Отличие болей при стенокардии от неврогенных болей в области сердца

На основании перечисленных характерных особенностей распознать истинную стенокардию обычно нетрудно. Поскольку же неблагоприятные внешние воздействия и волнения, которым люди стали особенно подвержены в последние десятилетия, во много раз увеличили число жалоб, которые принято считать функциональными, часто приходится учитывать то обстоятельство, что боли в области сердца и грудины могут появляться и без того, чтобы определялись какие-либо анатомические изменения. При менее основательном обследовании возникшим болям может придаваться совсем не то прогностическое значение. Вопрос о том, насколько полезна в этом случае предлагаемая в наше время биопсия сердца, остается открытым (Richardson, Р. Е. и соавт., 1974).
Раньше приступы грудной жабы, не сопровождавшиеся выявляемыми анатомическими изменениями и изменениями ЭКГ, называли вазомоторной ангиной. Между этой и истинной формой грудной жабы не существует значительной разницы. Сосудистый спазм (Richardson, Р. Е. и соавт., 1974) может вызвать точно такие же изменения в сердечной мышце, как органическое сужение или тромботическая закупорка. Если спастическое сужение коронарного сосуда (которое всегда возникает на патологически измененных сосудах) такой степени, что вызывает боль, а следовательно, и гипоксию, то этот болевой приступ — приступ типичной формы грудной жабы, и во время такого приступа могут быть выявлены и соответствующие обьективные симптомы.
Функциональными жалобами называют такие жалобы, причинами которых является не гипоксия сердечной мышцы, а повышенная возбудимость нервной системы. На основе такой повышенной возбудимости в сознание больного попадают и ощущения, связанные с движениями сердца, которых у людей с нормальной нервной системой нет.
Вес эттт ощущения (обычно болевые) представляют собой частичные явления таких заболеваний, как «невроз сердца», «неврастения», «нейровегстативная дистония», «нейроцнркуля-торная астения», «синдром д’Акосты» и др. Боли точно имитируют таковые при грудной жабе, отличаясь иногда лишь большей продолжительностью. Особенно часто такие неврогенные боли отмечаются у пациентов, в окружении которых есть больные с истинной грудной жабой: пациенты наблюдали приступы у них или даже были свидетелями смерти при стенокардии.
Наиболее важным для дифференциальной диагностики истинной и мнимой стенокардии является изучение личности больного. Нужно, однако, подчеркнуть, что органические изменения, обнаруживаемые в сердце (например, его увеличение, порок и пр.), не исключают возможности функциональных жалоб. С другой стороны, известны такие больные, у которых на фоне многолетних неврастенических жалоб на наших глазах развились объективные симптомы недостаточности коронарных сосудов, и на смену диагнозу «невроз сердца» пришел диагноз «инфаркт миокарда». Отсюда нужно сделать двоякие выводы: во-первых, — и об этом уже не раз говорилось, — невроз не предохраняет от органического заболевания. Во-вторых, не всегда можно провести резкую границу между функциональными и органическими формами проявления заболевания (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, стенокардия), особенно трудно это у тех больных, которые подвергаются сильным нейровегетативным воздействиям.
Несмотря на это, на практике считается правильным резкое различие ангинозных и «псевдо-ангннозных» жалоб, прежде всего из-за различий применяемого лечения и прогноза. Диагноз, поставленный врачом, в таких случаях может предрешить судьбу больного. «Невроз», «нервное состояние» и пр. — подобный диагноз при истинной стенокардии действует успокаивающе, помогает излечиться. Зато насколько отягчает состояние больного с истинным неврозом диагноз истинной грудной жабы — устрашающей болезни, хорошо известной даже непосвященным.
Большая часть неврогенных соматических явлений — результат какого-либо конфликта. Для больного такой конфликт неразрешим, в его сознании даже не определена его соматизация. Например, проявление в форме сердечных жалоб — отчасти защитная реакция в отношении конфликта, отчасти же попытка обойти необходимость его разрешения, как бы мотивация отказа от решения.
Брак по расчету одной 36-летней больной становился все более невыносимым. Женщине необходимо внимание, ласка, любовь. Все более равнодушный муж нс может предоставить ей этого. На горизонте появляется мужчина, любящий, нежный, предлагающий развестись и заключить с ним брак. Он и до развода проявляет настойчивость. Женщина вступает в связь с ним. И вдруг она однажды чувствует невыносимую колющую боль в сердце, которая лишает ее трудоспособности. Конфликт: супружеская измена, се аморальность, которая противоречит всем принципам воспитания женщины, столкновение этих принципов с жаждой любви и внимания. Принятие решения о разводе само по себе снимает жалобы. Конечно, такой путь решения проблемы приходится наблюдать очень редко.
Уже упоминалось, что при жабе наиболее сильные боли отмечаются в области грудины, боли же при неврогенных жалобах обычно локализуются на участке расположения самого сердца, более того — у верхушки его. Неврогенные боли—давящего, колющего характерам противовес болям при грудной жабе, стискивающим, словно обручем. Обычно больной для описания болей неврогенного характера использует целый ряд сравнешш, подчас прямо-таки потрясающих, что, как правило, является характерным признаком невроза.
«Я чувствую такой укол, словно к сердцу моему прикреплена резинка с иглой, которую до предела растянули, а потом отпустили». «Словно в сердце колют длинными тонкими иглами». «Словно кто-то стремится вырвать мое сердце, но это ему не удается, и вот он все дергает и дергает». «Словно через отверстие вливают на сердце горячее пенящееся масло». «Словно железными тисками сжимают сердце, а оно сопротивляется, дергается». Так пытаются больные обрисовать врачу то, что они чувствуют. Характерный оборот речи в начале всех этих объяснений («словно») уже сразу настораживает врача: обычно это также признак невроза.
Функциональные неврогенные боли в области сердца обычно не приступообразные, а продолжаются часами и не очень интенсивны. К таким болям часто присоединяется беспокойство, страх перед заболеванием сердца, но это далеко не тот страх смерти, который вызывается интенсивной болью при приступах грудной жабы. При неврозе сердца больные выглядят иначе, чем при грудной жабе или инфаркте миокарда. Нет, например, характерной сильной бледности, неврогенные жалобы никогда не вызывают холодного пота.
Разница есть и в вызывающих боли причинах. Различные волнения могут фигурировать среди причин и тех и других болей и жалсб, однако ссотношение физической нагрузки и болей при неврозе и грудной жабе прямо противоположное. Сердечные боли неврогенного характера чаще проявляются в состоянии покоя. Во время ходьбы, работы, в любой ситуации, отвлекающей внимание, боли эти прекращаются. И хотя известно и тяжкое ангинозное состояние при покое, все-таки наиболее характерны ангинозные боли при физической нагрузке. Приступ грудной жабы или болей при тромбозе венечной артерии обычно настолько интенсивен, что ночью заставляет больного просыпаться, как бы крепко он ни спал. При неврозе больной обычно не спит или же начинает чувствовать боль только после того, как проснулся.
Болезненность кожи над местом возникновения боли и гиперестезия скорее указывают на ее функциональный характер. (Зоны Геда — характерный признак органического изменения — всегда отмечаются в типичных местах.) Часто больные отвечают стоном на прикосновение стетоскопа к груди, жалуются, что он причиняет боль. Неангинозные боли в области сердца у женщин особенно часто сопровождаются болезненностью левой грудной железы. Иррадиация болей в типичные места — в левое плечо, в предплечье, в мизинец — является доказательством их истинно ангинозного характера, хотя бывают случаи, когда в эти места отдают и боли неврогенного характера. Более того, «невроз сердца» может отмечаться одновременно с периартритом в плечевом суставе.
Возраст больных не является решающим для характеристики заболевания, но все-таки служит опорным признаком. Заболевания, вызывающие грудную жабу, обычно отмечаются в пожилом возрасте, во всяком случае у людей старше 40 лет. Неврогенные же сердечные жалобы с возрастом вообще не связаны. А потому при жалобах на боли в сердечной области у молодого мужчины или женщины скорее следует подумать о неврозе.
Недостаточность аорты, главным образом ее стеноз или сифилитический аортит, конечно, могут причинять ангинозные симптомы и у молодых людей. В последние годы все чаще встречается в молодом возрасте и тромбоз венечных артерий, нередок теперь и инфаркт миокарда задолго до 50-летнего возраста.
При определении неврогенного характера болей в области сердца необходимо руководствоваться наличием повышенной чувствительности нейровегетативной системы у больного, а также отсутствием выявляемых изменений сердца и сосудистой системы (отрицательная ЭКГ).
Диагноз грудной жабы может быть поставлен и без данных специальных анализов, если отмечается приступообразный характер болей, их типичная продолжительность и локализация, если они возникают в результате перенапряжения, прекращаются в состоянии покоя и могут быть ослаблены или сняты нитритами. Чаще всего в таких случаях отмечается и ряд таких изменений, как повышенное кровяное давление, увеличение сердца, возможно, дефект клапана, а также изменения ЭКГ, которые указывают на недостаточность венечных сосудов, на расстройство «питания» сердечной мышцы.
В промежутке между приступами кровяное давление может быть нормальным, во время приступа оно обычно повышается. Если пациент страдает гипертонией, то и в промежутке между приступами давление, конечно, будет повышенным. Изменений пульса обычно не отмечается, за исключением случаев ангины Принцметала, когда характерны расстройства сердечного ритма, тахикардия. ЭКГ во время приступа может отличаться от ЭКГ, снятой в промежутках между приступами, но в большинстве случаев и в промежутках между приступами отмечается изменение зубца Т или отрезка S—Т. Если наряду с нормальной ЭКГ во время приступа возникают симптомы субэндокардиальной гипоксии (депрессия отрезка S—Т в I и II отведениях, его угнетение в aVr и в VL, а среди грудных отведений — в V2_6), то грудная жаба весьма вероятна. Эти изменения могут быть обнаружены и на нагрузочной ЭКГ: в случае сомнений в диагнозе больного просят походить, подняться по лестнице, сделать несколько физических упражнений или выполнить иную, точно определенную физическую работу (по эргометру велосипеда 50 вт/3 мин, в случае отрицательности пробы 100 вт/3 мин), например, больного можно попросить пройти по лестнице Мастера или искусственно вызвать у него гипоксемию, заставив 20 минут дышать смесью 10% кислорода и 90% азота (в случае появления болей немедленное вдыхание кислорода обязательно!).
При нагрузке на ЭКГ зубец Т может стать уплощенным, отрицательным. Изменения отрезка S—Т более тяжелые, если он принимает горизонтальную или нисходящую форму и в стандартных отведениях превышает 0,5—1 мм в длину.
Диагностическому значению и ценности ЭКГ при дифференциации грудной жабы, промежуточного синдрома и инфаркта миокарда посвящается специальный раздел. Грудная жаба — такое клиническое заболевание, в диагностике которого ЭКГ не играет решающей роли, а имеет лишь вспомогательное значение. Отрицательная ЭКГ еще не означает, что у больного нет грудной жабы. Следует обратить внимание и на то, что неправильное прочтение ЭКГ очень часто вызывает тяжелые ятрогенные воздействия.
Необходимость в нагрузочных пробах возникает очень редко. Ни в коем случае нельзя обращаться к нагрузочным исследованиям, если у пациента отмечаются спонтанно возникающие типичные приступы, если он находится в состоянии декомпенсации, если у него уже был инфаркт миокарда или сердце значительно увеличено.
Если же все названные факторы отсутствуют, то поставить диагноз функциональных, неврогенных жалоб легче. У невротического больного этот диагноз подкрепляется и такими симптомами, как усиленное сердцебиение, лабильность пульса, чувство усталости, бессонница, «нервный» тип затрудненного дыхания (больной не может сделать глубокий вдох, дыхание поверхностное), боли в иных областях, лабильность настроения и пр.
Нитриты не оказывают никакого воздействия на боли неврогенного характера. Больные с «неврозом» сердца, правда, нередко утверждают, что соответствующие лекарства (например, 0,5—1 мг нитроглицерина) снимают боли,но при подробном опросе выясняется, что боль прекратилась постепенно, часто лишь спустя полчаса. То же воздействие может быть достигнуто у таких больных любыми индиффирентными средствами, особенно если их действие больной может регистрировать (например, нитроглицерин вызывает сильную пульсацию в области висков, никотиновая кислота — покраснение кожных покровов на лице и т. д.). На ангинозные боли, если, конечно, речь идет не об инфаркте миокарда, нитроглицерин оказывает немедленное воздействие: он снимает их в течение 1—3 минут, больной еще держит лекарство во рту, а боль уже ослабляется. Быстрое воздействие нитроглицерина доказывает коронарный генез болей; но неэффективность того же лекарства не исключает возможности грудной жабы. Издавна специалисты предлагали использовать для диагностики грудной жабы массаж каротидного синуса, который приводит к прекращению истинного приступа жабы (Levine, S. А., 1962.). В настоящее время используется электрическое раздражение этого синуса, но скорее в целях терапии, а не диагностики.
При повторяющихся ангинозных симптомах для оценки состояния венечных сосудов и определения необходимых мероприятий используют коронарографию.
Боли, имитирующие грудную жабу
Диафрагмальная грыжа часто причиняет такие боли, которые не только пациент, но и врач может принять за ангинозные.
Боли возникают за счет выявляемого при растяжении желудка уменьшения количества крови, проходящей через огибающую ветвь левой коронарной артерии, за счет дистензии нижнего отрезка пншевода или, как считают некоторые исследователи, за счет гипоксии сердечной мышцы, через симпатические и парасимпатические волокна, начинаясь от окончаний чувствительных нервов желудка и пищевода.
Однако при диафрагмальной грыже чаще всего имеют дело с болью неопределенного характера, распространяющейся на желудок и связанной с положением тела. Если боль загрудинная, напоминает ангинозную, то она возникает обычно в лежачем положении больного и проходит, когда больной садится. Чаще всего она распространяется вправо, а не влево. В одном случае у пациента при наклоне вперед, тотчас же возникали боли ангинозного характера, но стоило ему выпрямиться, как боли исчезали. Такие боли могут возникать и после плотного обеда или ужина, что, конечно, еще более усиливает подозрение на грудную жабу. Известны и такие случаи, когда при диафрагмальной грыже отмечалась кривая ЭКГ, характерная для коронарной недостаточности, однако стоило только пациенту встать (прекращалось ущемление), как патологические явления на ЭКГ тотчас же исчезали. Часть диафрагмальных грыж сопровождается серьезными и длительными анемиями. В таких случаях малокровие приводит к возникновению относительной коронарной недостаточности. При болях в сердечной или эпигастральной области, возникающих при лежачем положении и исчезающих, когда пациент садится или встает, положительный результат реакции Вебера при анализе кала должен обратить внимание врача на возможность диафрагмальной грыжи. Боли, вызванные такой грыжей, под воздействием нитроглицерина не прекращаются, на них скорее действует атропин. Истинная грудная жаба воздействию атропина, конечно, не поддается. В упомянутом случае операция по поводу грыжи окончательно устранила все «ангинозные» боли.
Если подозревается диафрагмальная грыжа, то следует предупредить об этом рентгенолога, поскольку обычное исследование в стоячем положении не всегда выявляет грыжу, а при об-следовании в лежачем положении се можно хорошо определить.
Приступы загрудинных болей могут быть вызваны спазмом или дивертикулом пищевода. Боль пациент ощущает глубоко внутри, скорее даже в области спины. Боль эта давящая, вызывающая напряжение, как при растяжешпт, она не отдает в руку, не вызывает страха, под влиянием нитроглицерина не проходит и
сопровождается расстройствами глотания, а при наличии дивертикула — и рвотой. После рвоты боль прекращается. Боли эзофагеального генеза обычно возникают сразу после проглатывания пищи, особенно твердой. Боли же при грудной жабе, если они вообще связаны с принятием пищи, ощущаются после окончания еды. Заболевание пищевода выявляется с помощью рентгенологического исследования. Характерно, что боли обычно отмечаются за нижней частью грудины, иногда в области мечевидного отростка. Боли же при грудной жабе наблюдаются скорее в верхней части грудины. Наддиафрагмальный дивертикул пищевода может причинять не только боли ангинозного характера, но и сопровождаться кривой ЭКГ, характерной для недостаточности коронарной артерии.
Подобные жалобы могут вызываться и различными формами эзофагита (рефлюксовой этиологии или, например, редко встречающийся герпетический эзофагит; Favier, Ch. и соавт., 1974).
При экстрасистолии, как и при пароксизмальной тахикардии в области сердца или вообще где-то в грудной клетке возникает душащее, болезненное давление, напряжение. Может быть ощутимо первое сердечное сокращение после компенсационного перерыва, болезненный удар, толчок. Больные и воспринимают эти патологические толчки как боль. Прощупывание пульса, прослушивание сердечной деятельности легко выявляют, о чем идет речь на самом деле.
Боли, отдающие в плечо и руку, могут вызываться и периартритом в плечевом суставе, а также и омартритом, боли же в спине — заболеваниями позвонков, чаще всего спондилоартрозом. При обеих формах заболевания выявляется местная болезненность под давлением, можно доказать и связь болей с движениями кисти или в плечевом суставе, а также с движениями позвоночника. Здесь следует упомянуть, что заболевания левого плечевого сустава очень часто отмечаются при заболеваниях коронарных сосудов, особенно же при инфаркте миокарда. Поэтому часто могут одновременно отмечаться ангинозные боли и мучительные боли в левом плечевом суставе. Отдающие в плечо боли при периферическом неврите также можно спутать с ангинозными болями, отдающими в руку.
Боли в грудной клетке, вызванные спондилозом, чаще всего сопровождаются болезненностью кожи и носят сегментарный характер. Здоровое сердце, нормальная ЭКГ, хотя и не исключают возможности грудной жабы, все же обосновывают поиски спондилоза как источника болей. Поскольку, однако, после определенного возраста рентгенологическое исследование обычно выявляет в шейных или грудных позвонках отложение солей и шипы, то эти признаки нельзя считать неоспоримым доказательством спондилоза как причины болей в области сердца. Повышенная локальная чувствительность определенного отрезка позвоночника (верхних дорзальных сегментов), связь болей с движениями позвоночника, появление болей при определенном положении тела (например, после долгого лежания, рано утром), двусторонний характер болей, сегментарная гиперестезия, которую всегда нужно очень тщательно отыскивать, являются доказательствами того, что боли вызваны спондилозом. Такие же боли могут быть вызваны и иными патологическими процессами в позвонках (например, спондилитом или дисковой грыжей). Опоясывающий лишай, приходящийся на область сердца, как до появления, так и после исчезновения высыпаний также может вызывать боли, которые пациенты склонны считать следствием заболевания сердца. Подобную роль может играть и межреберная невралгия.
Боли в области сердца могут возникать и в результате острых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы. Перфорация желудка, приступ желчнокаменной болезни, некроз поджелудочной железы — те заболевания, которые особенно важно исключить при подозрении на инфаркт миокарда (см. раздел о тромботических заболеваниях коронарных артерий).
Точная диагностика изменений коронарных сосудов, на основе которых возникают приступы грудной жабы, в настоящее время невозможна без коронаро-графии. В диагностике ишемических заболеваний сердца, в хирургическом лечении случаев, не поддающихся медикаментозной терапии, этот метод имеет первостепенное значение. Однако в Венгрии он еще не стал повседневным.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *