НЕЙРОГЕННАЯ ОДЫШКА

Термином нейрогенная астма можно назвать приступы функциональной одышки, наблюдающиеся у нервозных людей, однако часто так называют и приступы типичной бронхиальной астмы, которые также могут быть нейрогенными (возникать на основе рефлекторного механизма: в известном случае, описанном Trousseau, бумажная роза вызывала такой же приступ астмы, как и запах живой розы). Более правильно использовать выражение нейрогенная одышка, потому что в большинстве случаев речь идет не о приступе астмы а термина «нейрогенная астма» лучше избегать.
Нейрогенная одышка может развиваться в форме приступов или наблюдаться постоянно, она никогда не приводит к цианозу, при ней нет и необходимости в подключении вспомогательных дыхательных мышц. Во время движения одышка не только не усиливается, но даже часто уменьшается или исчезает. Она чаще проявляется в состоянии покоя, может возникнуть при лежании, никогда не заставляет больного принимать вынужденное положение, как бронхиальная астма. Частой формой такой одышки является состояние, при котором невозможно произвести достаточно глубокий вдох: несмотря на то, что больной старается сделать глубокий вдох, он чувствует, что страдает от недостатка воздуха. Для преодоления этого мучительного чувства нехватки воздуха больной вдыхает изо всех сил, иногда делает отчаянные усилия во время зевания. Временами ему удается произвести такой вдох, который вызывает чувство удовлетворения. В таком случае больной на короткое время успокаивается, но вскоре снова ощущает нехватку воздуха, и все повторяется. Этот вид одышки, как правило, возникает в период покоя, обычно если больной ничем существенным не занят. Если же его внимание чем-либо отвлечено (книга, кино, разговор, движение, работа и т. д.), то жалобы исчезают. Этот вид одышки, несмотря на ее мучительность, не имеет значения, ее можно ликвидировать с помошыо барбитурата, а также небольшой дозы атропина (парализация блуждающего нерва) и успокаивающих средств.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ ОДЫШКА С ОСТРЫМ НАЧАЛОМ
Продолжительная одышка с острым началом (на первый взгляд — приступоподобная) может быть вызвана сужением дыхательных путей или закупоркой их. Набухание слизистой оболочки носа, разрастания аденоидных желез, изгиб перегородки носа, полип или опухоль в носу не вызывают тяжелого затруднения дыхания, так как больной получает достаточное количество воздуха через рот; однако вынужденное дыхание через рот может создать ощущение одышки.
Ретрофарингеальный абсцесс, встречающийся у детей, в большинстве случаев является следствием туберкулезного процесса, исходящего из позвонка. Подозрение на этот процесс вызывает бормочущая речь ребенка; процесс может быть распознан с помощью пальцевого исследования. В большинстве случаев абсцесс вызывает и одышку. Это редкое состояние. Более важно распознать препятствия в гортани и трахее, в чем помогают такие симптомы, как стридор, усиленные движения гортани вверх и вниз, опущение подключичной впадины и верхних межреберных пространств во время дыхания. Чем сильнее стридор и чем больше амплитуда движений гортани, тем вероятнее, что препятствие расположено ближе к ней. Этот факт очень важен при рассмотрении показаний для трахеотомии.
Обнаружить инородное тело в дыхательных путях не всегда легко. Об этой возможности следует помнить прежде всего, если мы имеем дело с детьми. Внезапный стридор во время еды в любом случае вызывает подозрение на то, что в дыхательные пути попало инородное тело. Точный диагноз может быть поставлен только с помощью ларингологического исследования. Стридор у больного с высокой температурой в первую очередь вызывает подозрение на дифтерию. Правильность диагноза подтверждается выявлением пленок и результатами бактериологического исследования.
Отек гортани возникает прежде всего в результате воспалительных заболеваний окружающих тканей, пневмококковой или стрептококковой ангины, ларингита и др. острых заболеваний. Огек гортани может наблюдаться при туберкулезе, сифилисе, опухолях, при брюшном тифе, который сопровождается язвенным ларингитом, при травмах. Аллергический (ангионевротический) отек Квинке также может локализоваться на гортани. Во время приступа могут отмечаться крапивница или отеки в других областях тела, может появиться тяжелый стридор, который при отсутствии своевременной врачебной помощи может привести к удушью. Для этого вида отека гортани характерно смягчающее влияние на него адреналина, стероидов, антигистаминных препаратов. Отек Квинке может наблюдаться у нескольких членов одной семьи, возможно, и наследоваться. Исследование гортанным зеркалом позволяет выявить такую причину одышки, как паралич отводящего нерва.
Кроме отека гортани, который изредка отмечается при заболеваниях, сопровождающихся общей отечностью (например, при нефрите), или при вдыхании раздражающих веществ, у маленьких детей при плаче или сильном кашле, у взрослых же чаще под действием внешнего раздражения (вдыхание раздражающих газов или паров, введение зонда), может возникнуть лариигоспазм. После шумного глубокого вдоха дыхание прерывается, появляется цианоз, степень которого зависит от продолжительности перерыва в дыхании. Спазм гортани обычно проходит спонтанно.
Спинная сухотка в редких случаях вызывает гортанный криз (при отсутствии реакции зрачка на свет и коленного рефлекса). Следует помнить, что стридор может быть результатом язвы в гортани. Лариигоспазм может явиться одним из симптомов тетании. Характерные симптомы позволяют распознать те-таническое происхождение ларингсспазма, который можно купировать внутривенным введением кальция.
Для болезней гортани обычно характерна не только одышка, но и хрипота.
При закупорке трахеи движения гортани вверх и вниз меньшей амплитуды, чем при препятствии в гортани. В большинстве случаев трахея сужается в результате сдавливания зобом, аневризмой, опухолью средостения, лимфатическими узлами, расширенным пищеводом, реже — увеличенной вилочковой железой, дермоидной или эхинококковой кистой, исходящими из позвонка, хсндрсмой и др. Эти образования можно распознать при рентгенологическом исследовании грудной клетки.
Зоб, если он располагается загрудинно, может вызвать дислокацию и сужение трахеи даже при небольших его размерах. Постепенно развивается инспи-раторная одышка. Она может возникать и внезапно, если в результате струми-та, тиреоидита, кровотечения, опухоли, применения препаратов тиоурацила щитовидная железа быстро увеличивается и сдавливает трахею.
Иногда пациенты (особенно женщины) жалуются на затрудненное дыхание при незначительном увеличении щитовидной железы, которая ни в коей мере нс может сужать просвет трахеи. Эти жалобы могут быть вызваны гиперемией слизистой оболочки трахеи, гиперемией щитовидной железы, например в предменструальный период, в связи с общим повышенным кровонаполнеиием органов Однако чаще лишь мысль о наличии зоба вызывает чувство напряжения, которое сопровождается нейрогенной одышкой.
Опухоли средостения можно распознать на основании симптомов компрессии других органов и сосудов (расширение шейных и верхних грудных вен, цианоз, воротник Стокса, симптомы сдавления возвратного и блуждающих нервов, пищевода). Аневризма вызывает кашель, хрипоту, боли в грудной клетке, затрудненность глотания и диагностируется на основании результатов рентгенологического и ультразвукового исследования, разницы в данных кровяного давления и, возможно, также разницы пульса на верхних конечностях. В этих случаях одышка может возникать внезапно. Лимфатические узлы, пораженные туберкулезом или даже антракозом, могут прорываться в трахею: внезапно возникает одышка, клиническая картина сходна с таковой при инспирации инородного тела.
Редко встречающиеся злокачественные опухоли трахеи вызывают стойкую свистящую инспираторную одышку.
Почти для всех перечисленных состояний характерна не только одышка, по и цианоз. Окклюзия дыхательных путей вызывает и сухой, непродуктивный кашель.
При симптомах закупорки дыхательных путей, одностороннем втяжении над-и подключичных ямок и межреберьев и отставании половины грудной клетки при дыхании можно предполагать закупорку одного из главных бронхов, которую обычно вызывает опухоль, инородное тело и другие факторы, приводящие и к сужению трахеи. В случае закупорки бронха инородным телом своевременная бронхоскопия может спасти больному жизнь (Гельфонд, М. Л. и Гинзбург, Л. 3., 1978).
У одного наблюдавшегося автором больного в правый главный бронх попала небольшая кость и застряла в его стенке. Развилась типичная картина бронхиальной астмы, с периодическими приступами, кашлем, мокротой. При ухудшении состояния больного кость была обнаружена и удалена. Состояние больного улучшилось, но приступы бронхиальной астмы остались.
Известен случай появления одышки и удушья после тонзиллэктомин. Закупорку одного бронха можно было распознать по симптому отставания половины грудной клетки во время дыхания. С помошыо срочной бронхоскопии удалось удалить кусочек попавшей в бронх миндалины. Состояние больного тотчас же улучшилось, он выздоровел.
Закупорка малых бронхов и бронхиол обычно вызывает одышку типа бронхиальной астмы. Длительная закупорка бронхов и развитие вследствие этого стойких ателектазов наблюдается при многих заболеваниях легких. Степень возникающей одышки зависит от развития ателектазов. Если сравнительно небольшой участок легкого внезапно выключается из дыхания, то возникает одышка, в то время как медленное выпадение из процесса дыхания даже большой поверхности легкого к одышке не приводит. При остром развитии ателектазов оксигенация крови, проходящей через безвоздушные участки легких, значительно снижается, а при хронических заболеваниях легких это снижение не имеет таких размеров. Одышка наблюдается при пневмонии, бронхиолитах, при обычном легочном инфаркте, при ателектазах, вызванных ростом опухоли, при поражении паренхимы легкого туберкулезным процессом, пневмокониозом, хроническим фиброзом, грибковой инфекцией, при затруднении обмена воздуха в легких в результате опухолевой инфильтрации или инфильтрации Ходжкина, отека легкого, поражения альвеол ядовитыми газами, давления плеврального экссудата или пневмоторакса. При милиарном туберкулезе, при обширной пневмонии одышка особенно тяжелая. Вопрос о том, с чем связана одышка (с заболеванием дыхательных путей или с болезнями органов кровообращения), в большинстве случаев решается с помощью физикальных и рентгенологических методов исследования.
Часто одышку вызывает целый ряд факторов. Поэтому правильнее сначала искать причину одышки среди возможных нарушений кровообращения, а если состояние сердечной деятельности не может объяснить ее появления, то исследовать состояние легких, для чего и необходимо рентгенологическое исследование. Если больной с одышкой лежит вытянувшись, то обычно это свидетельствует о заболевании дыхательных путей. Эмболия легкого, закупорка легочной артерии или одной из крупных ее ветвей, вызывает тяжелую внезапную одышку с загрудинными болями и значительным цианозом и часто заканчивается смертью. Внезапная закупорка более мелких ветвей легочной артерии вызывает боли типа стенокардии или плеврального характера, одышку, цианоз и часто сопровождается коллапсом. При инфаркте легкого кроме боли и одышки может наблюдаться кровавая мокрота. Важно помнить, что закупорка ветви легочной артерии может дать те же изменения ЭКГ, что и закупорка коронарных сосудов сердца. Эмболия легкого не всегда дает типичную клиническую картину. Часто симптомы тромбофлебита, вызвавшего легочный инфаркт, появляются только после возникновения инфаркта.
Прорыв абсцесса легкого в плевральную полость сопровождается симптомами шока и внезапной одышкой и быстро приводит к развитию эмпиемы. Эхинококковая киста также может прорваться в просвет дыхательных путей; в легкое может проникнуть и эхинококк печени. В этих случаях тяжелая одышка является симптомом анафилактического шока.
Приступообразную одышку вызывает внезапное развитие отека легкого без приступа сердечной астмы при заболеваниях, истощающих левый желудочек сердца, при значительном застое в малом кругу кровообращения или при вдыхании ядовитых газов. Одышка возникает при быстром развитии плеврального экссудата, особенно в случае его междолевого расположения. При плеврите дыхание затруднено или поверхностное и учащенное даже в случае отсутствия экссудата в плевральной полости. При диафрагмальном и медиастинальном плевритах одышка особенно острая в результате сильных болевых ощущений. Внезапно развивающийся спонтанный пневмоторакс вызывает внезапную сильную одышку. Длительный вентильный пневмоторакс вызывает одышку только в случае повышения внутриплеврального давления. При пневмотораксе сдвиг органов и сосудов в средостении может вызвать одышку в результате нарушения кровообращения.
Особого внимания заслуживает коклюш, который нередко наблюдается и у взрослых и распознается по приступам кашля и одышки, в промежутках между которыми слышен характерный скрипучий звук. Если эти симптомы не характерны и скрипучий звук отсутствует, то диагноз ставится на основании выявления лейкоцитоза, лимфоцитоза, положительной реакции агглютинации с коклюшным антигеном (бактерия Борде—Жангу) и наличия язв на уздечке языка.
При остром состоянии с лихорадкой, одышкой и цианозом следует подумать о возможности пневмонии, гриппа, милиарного туберкулеза. Если изменения в легких не обнаруживаются, то одышку можно объяснить наличием высокой температуры. При сепсисе, а также при любом лихорадочном состоянии, особенно же при возвратной лихорадке, одышка наблюдается как результат повышенного обмена веществ. При пневмонии и при ателектазах любого происхождения затрудненное дыхание может быть вызвано не только аноксемией, но часто и нарушением деятельности сердца. В случае учащенного поверхностного дыхания следует подумать о роли плевральных болевых ощущений в развитии одышки. Наличие экссудата, как и развитие пневмоторакса, особенно вентильного, может снижать жизненную емкость легких вследствие препятствия их расширению.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *