Острый ЖИВОТ

Под термином «острый живот», или «брюшная катастрофа» понимаются такие стремительно развивающиеся брюшные процессы, которые характеризуются перитонеальными симптомами и из-за острой опасности для жизни больного требуют неотложного вмешательства. Прежде всего необходимо диагностировать сам «острый живот» (Dombal, F. Т., 1972), потому что для немедленных действий достаточно и такого общего диагноза. Однако весьма важно установить и точный диагноз, с одной стороны, потому что в определенных случаях правильнее избежать оперативного вмешательства, а с другой — потому, что в зависимости от конкретного заболевания определяется место доступа и форма разреза.
«Острый живот» обычно возникает внезапно, развивается в течение нескольких часов. Характерны очень сильные боли, сопровождающиеся рвотой и усиливающиеся при надавливании на живот, мышечная напряженность (мышечная защита), внезапная сильная боль, возникающая при неожиданном прекращении надавливания на живот, болезненность в области Дугласова пространства при ректальном исследовании, втянутый, твердый, как камень, или, наоборот, сильно вздутый живот. Все эти явления рано или поздно сочетаются с более или менее интенсивными симптомами шока: тахикардией, легко угасающим пульсом, бледностью, обильным потоотделением, падением кровяного давления, уменьшением мочевыделения, параличом кишечника, прекращением отхождения газов, сухим языком, а также прочими признаками эксикоза: возникновением характерного «абдоминального лица», чувством жажды и воспалительными симптомами, лихорадкой, лейкоцитозом, повышенной СОЭ.
Для сохранения жизни больного наиболее важен рапиий диагноз «острого живота» на основании всех названных симптомов.
Соре на основании большого опыта обращает особое внимание на то, что больные обычно обращаются к врачу лишь вечером, боясь «оставаться с сильными болями на ночь», хотя страдали от них целый день. Врач же, уставший после напряженного рабочего дня, прибывая к больному обычно поздно вечером или уже ночью, скорее склонен подождать с активным вмешательством до утра. Поэтому часто случается, что промедление приводит к тяжелым последствиям, поскольку при «остром животе» как никогда важно немедленное вмешательство, и чем раньше оно будет проведено, тем больше шансов на спасение жизни больного. Болезни, которые могут играть роль в возникновении «острого живота», определяют на основании характерных для них симптомов. Следует упомянуть отличную монографию Соре (Соре, Z. 1957).
Анамнез. Жалобы, характерные для язвенной болезни, подкрепляют подозрение на перфорацию язвы; общие кишечные жалобы, желчные колики, общие симптомы, характерные для опухолей, требуют особого внимания при оценке подозрений на кишечную непроходимость, кишечную перфорацию или перфорацию желчного пузыря. При кишечной непроходимости, терминальном илеите, язвенном колите или при диагнозе внематочной беременности следует обратить внимание на наличие запоров или поносов, а также на характер менструального цикла. Операции и туберкулезный перитонит в анамнезе могут иметь особое значение при диагностике спаечной кишечной непроходимости.
Возраст больного. Инвагинация кишки чаще всего возникает у маленьких детей, острый аппендицит — у молодых людей, непроходимость толстой кишки —у пожилых (карцинома!), а острый панкреатит — у больных среднего возраста. Конечно, это не абсолютные наблюдения, могут быть самые различные отклонения.
Начало заболевания. Сильная боль, приводящая к обмороку, наблюдается при перфорациях, остром воспалении поджелудочной железы, у женшин — при внематочной беременности. Внезапно возникающая нестерпимая боль и рвота характерны для странгуляционной кишечной непроходимости; медленно усиливающиеся колики свойственны прочим формам кишечной непроходимости, а абсолютно внезапная сильная боль в нижней части живота — для овариальной кисты при перекручивании ножки.
Характер боли. Диффузные боли, с самого начала отмечающиеся по всей брюшной полости, — признак перитонита (разрыв трубы, разрыв пиосаль-пинкса, перфорация язвы желудка). Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря вызывает начальную сильную боль в правом подреберье. Боли тонкокишечного генеза наиболее интенсивны вокруг пупка, а при аппендиците боль возникает в эпигастрии. При остром панкреатите боли отмечаются обычно слева, а при процессах, связанных с толстой кишкой, — в ги-погастрии. Внезапная боль наподобие удара ножом характерна для перфораций, а нестерпимая, захватывающая дыхание боль давящего характера свойственна желчной колике; раздирающая боль наблюдается при расслаивающей аневризме, а глубокая сверлящая боль — при воспалении поджелудочной железы. Боли, отдающие в плечо, наблюдаются при перфорации желудка, желчной колике; боли, отдающие вниз, — при почечной колике, а боли, связанные с дыханием (если исключен плеврит), — при перитоните.
Рвота. Рвота, возникающая одновременно с болями, свойственна для желч-нокамешюй и почечнокаменной колики, проксимальной закупорки кишки.
Чем дистальнее располагается препятствие кишечному пассажу, тем позднее возникает рвота после появления болей. При аппендиците рвота появляется через 2—3 часа после возникновения болей. Непроходимость толстой кишки иногда вообще не сопровождается рвотой. Постоянная рвота свидетельствует о тяжести процесса, при аппендиците, например, указывает на опасность перфорации. При внематочной беременности разрыв трубы обычно не сопровождается рвотой. При перфорации вначале отмечается рвота, но затем ее нет до самого появления симптомов перитонита. Характерно и качество и количество рвотных масс. Позывы на рвоту без рвотных масс указывают на заворот желудка или проксимальную кишечную непроходимость. При кишечной непроходимости вначале рвотные массы представляют собой содержимое желудка, затем выходит желчь, и, наконец, рвотные массы приобретают каловый характер.
Стул. Как уже упоминалось, любые изменения в характере акта дефекации вызывают подозрение на опухоль кишечника, а потому имеют значение и при кишечной непроходимости. Прекращение дефекации — важный симптом кишечной непроходимости, слизисто-кровавые каловые массы характерны при инвагинации, кровавый стул отмечается при закупорке кишки желчным камнем. Мелена или кровавый стул вместе с симптомами острого живота вызывают подозрение на мезентериальный тромбоз. Следует заметить, однако, что мезентериальная закупорка возможна и без наличия кровавого стула.
Мепструащпо нужно иметь в виду главным образом при диагностике внематочной беременности.
Наиболее существенны следующие симптомы: общее состояние, поведение больного, положение его тела, характер пульса, частота дыхания, температура тела, вид языка, чувствительность живота при надавливании, гиперестезия, мышечная защита, данные пальпации печени (при перфорации даже сбоку не прощупывается!), наличие жидкости в брюшной полости. Большую важность имеют и данные ректального и вагинального исследований. Важные сведения могут быть получены в результате анализа мочи, измерения кровяного давления, прослушивания живота и рентгеновского исследования без контрастного вещества и с ним. Возникновение мышечного напряжения, твердый, как камень, живот — признак перфорационного перитонита. Если мышечного напряжения не отмечается или оно не выражено, следует скорее подумать о возможности острого панкреатита или закупорки мезентериальной артерии.
«Острый живот», «брюшная катастрофа» чаще всего вызывается следующими причинами:
Острый аппендицит и перфорация аппендикса.
Перфорация язвы э/селудка или двенадцатиперстной кишки. Чрезвычайно острое начало заболевания, сильнейшая боль, как от удара ножом, шок, коллапс, позднее — диффузные боли, которые отдают в плечо, позывы на рвоту, рвота. Позже рвота на некоторое время прекращается, боль ослабевает, брюшная стенка ригидная, очень твердая, болезненная при надавливании, печень не прощупывается, больной неподвижен. Дальнейшее развитие симптомов таково: снова рвота, появление характерного «абдоминального лица», повышение температуры или лихорадка, поверхностное дыхание, живот начинает вздуваться, кровообращение ухудшается, эксикоз, рвота усиливается.
Перфорация кишечных язв: при язвенном колите, терминальном илеите, дизентерии, туберкулезе, некротизирующем энтерите
Внематочная беременность. Менструация в срок не наступила, коликообразные боли, иногда внезапная сильная боль во всем животе, отдающая в сторону плеча, рвота, сильная слабость, вплоть до обморока, усиливающаяся анемия, лихорадка, болезненный при надавливании, вздутый живот, свободная жидкость в брюшной полости, болезненность Дугласова пространства, при его пункции выделяется кровь.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *