Местный цианоз

Тяжелый цианоз развивается в той области тела, где наблюдается нарушение кровообращения в результате препятствия оттоку венозной крови. Тромбоз крупных вен нижней или верхней конечности вызывает отек конечности, кожа в области отека становится напряженной, блестящей, цианотичной. Отек наблюдается только при недостаточности коллатерального кровообращения.
Дифференциация тромбофлебита и флеботромбоза не имеет прочной основы. Тромб, образовавшийся в просвете сосуда, вызывает воспалительную реакцию стенки сосуда и закрепляется здесь. В этих случаях принято говорить о тромбофлебите, вена становится обычно пальпируемой, стенка ее утолщается, кожа над пей краснеет, больной ощущает болезненность этого места, иногда можно определить наличие узлов вен. Эти явления, разумеется, нельзя обнаружить при тромбозе глубоких вен. Если образовавшийся тромб не прикреплен к стенке сосуда, то велика опасность его продвижения с кровотоком и развития легочной эмболии. В этом случае речь идет о флеботромбозе. Постановка диагноза тромбофлебита поверхностных вен несложна, много труднее распознавание тромбоза глубоких вен. В последнем случае может оказать помощь симптом утолщения конечности и признак Гоманса (боль в области икроножной мышцы при дорзальном сгибании ступни). Менее эффективна проба Ле-венберга: манжета сфигмоманометра, наложенная на больное бедро, вызывает боль уже при давлении 50—120 мм рт. ст., на здоровой конечности боль ощущается только при давлении около 200 мм. рт. ст. Симптом Пайра — боль в подошве. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно аккуратного и тщательного прощупывания подколенной области, обнаружение болевых ощущений, а также выявление различия в толщине двух конечностей при тщательном их круговом измерении. Если постановка диагноза затруднена, то выявить местный цианоз не удается даже на опущенных ногах.
Если отек небольшой, то пульсацию артерии можно прощупать: это важный признак дифференциации закупорки артерий от закупорки вен. С помощью осциллометра обычно можно обнаружить пульсацию даже периферических артерий на ноге, например тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии. При тромбозе вены поднятие конечности не уменьшает степень цианоза, более того, может его увеличить; при закупорке артерии поднятая конечность бледнеет. Значительные болевые ощущения указывают на артериальную закупорку, но тромбофлебит также вызывает местную боль, соответствующую области воспаленного сосуда. Боли в области икроножной мышцы часто бывают первым признаком тромбофлебита глубоких вен. В отличие от острых и распространенных болей при артериальной закупорке боли при тромбофлебите могут быть локализованы. Тромбофлебит сопровождается температурой, лейкоцитозом и повышением СОЭ. Точная локализация места поражения проводится с помощью флебографии, а также ультразвука (эффект Допплера), однако первое исследование может дать осложнение, к тому же результаты его не всегда бывают достоверны.
Цианоз и отек особенно явно выражены, когда тромбоз распространяется до нижней полой вены или даже развивается в самой этой вене.
Необходимо во всех случаях искать причину тромбоза вены. Тромбоз может развиваться из варикозного флебита, после операции, при тяжелых заболеваниях, приводящих к ослаблению больного, после длительного постельного режима, при карциноме или других злокачественных опухолях, при сдавлении вены лимфатическими узлами, при недостаточности кровообращения и замедлении кровотока, при полицитемки и пр. В случае мигрирующего тромбофлебита возникает подозрение на облитерирующий тромбангиит, подострый бактериальный эндокардит, опухоль органов брюшной полости, главным образом — поджелудочной железы.
Рекуррентный (возвратный) тромбофлебит, развивающийся без видимой причины, обычно наблюдается у больных со злокачественными опухолями, особенно при раке поджелудочной и предстательной желез, при гипернефроме, при этом вену опухоль не затрагивает.
Рекуррентный тромбофлебит описан при аневризме легочной артерии (синдром Хьюза; Корр, W. L. и Green, R. А., 1962).
Одна из форм тромбоза, тромбофлебита глубоких вен сопровождается окрашиванием части конечности в темно-лиловый цвет, появлением резких болей, развитием отека, пульсация артерии при этой форме не выявляется. Клиническая картина синего флебита может ввести в заблуждение и привести к постановке ошибочного диагноза закупорки артерии эмболом, тем более, что развитие массивного тромбофлебита со спазмом артерии может сопровождаться шоковым состоянием. Возможно, что при этом возникает тромбоз концевых капилляров вен. Решающее диагностическое значение имеет отек и утолщение конечности, а также данные ультразвукового исследования.
Наиболее характерный симптом тромбоза вен — одновременное развитие цианоза и отека. При тяжелых формах недостаточности кровообращения также может наблюдаться отек и цианоз, но на обеих нижних конечностях, кроме того, имеются и другие симптомы недостаточности (одышка, увеличение сердца,тахикардия, застой в малом кругу кровообращения, увеличение венозного давления, застойная печень и др.).
Цианоз может быть вызван и закупоркой артерии. Эмболия крупных артерий нижних, реже — верхних конечностей наиболее часто происходит в результате выбрасывания сгустка крови из расширенного предсердия при фибрилляции предсердий или при эндокардите, особенно подостром бактериальном, и тромбозе коронарных сосудов сердца или атероматозе аорты. Эмболия сопровождается внезапным побледнением больного, сильной болыо, часто имеют место общие симптомы и коллапс. Однако побледнение, если не было врачебного вмешательства или коллатерали недостаточно развиты, через 2—3 часа переходит в цианоз, боль уменьшается, появляется ощущение онемения, затем потеря чувствительности, постепенно развивается процесс отмирания тканей. Небольшие эмболии вызывают появление местного цианоза (например, при подостром бактериальном эндокардите). В отличие от венозной закупорки для артериальной закупорки характерно отсутствие артериальной пульсации или ее значительное ослабление, бледность, боль, похолодание конечностей, отсутствие значительного отека.
Постепенно развивающееся сужение просвета артерии, рано или поздно приводящее к полной артериальной закупорке, у молодых людей может быть результатом аортоартериита, а у пожилых людей — обычно атеросклероза. Оба заболевания могут вызывать цианоз нижних, реже — верхних конечностей. Причиной цианоза в этих случаях является замедление кровотока в суженных сосудах и в их коллатералях. Заболевание распознается на основании характерных симптомов: боли во время ходьбы (перемежающаяся хромота) или движений, холодные на ощупь конечности, цианоз. Пульсация артерий отсутствует или очень ослаблена, может наблюдаться различие в степени пульсации в нижних конечностях. Сосудорасширяющие средства не влияют на степень пульсации, после артериального введения таких лекарственных препаратов, как папаверин, азотнокислый натрий, покраснения кожи не происходит. Осциллография дает информацию о размере сужения артерии и о локализации сужения. Наиболее совершенна ультразвуковая диагностика. На ранних стадиях сужения артерии цианоз не наблюдается. В этих случаях нередко ставится ошибочный диагноз (плоскостопия, неврита, корешковых расстройств и т. д.).
Вышеописанные состояния, сопровождающиеся цианозом, наблюдаются, главным образом, на нижних конечностях при эмболии и тромбозе чаще всего только на одной стороне, а при сужении сосудов в результате атеросклероза или аортоартер1шта — нередко на обеих сторонах, но не всегда в равной степени.
Цианоз при болезни или синдроме Рейно чаще наблюдается на руке. Спазм артерий и вен рук и ног вначале вызывает приступообразное появление цианоза, позднее цианоз наблюдается постоянно (главным образом, на пальцах). Приступообразному развитию цианоза всегда предшествует побледнеете кожи. Заболевание начинается в молодом возрасте, проявляется симметрично на обеих сторонах и чаще всего наблюдается у женщин. Появляются признаки нарушения питания тканей на пальцах, ногтевые фаланги пальцев в конце концов атрофируются. Осциллометричсских изменений при этом заболевании не выявляется, так как сужены только артерии пальцев. Убедительны данные ультразвуковой диагностики. Одни авторы различают болезнь и синдром Рейно , другие говорят в целом о феномене Рейно. Под влиянием сильного или длительного воздействия холода появляется цианоз на пальцах рук и ног, часто на ушах и на носу.
У лиц с теплыми, влажными, потными руками акроцианоз проявляется как конституциональная особенность. Постоянная краснота рук и ног, временами с цианозом, может быть вызвана сужением вен и атонией капилляров. Это состояние не вызывает жалоб у больного и может рассматриваться только как косметический дефект.
Livedo reticularis — пятнистый цианоз кожи, который усиливается под влиянием холода и может распространяться на всю поверхность конечности, кожа при этом приобретает мраморно-пятнистый рисунок. В конечностях с варикозными расширениями вен в результате замедления кровотока в венах и недостаточности клапанного аппарата в расширенных венах возникает хроническая венозная недостаточность, которая проявляется в виде отека и цианоза и распознается по наличию расширения вен.
Местный цианоз может наблюдаться не только на конечностях, но и на коже головы при возникновении препятствия оттоку крови из верхней полой вены (синдром верхней полой вены; I116s, I. и Рарр, А., 1962). Одним из симптомов опухоли средостения, туберкулеза, аневризмы аорты, зоба, анулярной вилоч-ковой железы может быть тяжелый цианоз лица, часто сочетающийся с отеком, застойным утолщением шеи и ее цианозом (воротник Стокса). Расширение кожных вен на шее и груди указывает на наличие препятствия в районе прохождения полой вены. Другие симптомы давления (нарушение дыхания, нарушение глотания, триада Горнера, паралич возвратного гортанного нерва и др.) способствуют постановке диагноза.
Дифференциальный диагноз синдрома верхней полой вены рассматривается в разделе об опухолях средостения и при описании клинической картины варикозного расширения вен.
Описан случай травматического цианоза, развившегося в результате кровоизлияния в средостение. Цианоз наблюдается на коже головы и после рассасывания крови в средостении исчезает. Автор наблюдал повторное кровоизлияние в шейный зоб, которое вызвало острый цианоз.
Кровоизлияние в брюшную стенку производит впечатление ограниченного цианоза (симптом Каллена) и наблюдается при остром пакреатите, но может наблюдаться и при других заболеваниях, которые сопровождаются кровотечением, например при заболеваниях печени (Zaluchni, J. и Green, J. W., 1967).
Злокачественные опухоли могут вызвать цианоз соответствующей области кожи, что связано с застойным расширением кожных вен. У больных с тяжелой стенокардией во время приступа наблюдается местное побледнение кожи вокруг рта, затем кожа становится ярко-синей, цианоз может распространяться и на область губ.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *