Острый ревматический полиартрит

Острый ревматический полиартрит — одновременное лихорадочное заболевание сразу нескольких суставов, но часто пораженные суставы сменяют друг друга. Диагноз болезни не представляет трудностей. Его помогают поставить следующие факторы: инфекции верхних дыхательных путей или тонзиллит в анамнезе, суставной воспалительный очаг с отеком и покраснением, очень болезненный, и часто сопутствующее заболевание сердца (кардит), сильное повышение СОЭ, рост титра антистрептолизина, повышение количества С-реак-тивного протеина. Чаще всего болезнь (особенно типичная форма ее) наблюдается у молодых пациентов.
Прежде всего характерные симптомы воспаления появляются в крупных суставах. Сустав краснеет, набухает, становится горячим, подвижность его из-за болей невозможна. Нагноения никогда не возникает. К моменту ослабления воспаления в одном суставе заболевает другой. Чаще всего это коленные, локтевые, плечевые, лодыжечные суставы, запястье, реже — челюстной сустав. Суставы пальцев и вообще мелкие суставы остаются интактными.
Больные сильно потеют. Длительное лихоралочное заболевание относительно мало влияет на их общее состояние. Иногда развивается определенная недостаточность лицевой мимики («ревматическое лицо»). Быстро возникает анемия. Болезнь обычно сопровождается лейкоцитозом, иногда прощупывается селезенка, симптом Кончаловского—Румпеля—Лседе становится положительным. Могут появиться пурпуры и кожные кровоизлияния. В таких случаях говорят о ревматическом пелиозе. Температура тела очень высокая, иногда отмечается гиперпирексия, но озноба нет. Большая доза салицилового препарата или пирамидона хорошо влияет на лихорадку и общее состояние больного, особенно же хороший эффект дают стероиды коры надпочечников.
Доказательством ревматической природы воспаления сустава служит наличие кардита с его клиническими и электрокардиографическими симптомами и развитие порока сердца. Доказывает наличие ревматического воспаления и появление хореи.
При острых ревматических артритах обычно выделяют главные и второстепенные симптомы. Главными, имеющими решающее значение для диагностики являются данные анамнеза о том, что характерное для полиартрита состояние отмечалось не раз и в прошлом: воспаление в крупных суставах, с перемежающимися и несимметричными явлениями, кардит или хорея и сильно повышенная СОЭ. Второстепенный симптом данного заболевания — краевая эритема: экзантемы с неправильными контурами, пурпура, ревматические подкожные узелки, которые можно прощупать, особенно в окружности суставов, возникновение ревматической пневмонии (что, согласно опыту автора, встречается редко) и повышенный титр антнетрептолизина.
Средний нормальный титр антнетрептолизина равен 125, у здоровых лиц он колеблется от 64 до 250. Однако у 13% здоровых взрослых людей обнаруживается титр антнетрептолизина выше 250. Это не должно вызывать удивления, поскольку свидетельствует лишь о вторжении в организм стрептококков, о стрептококковой инфекции, которая протекает бессимптомно или является последствием банального тонзиллита. Повышение титра характерно также для ревматической лихорадки, кардита, острого гломерулонефрита. Значит, повышение титра антнетрептолизина не обосновывает диагноза ревматического полиартрита, а лишь делает его вероятным. Если же титр антнетрептолизина ниже 150, то возможность ревматической лихорадки и тем самым ревматического полиартрита исключается. Характерно повышение титра в ходе болезни и его высокий уровень после излечения болезни. Диагностическое значение имеет лишь величина титра антнетрептолизина, превышающая 400. Часто повышается содержание в плазме С-реактивного протеина, однако дифференциально-диагностического значения это не имеет, а может лишь рассматриваться как признак повышения активности. Важшлй симптом — повышение СОЭ в результате повышения количества фибриногена и альфа2-глобулина. Однако такое ускорение оседания эритроцитов отмечается и при многих других болезнях (при опухолях, лихорадочных состояниях, парапротеинемиях, миеломе и др.).
Полиартрит может быть вызван и септическими заболеваниями. При них число заболевших суставов невелико, меньше, чем при ревматическом полиартрите. Часто речь идет о моноартрите. Такие заболевания суставов не сопровождаются отеками и покраснением в такой степени, как при ревматическом полиартрите, но гораздо выше склонность к нагноениям. Такие иифектарт-риты являются лишь частным явлением основного заболевания: стрсптококкового сепсиса, скарлатины, рожистого воспаления, пневмококкового сепсиса, тифа или гонококковой инфекции.
Инфектартритами называют те моно- и полиартриты, при которых боли в суставах появляются без видимых объективных изменений, чаще всего в сопровождении субфебрнльнссти. В таких случаях предполагают наличие в организме очага воспаления, и если находят его (тонзиллит, периапикальный абсцесс, простатит, холецистит, аднексит и пр.), то удаляют или проводят соответственное лечение, после чего жалобы прекращаются. Однако нередко суставные жалобы исчезают и без санирования воспалительного очага.
Ранее очень частьгм заболеванием был гонорейный артрит, который обычно поражал коленные, лодыжечные, плечевые, локтевые суставы, вызывая сильные боли, но не сопровождаясь такой высокой температурой, как ревматический полиартрит. Часто он отмечался только в коленных суставах (гонартрит). Если воспаление сустава является частным явлением гонококкового сепсиса, то оно может сопровождаться эндокардитом и вызвать подозрение на наличие острого ревматического полиартрита. Однако правильный диагноз позволяет поставить определение титра антнетрептолизина, который в таких случаях не возрастает.
Инфектартритом может сопровождаться дизентерия, бруцеллез, корь, болезнь Вейля. Известны жалобы в начале заболевания вирусным гепатитом, вызывающие подозрение на ревматический полиартрит. Это подозрение может быть рассеяно только появлением желтухи.
Банальные инфектартриты могут возникать в результате уже упоминавшихся очаговых инфекций, однако роль очаговой инфекции еше не выяснена. В таких случаях обычно речь идет о болях, не сопровождающихся лихорадкой и распространяющихся на один или несколько суставов, суставы не деформируются, отмечается лишь легкий отек и ограничение подвижности. Обычно после удаления гранулематозного зуба или гнойно воспаленной миндалины жалобы на боли в суставах прекращаются. СОЭ не повышается, лейкоцитоз нс отмечается.
Острая аллергия, например при сывороточной болезни или в анафилактическом состоянии (пенициллиновая или иная аллергия), может давать симптомы острого полиартрита с лихорадкой и набуханием суставов. Кожные явления доминируют, аллерген в большинстве случаев известен, видимых изменений суставов не наблюдается, в крови определяется эозинсфилия. Изменения ксжи наблюдаются и при ревматическом полиартрите, но не часто (краевая эритема). Иногда частным симптомом острой ревматической лихорадки является и узелковая эритема.
Гемартроз, который изредка наблюдается при цинге и очень часто при гемофилии, поражает всего один-единствснный сустав, чаще всего коленный. Лихорадки обычно нет, а набухание сустава значительнее, чем боли в нем. Чаще всего изменения сустава вызваны мелкой травмой, но иногда значительный отек сустава возникает и безо всякого внешнего вмешательства. Многократно повторяющийся гемартроз ведет к хроническому артриту или артрозу.
У детей наблюдается заболевание, которое Wissler описал под иазва!шем subsepsis hyperer-gica. a Fanconi—subsepsis allcrgica. Это полиартрит с интермиттирующей лихорадкой, при котором отмечаются кожные явления, увеличение селезенки, а иногда и кардит. Болезнь встречается у взрослых, симптомы ее — острый полиартрит и явления сепсиса. От ревматического полиартрита она отличается тем, что проходит как септическая лихорадка, очень длительно и нс реагирует на салицнл и пирамидон. Автор наблюдал больного, у которого все симптомы эффективно снимались кортикостероидами (Lehoczky. Т. исоавт., 1961). В последние годы было описано много случаев этого заболевания (Moeller, М. и Muller, К. D., 1972;Lcutritz, S. и соавт., 1968). Нельзя знать, действительно ли речь идет о самостоятельной нозологической единице. Возможно, это лишь одна из форм ревматоидного артрита. Hegglin обобщил все хронические заболевания, протекающие с лихорадкой, повторными суставными жалобами, кожными явлениями и воспалительными симптомами, под названием febris periodica hypercrgica (Hegglin, R.).
При дифференциальной диагностике приходится иметь в виду возможность таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, воспаление суставов, вызванное подагрой, диабетическая артропатия. О дифференциации их речь пойдет в разделе о ревматоидном артрите, где будут затронуты также различные формы ревматоидного артрита и неизвестные по этиологии или аутоиммунные заболевания суставов.
Следует упомянуть, что острый периостит, мышечные боли, остеомиелит также могут вызвать подозрение на заболевание сустава, определение его подвижности легко решает вопрос о том, где отмечаются боли: в суставе, кости или мышцах.
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита
Обычно выделяют первичные и вторичные хронические полиартриты, но в литературе на английском языке все хронические полиартриты фигурируют под названием ревматоидного артрита (Астапенко, М. Т. и соавт., 1978). Если истинный ревматический острый полиартрит не излечивается, а принимает хроническое течение, суставы деформируются и развивается порок сердца, то говорят о вторичном хроническом полиартрите. Следовательно, для диагноза такого заболевания обязательно наличие в анамнезе ревматического полиартрита. При этом заболевании общие органические изменения (кроме развившейся болезни сердца): малокровие, повышение СОЭ, лихорадка не отмечаются, почти в пределах нормы остается титр антистрептолизина. Больного волнуют деформации суставов и связанная с этим болезненность, общее состояние его хорошее, если не считать двигательных расстройств. Со времени развития эффективной терапии ревматической лихорадки с вторичным хроническим полиартритом встречаться почти не приходится.
Гораздо чаще приходится иметь дело с такой формой хронического полиартрита, для которой наряду с тяжелой деформацией суставов (особенно малых) характерны лихорадка или повышение температуры и СОЭ, постепенно развивающееся, иногда очень сильное малокровие, лейкоцитоз, в других случаях — скорее лейкопения, все более ухудшающееся общее состояние, а также обострения болезни, прерывающие ее хроническое течение. В анамнезе такой болезни не фигурируют ни лихорадка, ни острый полиартрит, нет среди симптомов и осложнений эндокардита. Заболевания сердечной мышцы встречаются, а порок сердца — лишь в тех редких случаях, когда ревматоидный артрит осложняется ревматической лихорадкой.
Эту форму заболевания называют и первичным хроническим полиартритом, но значительно шире распространено название ревматоидный артрит.
Для ревматоидного артрита прежде всего характерны симметричные и болезненные деформации малых суставов. Болезнь обычно встречается у женщин, у мужчин отмечается редко. Начинается медленно, лихорадки нет. В противовес ревматическому полиартриту при ревматоидном артрите прежде всего становятся болезненными, набухают, а затем и сильно деформируются суставы пальцев рук и ног. Вид верхних конечностей с деформированными суставами весьма характерен. Пальцы искривляются в направлении локтевой поверхности (в застарелых случаях). В начале болезни отмечается отсутствие гибкости пальцев по утрам, боль в суставах при надавливании, их деформация, которая всегда симметрична. Позднее поражаются и крупные суставы, постепенно они тоже деформируются, но покраснение и набухание едва заметны. Выражена атрофия мышц, которая наиболее характерна на межкостных мышцах, но развивается постепенно на всех мышцах рук и ног, причем в такой мере, что едва набухший сам по себе сустав кажется распухшим.
Характерна рентгеновская картина при ревматоидном артрите: остеопороз, разрушение хрящей, выщербленность кортикального слоя костей, образование разрыхлений наподобие кист, обызвествление у мест прикрепления сухожилий. Следует заметить, что серьезность клинических проявлений не соответствует серьезности рентгенологических симптомов. Поэтому рентгеновского обследования недостаточно для постановки диагноза. Иногда прощупываются ревматические соединительнотканные узлы, чаще всего в области локтя, внутренней поверхности предплечья, на коленях и по ходу большеберцовой кости. Эти узлы безболезненны.
Ревматоидный артрит от ревматического полиартрита можно отличить на основании следующих важнейших симптомов: ревматоидный артрит обычно
Рис. 231. Ревматоидный артрит; атрофия костей кисти, характерная ульнарная девиация в пястно-фаланговых суставах; кистозные разрыхления в головках пястных костей; субхондральная граница обызвествле!шя местами нарушена наблюдается в зрелом и в пожилом возрасте, во всяком случае, никогда не раньше, чем в 15 лет. Ему не предшествуют различные инфекции верхних дыхательных путей, это «первичное» заболевание. Характерна и его рентгеновская картина (остеопороз). Салициловые препараты при этой болезни неэффективны. Сердце обычно остается интактным. Заболевание суставов в большинстве случаев симметричное, после вспышек болезни возникают суставные деформации, малые суставы на пальцах веретенообразно набухают, развивается мышечная атрофия.
В противоположность этому ревматический полиартрит сопровождается воспалением крупных суставов, отмечается положительное действие салициловых препаратов. Воспаления суставов несимметричные, малые суставы почти не поражаются. Болезнь может начаться и ранее 15-летнего возраста, она появляется всегда спустя несколько недель после первичной болезни, остеопороза нет, мышечной атрофии не отмечается; развивается порок сердца.
Основные критерии диагностики ревматоидного артрита (хронического полиартрита) обычно таковы: ригидность суставов верхних и нижних конечностей по утрам, боль в суставах при надавливании и при движениях (симптом Гепс-лена: болезненность при сжатии согнутых пальцев), набухание мягких тканей без покраснения, периодичность болей в суставах, симметричность набухания межфалангеальных суставов, возникновение подкожных узлов; характерная рентгеновская картина, положительные лабораторные анализы (ревматоидный фактор, латекс-тест), патологически измененная синовиальная жидкость, гистологические изменения синовиальной оболочки, характерный гистологический анализ подкожных гранулем. Если из этих 11 показателей определяется хотя бы 7, то диагноз хронического полиартрита следует считать несомненным, наличие заболевания вероятно и при обнаружении 5 критериев.
Клиническая картина, внешний вид больного, продолжительное время страдающего ревматоидным артритом, весьма характерны.
Что касается лабораторных анализов, то титр антистрептолизина при ревматоидном артрите нормальный, но зато положительны реакции, определяющие ревматоидный фактор. На практике обычно применяются латекс-тест и проба Ваалера—Роуза. Их результат в 60—90% ревматоидных артритов положителен. К сожалению, однако, эти пробы становятся положительными в большинстве случаев лишь во второй половине болезни. Оседание эритроцитов при обоих заболеваниях ускорено, повышение же количества гамма-глобулина скорее характерно для ревматоидного артрита, а лейкоцитоз — для ревматической лихорадки. Ревматоидный фактор ни при каком ином заболевании не выявляется, а потому его выявление имеет решающее значение при диагностике хронического прогрессивного полиартрита, длительная положительность этой пробы является плохим прогностическим признаком.
Ревматоидным фактором является макроглобулиновая величина с 19 S. Для его выявления, кроме описанных, пригодна и бентоиновая проба. Однако у молодых больных эти пробы положительны лишь в небольшом проценте случаев (10—12%). В 3—30% случаев может быть выявлена и положительность клеток красной волчанки. В таких случаях, конечно, следует исключить наличие рассеянной красной волчанки. У 20—70% больных можно выявить и анти-нуклеарные антитела Положительность всех этих реакций свидетельствует об обоснованности подозрений на прогрессивный хронический полиартрит, отрицательность же этих проб не исключает наличия данного заболевания. Титр антистрептолизина нормальный, он увеличивается лишь в том случае, если больной прогрессивным хроническим полиартритом поражается стрептококковой инфекцией (например, ревматической лихорадкой).
Дифференцировать прогрессивный полиартрит приходится от следующих заболеваний:
Синдром Фелти сопровождается гиперспленией и характерными для нее симптомами, как анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Это особая форма полиартрита. В основном болезнь женщин, но иногда встречается и у мужчин. В некоторых случаях отмечается увеличение лимфатических узлов и кожная пигментация. Серологические пробы, характерные для прогрессивного хронического полиартрита, обычно положительны.
Болезнь Стилла—Шоффара обычно отмечается у детей, изредка у взрослых молодого возраста (Fabricant, М. S. и соавт., 1973). Это такая форма полиартрита, которая сопровождается увеличением селезенки, но в клинической картине доминирует увеличение лимфатических узлов. Выражена гипохромная анемия. Это хроническая болезнь, протекающая с лихорадкой, суставы при ней реагируют так, что заболевание легко спутать с ревматоидным артритом. Из-за анкилозов, развивающихся у больных детей, начинается отставание в росте. Болезнь обычно не сопровождается кардитом, но иногда возникает плеврит. По сути, эту болезнь можно рассматривать как детский прогрессивный хронический полиартрит.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *