Механическая желтуха

При возникновении препятствия в желчных путях давление желчи проксимально от места препятствия повышается и после превышения секреторного давления в печеночных клетках (250—300 мм вод. ст.) желчь из межклеточных пространств попадает непосредственно в кровяное русло. Таким образом в сыворотке крови повышается количество желчных пигментов, дающих прямую реакцию. Эти пигменты выделяются с мочой и окрашивают ее в темно-коричневый цвет (цвет пива). В кишечник же желчь не попадает, поэтому кал ахо-личный. Образования уробилиногена в кишечнике не происходит, поэтому он отсутствует и в моче (добавление по каплям реактива Эрлиха к моче не вызывает ее окрашивания в красный цвет даже при подогревании). Увеличение количества желчных пигментов в сыворотке крови, дающих прямую реакцию, бесцветный дуоденальный сок, ахоличный кал, темная моча, содержащая большое количество билирубина, но не содержащая ни уробилина, ни уробилиногена, — вот характерные лабораторные признаки механической желтухи. Кроме желчных пигментов в кровь могут попадать и желчные кислоты, в сыворотке крови повышается содержание холестерина, щелочной фосфатазы, а также содержание меди. Вначале, в течение нескольких недель, функциональные пробы печени дают отрицательный результат, но позднее, после 4—6 недель желтухи, когда под влиянием давления в желчных протоках желчь попадает в паренхиму печени, происходит нарушение системы печеночных клеток, ухудшение кровоснабжения печени, разрушение части печеночных клеток, функциональные пробы печени могут становиться положительными.
Задержка бромсульфалеина при желтухе, естественно, не исследуется, так как отражает не только функцию печени, но может быть следствием закупорки. Коллоидные пробы и тесты на лабильность при механической желтухе долгое время могут оставаться отрицательными. Существенного повышения активности трансаминазы в сыворотке нет, соотношение трансаминаз (глутамат-пируват/глутамат-оксалацетат) не снижается, как, например, при гепатите. Бромсульфалеин, введенный внутривенно, даже при тяжелом поражении печени быстро появляется в дуоденальном соке, распознается по темно-синему окрашиванию сока кишки после добавления к нему щелочи. Механическое препятствие задерживает появление окраски (она или появляется более чем через 15 минут, или не появляется вообще). Проба Кароли, к сожалению, ненадежна и трудна, так как для ее выполнения требуется зондирование двенадцатиперстной кишки и сбор желчи. В настоящее время она используется лишь при постановке диагноза холангита, при котором в любом случае проводится зондирование двенадцатиперстной кишки. Для диагностирования механической желтухи важнее определение содержания щелочной фссфатазы в сыворотке; его существенное повышение наблюдается, кроме закупорки желчных протоков, только при определенных заболеваниях костей и при очаговых поражениях печени (опухоль, метастаз, лейкоз, лимфогранулематоз, саркоидоз и т. п.).
Если закупорка неполная, то ее симптомы не выражены, моча не такая темная, как при полной закупорке, кал только гипохоличный, в моче и в кале содержится уробилин или уробилиноген. В дуоденальном соке также содержится желчь, которая имеет более или менее интенсивный желтый цвет.
Достоверный диагноз механического препятствия (если обычный метод хо-лангиографии не дает необходимых сведений) может быть поставлен с помощью дуоденоскопической ретроградной холангиографии, этот метод помогает выявить и внутрипеченочные препятствия.
Возможные причины механической желтухи:
а) Желчный камень застревает в печеночном или — чаще — в желчном протоке. Развитию желтухи предшествует характерная желчнокаменная колика (или колики); боли ощущаются под правой реберной дугой, отдают в правую половину спины, очень сильные и ослабевают или прекращаются только после приема сильнодействующих болеутоляющих средств; приступ болей часто сопровождается субфебрильной температурой или лихорадкой. Встречаются и «немые», безболезненные камни. Камень в одной ветви печеночного протока не сопровождается ахолией кала. Камень, застрявший в пузырном протоке, особенно, если печеночный и пузырный протоки проходят почти параллельно, вызывает сначала сужение конца печеночного протока, а затем воспалительную реакцию и органический стеноз (синдром Миршщи, рис. 102) с расширением внутрипеченочных желчных путей. В этом случае во внепеченочных желчных путях препятствия может и не быть.
б) Паразиты в желчных путях. Чаще всего встречается закупорка массой аскарид, анкилостом, лямблий. Желтуха развивается безболезненно, но может сопровождаться и спастическими болями, сходными с таковыми при холелитиазе. В кале больного обнаруживаются яйца паразитов и сами паразиты. Подозрение на возможность паразитарной инфекции вызывает эозннофилия. В большинстве случаев диагноз ставится во время операции, как и при нижеописанной форме.
в) Инородное тело в желчном протоке. Симптомы аналогичны симптомам закупорки желчного протока камнем, в большинстве случаев даже после проведения холангиографии больной поступает в операционную с диагнозом холе-дохолитиаза.
г) Опухоли желчных путей вызывают развитие постепенно усиливающейся желтухи без приступов спастических болей. Часто опухоли наблюдаются у больных холелитиазом, у которых в анамнезе может быть указание на желчнокаменные колики. При этом доминируют общие симптомы опухолей (похудание, отсутствие аппетита, повышенная СОЭ) и в большинстве случаев наблюдается зуд кожи, который обычно характерен для продолжительных закупорок. В настоящее время внутрипеченочные опухоли, которые раньше распознавали с помощью холангиографии только во время операции, достоверно диагностируются с помощью ретроградной холангиографии. Вышесказанное относится и к следующей причине механической желтухи.
д) Карцинома Фатерова соска обычно перекрывает и проток поджелудочной железы, поэтому кроме желтухи наблюдаются нарушения пищеварения. В кале отсутствуют ферменты поджелудочной железы, определение диастазы указывает на патологический процесс (в крови и в моче содержание диастазы повышено, а в кале — снижено). Опухоль может вызывать скрытые кровотечения и мелену. Сочетание механической желтухи с меленой, как правило, указывает на карциному Фатерова соска или на опухоль соседних органов (например, поджелудочной железы), прорвавшуюся в просвет желудка или кишки. Раньше диагноз мог быть поставлен (причем довольно ненадежно) только после проведения рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки с искусственной задержкой пассажа и с расширением ее вертикального участка. В настоящее время карцинома Фатерова ссска может быть непосредственно распознана при дуоденоскопии, диагноз может быть подтвержден исследованием биоптата.
е) Увеличение лимфатических узлов в воротах печени может привести к сдавлению (сужению) желчного протока, а иногда и воротной вены. Подобное увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при лимфогранулематозе, лимфолейкозе, карциноме, реже — при сифилисе и туберкулезе; иногда и в связи с гепатитом наблюдаются воспаленные лимфатические узлы, сужающие общий желчный проток.
ж) Карцинома головки поджелудочной железы вызывает медленное нарастание желтухи и быстрое развитие симптомов полной закупорки. Характерен симптом увеличения желчного пузыря (симптом Курвуазье). Спастические боли отсутствуют, но больного мучают тупые, постепенно усиливающиеся боли в области желудка, под левой реберной дугой, и особенно в спине и пояснице. С помощью ретроградной панкреатографии можно обеспечить постановку точного диагноза.
з) Хронический панкреатит редко является причиной механической желтухи. Картина такой желтухи сходна с клинической картиной опухоли головки поджелудочной железы, и часто хронический панкреатит бывает отрадным сюрпризом во время операции по поводу ошибочно диагностированной опухоли поджелудочной железы. Иногда только исход болезни указывает на то, что речь шла не об опухоли. Хирурги не любят брать биоптат поджелудочной железы из-за опасности развития в дальнейшем псевдокист. Панкреатография же еще не дает сведений, достаточных для постановки точного диагноза. Общие опухолевые симптомы при хроническом панкреатите отсутствуют, при опухоли же поджелудочной железы недостаток ферментов выражен не так резко, как при хроническом панкреатите. В анамнезе больного, страдающего хроническим панкреатитом, часто имеются указания на ал коголизм или язву, пенетрнрую-щую или перфорирующую в сторону поджелудочной железы. При хроническом панкреатите могут наблюдаться нарушения функции печени, которые могут привести к паренхиматозной желтухе. Панкреатит с желтухой или непосредственно механическая желтуха могут быть вызваны дивертикулом двенадцатиперстной кишки, который стали чаще обнаруживать после распространения дуо-деноскопии (Wilk, Р. J., 1973).
и) Воспалительная стриктура в большинстве случаев наблюдается после холецистэктомии, особенно если желчный проток вскрывался и был поврежден. Воспалительная стриктура может быть следствием хронического холецистита, язвы, вызвавшей рубцовые изменения окружающих тканей. Таким образом, в анамнезе больного должно быть указание на холецистопатию, на язву двенадцатиперстной кишки или на перенесенную операцию.
к) Спазм сфинктера Одди. Автор не верит, что это состояние может быть причиной редко встречающейся «психической» желтухи. Сомнительна и роль аллергического отека слизистой оболочки сфинктера в возникновении желтухи; считают, что желтуха развивается под влиянием какого-либо аллергена, иногда она сопровождается эозинофилией. К этой группе можно отнести несколько описанных случаев желтухи, возникшей во время менструации.
л) Механическую желтуху может вызвать склерозирующий холангит, который при жизни больного диагностировать трудно. В настоящее время это состояние, как и ретроперитонеальный фиброз, относят к иммунологическим реакциям, которые сопровождаются фиброзом (Forrer, Р. и соавт., 1973).
Более редкими причинами развития механической желтухи являются: аневризма желудочно дуоденальной артерии (Goffin, М. и Fuhrman, М., 1973), метастаз опухоли в печень, папиллома желчного пузыря, рубцовая язва двенадцатиперстной кишки (Rohner, А. и Sidcris, С., 1965), острый аппендицит (Miller, D. F. и Irvine, R. W., 1969).
При распознавании механической желтухи с прогностической точки зрения очень важна дифференциация камня и опухоли.
Дифференциальный диагноз желтух, вызванных камнем и опухолью
В большинстве случаев желтуха, вызванная камнем, присоединяется к приступу сильных спастических болей, появляясь вскоре после приступа болей. Очень часто она сопровождается субфебрильной температурой или лихорадкой. Закупорка, вызываемая опухолью, развивается медленно, совсем безболезненно, с ощущениями тупой боли в области желудка, под левой реберной дугой или с очень мучительными, интенсивными болями в области поясницы и спины, причем боль может предшествовать появлению желтухи. У мужчин в возрасте около 50 лет медленно нарастающая желтуха без болевых ощущений вызывает сильное подозрение на опухоль. Камень желчного протока часто не вызывает полной закупорки, а при наличии т. н. вентильного камня интенсивность желтухи может меняться, безжелтушные периоды могут сменяться периодами с желтухой, кожа больного становится то более, то менее желтой. Интенсивность желтухи, вызванной опухолью, медленно, но постоянно увеличивается, хотя вводящие в заблуждение небольшие изменения в интенсивности желтухи могут наблюдаться и в этом случае. При любом виде механической желтухи, а иногда при остром и часто при хроническом гепатите наблюдается зуд кожи, но при закупорке опухолевой природы зуд обычно резко выражен и очень мучителен. При опухолевой закупорке наблюдается значительная и продолжительная желтуха. Форма желтухи с темно-зеленым оттенком (icterus nielas) чаще встречается при опухолевом процессе. При закупорке опухолью характерно увеличение желчного пузыря: пальпируется эластичный, напряженный, растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье, рис. J03).
Если желтуха вызвана камнем, то желчный пузырь обычно не увеличивается, так как его стенка изменена и даже под влиянием повышенного давления нс способна растягиваться. Опухоль повышает давление в желчном пузыре и тем самым вызывает упругое сопротивление. Симптом Курвуазьс встречается нечасто, но его наличие очень характерно для опухолевого процесса.
При закупорке камнем в анамнезе имеются указания на болевые приступы, на желтуху различной продолжительности, на повышение температуры и лихорадку. Закупорка опухолью начинается скрыто, медленно, и развитие желтухи сопровождается появлением общих симптомов опухолевого процесса.
Наблюдаются случаи безболезненной закупорки камнем, когда отсутствие общих симптомов опухолевого процесса делает нелегкой дифференциацию с гспатоцеллюлярной желтухой, а также случаи, при которых у больного, страдающего желчнокаменной болезнью, развивается опухоль головки поджелудочной железы, сдавливающая желчный проток. Из-за желтухи избежать лапаротомии не удается, поэтому дифференциальная диагностика до операции не имеет большого значения.
Пальпируемая плотная печень с неровной поверхностью подтверждает диагноз опухоли (в большинстве случаев речь идет о метастазах; первичная опухоль печени развивается почти всегда на почве цирроза). Пальпируемая селезенка свидетельствует против закупорки камнем и обычно при механических желтухах не наблюдается. Исключением являются случаи с тромбозом селезеночной вены или развитие спленомегалии в результате затянувшегося холангита. Закупорка камнем также может привести к увеличению печени, но не сильному. В этих случаях поверхность печени гладкая, край ее округлый. Наличие асцита свидетельствует против закупорки камнем, асцит может быть вызван опухолью или циррозом печени. При механической желтухе любого происхождения активность щелочной фосфатазы сыворотки повышается и превышает 48 мЕ/мл; при желтухе, вызванной опухолью, она выше, чем при закупорке камнем. Опухоль печени, а непрямым методом и опухоль поджелудочной железы можно распознать с помощью лапароскопии. При механических желтухах контрастный материал, используемый для холецистографии и холантиографии, обычно не выделяется. Ретроградная холангиография предоставляет информацию не только о месте закупорки, но и о ее характере и дает возможность с большой долей вероятности дифференцировать опухоль и камень . Если признаки воспалительного процесса не появляются, то повышение СОЭ и симптомы анемии говорят о развитии опухоли.
Диагностические трудности представляют такие случаи, при которых внутри-печеночная закупорка вызвана камнем или опухолью, расположенными во внутрипеченочных желчных протоках. Камень, перекрывающий один из печеночных протоков, вызывает появление трудно диагностируемого синдрома. Опухоль внутрипеченочных желчных протоков в настоящее время может быть хорошо распознана с помощью ретроградной холангиографии.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *