мочой 17-кетостероидов и оксистероидов, не повышающееся под действием АКТГ).
Такие заболевания, как пернициозная анемия, туберкулез, злокачественные опухоли не вызывают диагностических трудностей, если возможность таких болезней предполагается. Другие формы пигментации, похожие на пигментацию при болезни Аддисона (меланодермия), не сопровождаются пигментацией слизистых оболочек.
К ним относится пигментация под влиянием инсоляции: у хорошо загорающих людей образуется стойкая коричневая пигментация кожи, которая, конечно, не вызывает жалоб и наблюдается обычно на участках тела, не покрытых одеждой. Если равномерно пигментирована вся кожа, то выяснение условий возникновения пигментации позволяет выявить природу меланодермии.
Сходные физические факторы, например повторное воздействие тепла, также вызывают пигментацию (у промышленных рабочих). Обычно это местная пигментация, вызванная постоянной гиперемией кожи. У больных, страдающих холелитиазом, язвой желудка или колитом, коричневая пигментация на животе или в области желудка возникает в результате частого накладывания грелки. Участки облучения рентгеновскими лучами также сильно пигментированы, обычно в форме применявшихся защитных пластинок. Пигментацию может вызвать и длительное механическое воздействие (постоянное ношение бандажа при грыже, трение участков тела, например мошонки со внутренней поверхностью бедра, свисающей груди с кожей под ней). Пигментацию могут вызвать и химические веществе, (например, йод или азотнокислое серебро).
К пигментациям физического происхождения можно отнести фтириаз («болезнь бродяг»), при которой обычно у пожилых людей, постоянно живущих под открытым небом или в плохих бытовых условиях, кожа имеет темно-коричневую окраску, становится дубленой. Это происходит частично под влиянием солнечных лучей, ветра, частично же связано с нечистоплотностью, с педикулезом (постоянные расчесы), вероятно и действие неизвестных нам факторов.
Следует заметить, что пигментация иного происхождения (при пеллагре или при аргирозе) под действием солнечного света усиливается.
Изменения цвета кожи, связанные не с повышением содержания пигмента в ней, а с патологическим повышением продуктов обмена веществ, распространяются на всю поверхность тела, как и при болезни Аддисона. К ним относится гемохроматоз: гемосидероз печени и поджелудочной железы вызывает развитие цирроза и диабета. Кожа может иметь коричневый цвет, в более поздних стадиях болезни она принимает скорее синевато-свинцовый оттенок. В отличие от болезни Аддисона, бронзовый оттенок кожи при диабете отмечается больше на лице, руках и в меньшей степени вокруг половых органов и на грудных сосках. При гемохроматозе места рубцов не пигментируются, в отдельных случаях автор наблюдал пигментацию на слизистой оболочке рта, похожую на таковую при болезни Аддисона. Встречаются и такие случаи гемохроматоза надпочечников, когда пигментация действительно носит характер таковой при болезни Аддисона.
Это заболевание наблюдается, главным образом, у мужчин среднего возраста, причем встречается у них в 10 раз чаще, чем у женщин. Кроме пигментации кожи характерно увеличение печени, часто нарушение ее функции, сахарный диабет и недостаточность кровообращения. В анамнезе нередко имеются указания на злоупотребление алкоголем, на чрезмерное применение препаратов железа, особенно при недостаточном питании, или многократные переливания крови. Иногда заболевание носит семейный характер, но причина этого в большинстве случаев остается невыясненной (очевидно, идиопатический гемохроматоз). В некоторых случаях заболевание возникало после наложения портока-вального анастомоза (Lemaire, А. и соавт., 1965).
Достоверный диагноз может быть поставлен на основании результатов лабораторных исследований (значительное увеличение содержания железа в сыворотке — более чем 150 мкг/100 мл, снижение способности связывать железо, признаки цирроза печени, а также гипергликемия, гликозурия, проба с десфе-ролом положительна: после введения 500 мг препарата внутримышечно с мочой выделяется более 5 мг железа) и гистологического анализа биоптата. Обычно проводится биопсия печени или иссечение кожи, с помощью реакции берлинской лазурью в тканях выявляется значительное количество железа. Отложение железа можно обнаружить в печеночных клетках, в базальных мембранах потовых желез, в клетках желез, в стенках мелких сосудов, в волокнах соединительной ткани, в верхнем слое подкожной клетчатки; характерно развитие целого ряда патологических состояний в процессе поражения печени: дистрофия яичка, гинекомастия, поражение суставов, спазмы кишок, коллапс, который может привести к внезапной смерти больного.
При циррозах, которые не являются следствием гемосидероза или не сопровождаются его развитием, также часто можно наблюдать тусклое серовато-коричневое окрашивание кожи. При этом состоянии, особенно в случаях, которые сопровождаются диабетом, только результаты диагностической эксцизии позволяют провести дифференциацию с гемохроматозом. Существенное диагностическое значение имеют данные о содержании железа в сыворотке крови: при простом циррозе, который не сопровождается гемолизом, оно не повышается.
Стойкое изменение цвета кожи вызывают и вещества, которые попадают в организм из внешней среды и откладываются там (лекарственные средства).
Среди пигментаций указанного происхождения наиболее часто наблюдается аргироз — синевато-серая пигментация с металлическим оттенком, распространяющаяся на всю поверхность тела, но более выраженная на открытых участках кожи, подверженных влиянию солнечных лучей. На розовых слизистых оболочках пигментация выглядит свинцовой. Ранее она встречалась чаще, так как гораздо чаще в лечебных целях применяли азотнокислое серебро, но и сейчас при колитах или гастритах после длительного применения средств, содержащих серебро (адсорган, протаргол), можно видеть такую пигментацию.
С октября 1942 гола молодая больная по восемь раз в день принимала таблетки корралгола (0,05 г) для лечения энтерита. К лету 1943 года желудочные жалобы исчезли, и больная на радостях после длительного времени вышла на солнце. Через несколько минут ее кожа приобрела синевато-серую окраску и до сих пор сохранила ее.
Аргироз распознается на основании данных о применении соответствующих лекарственных препаратов. Его путают не столько с пигментацией иного происхождения, сколько с цианозом, поэтому часто даже называют псевдоцианозом.
Мышьяковый меланоз развивается после длительного применения препаратов мышьяка, чаще неорганического. Сероватая окраска может распространяться на всю поверхность кожи или лишь на отдельные ее участки. На ладонях и подошвах может возникнуть кератоз. Симптомы хронического отравления мышьяком (гингивит, спастические боли в брюшной полости, понос, конъюнктивит, бронхит, анемия, головокружение, периферические невриты, сопровождающиеся болями, увеличение печени, поперечные белые полосы на ногтях, повышенная температура или лихорадка, повышенное содержание мышьяка в моче, в волосах и в ногтях больного) проливают свет на природу данного состояния.
После парентерального введения препаратов золота возникает хризиаз. Сероватая окраска кожи особенно выражена вокруг глаз, обычно и на других открытых участках. Этот вид пигментации без основания называют также хризоциа-нозом.
Такие лекарственные препараты, как производные гидантоина и фенотиазина (например, хлорпромазин и фенацетин), вызывают пигментацию на больших или меньших участках кожи, иногда в виде хлоазм. Препараты, применямые внутрь (противозачаточные средства, диэтилстильбестрол, эстрогены), также могут вызывать образование хлоазм. Длительно применяющийся хлорпромазин вызывает пигментацию роговицы и оболочки хрусталика. Меланоз у больных шизофренией также может быть результатом лечения хлорпромази-ном. Диффузная пигментация может возникнуть вследствие применения бисуль-фана (милерана) и дибромманнитола.
Пигментация, сходная с таковой при болезни Аддисона, может наблюдаться в тяжелых случаях гипертиреоза. Однако при гипертиреозе часто отмечается гипофункция коры надпочечников, а также известно, что пшертиреоз и болезнь Аддисона нередко наблюдаются одновременно (очевидно, вследствие особенностей иммуногенеза). У больных, страдающих гипертиреозом, часто отмечается усиленная пигментация и витилиго, несвязанные с гипоадренальной пигментацией, сильно пигментированные участки кожи чередуются со слабопигмен-тированными. Пигментация вокруг глаз носит название симптома Еллинека.
> I Изменение цвета кожи на всей поверхности тела наблюдается и при хронической малярии. Грязно-коричневая пигментация наблюдается в основном при кахектической форме этого заболевания, которая в Венгрии не встречается. У больных с кахектической формой злокачественной опухоли, туберкулеза, лейкоза, лимфогранулематоза кожа имеет тускло-коричневатый цвет, иногда напоминающий серую пигмеитацию, о которой было упомянуто в разделе о кахексии и бледности. Пигментацию кожи можно обнаружить и при других инфекционных заболеваниях (в некоторых случаях проказы, часто при амебиазё). После излечения воспалительных процессов (язвы голени, псориаз, различные пурпуры, красная волчанка, дерматиты и др.) на коже часто остается пигментация.
Желтовато-серовато-коричневую пигментацию, нередко напоминавшую цвет кожи при болезни Аддисона, наблюдали во время II мировой войны у узников концлагерей вследствие голода, холода, обветривания, действия солнечных лучей, укусов насекомых, пиодермии, отеков, авитаминозов, дефицита белков.
Дефицит никотиновой кислоты вызывает пигментацию, которая связана с дерматитом и появляется только на участках, подверженных действию солнца: на лице, шее (воротник Касалл), на предплечье. Природу этой пигментации можно установить на основании данных анамнеза, указывающих на недостаток питания, а также по наличию других симптомов пеллагры (глоссит, понос, признаки поражения нервной системы). На месте пеллагрической пигментации кожа трескается, краснеет, воспалена. Сходные кожные изменения наблюдаются при энтероколите, а также при нарушениях процесса всасывания иного происхождения. Пигментозная крапивница развивается при кровоизлияниях во время цинги, при волосяном кератозе, вызванном недостатком витамина А, также при всех состояниях, сопровождающихся кожным зудом.
Некоторые виды порфирий вследствие усиленной светочувствительности кожи протекают с пигментацией кожи, прежде всего на участках, подверженных действию солнечного света. Из эритропоэтических порфирий это явление наблюдается в первую очередь при уропорфирии и протопорфирии; среди порфирий печеночного генеза — прежде всего при поздней кожной порфирии. Симптоматическую форму поздней кожной порфирии, которая часто сопровождает цирроз печени, можно смешать с гемохроматозом и болезнью Аддисона. При этом состоянии порфобилнноген или аминолевулиновая кислота обнаруживается в моче не всегда. Характерно наличие копропорфирина в кале больного.
Кусочки кала, оставшиеся ма перчатках исследовавшего врача, подвергаются экстракшш с помощью раствора, содержащего равные количества уксусной кислоты, амилового спирта и эфира (в 2 мл), а затем 1,5 N раствором соляной кислоты. Полученный экстракт в ультрафиолетовых лучах флюоресцирует красным цветом.
Общая или местная пигментация кожи отмечается при болезни Гоше (отложение желто-коричневого пигмента). Иногда утолщения желто-коричневого цвета видны на конъюнктиве глазного яблока, на роговой оболочке глаза (пингвекулы), диагноз заболевания ставится с полной уверенностью после обнаружения увеличения селезенки, повышенной кровоточивости и клеток Гоше в пунктате грудины. Пигментация кожи может наблюдаться и при болезни Ниманна—Пика.
Виды местной пигментации будут только перечислены, так как не имеют большого значения при заболеваниях внутренних органов.
Коричневые пятна появляются на слизистой оболочке губ, на коже лица, на веках глаз, на коже пальцев, на слизистой глотки при синдроме Пейтца—Егерса, который сопровождается полипозом тонкой кишки (Cochet, В. и соавт., 1979). В большинстве случаев врачи ищут пигментацию после того, как с помощью рентгенологического исследования был поставлен диагноз полипоза, по существу же следует проводить рентгенологическое исследование на основании обнаружения пигментации меланином.
Эндокринные расстройства имеют место и при возникновении х.юазм — светло-коричневых пятен, которые обычно появляются во время беременности прежде всего на лице, на лбу, на туловище и бедрах. Хлоазмы могут отмечаться и при нарушении функции яичников. Функция яичников несомненно влияет на содержание пигмента в определенных участках кожи, как это показывает и синдром Пейтца—Егерса, который наблюдается при опухолях яичников (Christina, С. D. и соавт., 1964). При беременности грудные соски и их окружение, а также белая линия живота, область вульвы и заднего прохода сильно пигментированы. Сходная пигментация и ороговение сосков наблюдается при аменорее у молодых женшин, а также при введении эстрогенов.
При меланозе Риля желто-коричневые или серо-черные пятна располагаются над скуловыми костями, на висках, на шее, иногда в области декольте у женшин. На внешней стороне предплечья развивается фолликулярный гиперкератоз. Этиология заболевания не выяснена, наблюдается его связь с неполноценностью питания, действием солнечных лучей и эндокринными расстройствами.
Давление на солнечное сплетете (опухоль, лимфатические узлы при лейкозе или лимфогранулематозе) в отдельных случаях приводит к быстрому развитию мсланодермии, которая может быть принята за болезнь Аддисона. Нейрогенная пигментация (например, при гемиатрофии лицевого нерва, при спинной сухотке, при гемиплегии, невритах и поражении спинного мозга любой природы) возникает либо на месте поражения сегмента, либо в области периферического нерва. Общая коричневая пигментация при склеродермии может отмечаться при поражении симпатической нервной системы. Известны случаи появления генерализованной мсла-нодермни под влиянием эмоций. Известен случай, когда после объявления смертного приговора у подсудимой очень быстро развилась коричневая пигментация всего тела. После помилования пигментация сохранялась в течение 30 лет.
Очень редкой является синяя пигментация конъюнктивы или хрящей уха или носа гомоген-тизиновой кислотой при охронозе.
Алкаптонурия (выделение этой кислоты с мочой) может быть причислена к энзимопатиям (рис. 116). Это редкое нарушение обмена веществ иногда сочетается с остеоартропатией, но может быть и бессимптомным (даже без пигментации). Часто при этом состоянии наблюдается неспецифическая положительная реакция Вассермана.
Моча даст положительную реакцию при пробе Троммера, отрицательную — при пробе Нн-ландера, реактивом Миллона окрашивается в лимонно-желтый цвет, при подогревании — в красный, под действием феррихлорнда — в зеленовато-фиолетовый, под влиянием щелочей или при длительном стоянии — в коричневый цвет. Известны многочисленные сообщения венгерских авторов об этом состоянии.
Опухоли, содержащие меланин (меланосаркомы), могут вызывать местный, реже — генерализованный меланоз, коричневую пигментацию всех кожных покровов.
Наличие меланина в моче определяется с помощью пробы Тормелена, которая по существу тождественна пробе Легаля для определения ацетона в моче. Подщелоченная моча смешивается со свежеприготовленным раствором ннтропруссида натрия; растворенный в этой смеси креатинин вызывает появление красной окраски. Если добавить каплю уксусной кислоты, то при наличии в ней меланина моча окрашивается в синий цвет.
Меланиновые пигментные пятна можно наблюдать при синдроме Олбрайта и при ней-рофиброматозс.
Черный акаптоз — гиперкератозное папилломатозное изменение кожи с характерными черными точками или пятнами в области суставов, чаще всего под мышками; распознавание этого состояния очень важно, потому что почти в каждом случае оно является признаком карциномы желудка или кишечника. Акантоз у молодого больного может иметь доброкачественный характер; в более пожилом возрасте он всегда является сигналом злокачественного новообразования. Описан акантоз при опухоли гипофиза, при гиперсоматотропизме, простом ожирении, а также у больных сахарным диабетом, не поддающимся лечению инсулином. Известна и более доброкачественная семейная его форма. Принято различать четыре формы акантоза: 1) врожденная форма, проявляющаяся у маленьких детей и не имеющая патологического значения; 2) юношеская форма, которая чаще всего сопровождает эндокринные нарушения, диабет, гигантизм, акромегалию, синдром Штейна—Левенталя, гипсртиреоз, микседему, болезнь Аддисона; 3) псевдоакантоз, который появляется в области суставов у полных людей со смуглой кожей; 4) акантоз у взрослых, связанный с развитием карциномы.
Пятнистая пигментация кожи у пожилых людей особенно часто наблюдается на тыльной поверхности рук, пятна резко отграничены; у лиц моложе 50 лет они являются признаком раннего старения.
В случае хромидроза окрашенный пот как бы окрашивает кожу, но его легко удалить с помощью эфира или хлороформа.
Сифилис может вызвать распространенную лейкомеланодермию. При болезни Реклингхау-зена пятна цвета кофе с молоком наблюдаются вместе с узелками нейрофиброматоза, иногда и без признаков нейрофиброматоза, но, вызвав подозрение врача, они помогают, например, поставить диагноз внутримозгового нейрофиброматоза. Местную или генерализованную пигментацию, напоминающую таковую при болезни Аддисона, можно наблюдать и при амебной дизентерии. Пигментация кожи и лейкопения помогают дифференцировать синдром Фелти от болезни Стилла, которая протекает с воспалительными изменениями суставов и увеличением селезенки. Синдром Олбрайта (см. стр. 44) наблюдается у девочек и сопровождается преждевременной половой зрелостью, образованием кист в костях и характерной пигментацией кожи. Пигментацию наблюдали и при хроническом пиелонефрите.
Все виды дерматитов после излечения оставляют пигментацию. Пигментные пятна можно наблюдать на местах ожогов, инъекций, укусов насекомых, при нервной форме проказы, протекающей с потерей чувствительности на спине и ягодицах. Пигментная ксеродерма и пигмеи-тозная крапивница — редкие формы пигментации на почве мастоцитоза, они определяются на основании результатов гистологического исследования. Изменчивую пигментацию можно наблюдать при склеродермии, хронических заболеваниях печени, при болезни Уиппла.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *