Лихорадочное состояние с кожными явлениями

Роль экзантем в старой медицине была гораздо большей, чем в наши дни. Многие кожные проявления в наши дни уже почти не встречаются, редкостью стали сифилитические высыпания и тифозная сыпь, сыпной тиф отмечается только в тяжелейших военных условиях. С другой же стороны, в наши дни гораздо больше случаев аллергических, главным образом медикаментозных сыпей, которые могут имитировать высыпания при всех инфекционных заболеваниях.
Наиболее распространенным инфекционным заболеванием, сопровождающимся появлением сыпи, и по сей день является скарлатина. Сыпь при скарлатине появляется через 2—5 дней после возникновения начальных продромальных симптомов (боль в горле, головная боль, лихорадка, рвота) на груди, спине, затем на животе, бедрах и, возможно, на лице. Область вокруг рта остается свободной от сыпи. Если впрыснуть под кожу 1 мл реконвалесцентной сыворотки, то сыпь вокруг места введения пропадает (явление затухания сыпи Шультца—Чарлтона). Характерен малиновый язык, положительность пробы Румпеля—Лееде, лейкоцитоз и эозинофилия. Через 3—4 недели кожа начинает шелушиться. По этому шелушению скарлатину можно достоверно распознать, если из-за отсутствия сыпи этого вовремя не случилось.
Осложнения при скарлатине хорошо известны. Отит, лимфаденит, нефрит, полиартрит скарлатнновой природы легко распознаются на основании приведенных симптомов. Менее известное осложнение — серозный менингит, при возникновении которого всегда нужно помнить о возможности церебрального абсцесса, вызванного отитом.
С точки зрения дифференциальной диагностики имеют значение медикаментозные сыпи, которые тоже могут сопровождаться лихорадкой и даже эозино-филией и повышением ломкости капилляров. Картину скарлатины может имитировать пенициллиновая, и особенно хининовая аллергия. Симптом затухания сыпи, конечно, отсутствует, а в мазке из гортани нельзя выявить всегда обнаруживаемые при скарлатине гемолитические стрептококки. То же самое можно сказать и о той форме сывороточной болезни, которая протекает со скарлатиноподобными высыпаниями. Болезнь от кошачьих царапин также может проходить с сыпью, напоминающей скарлатинозную.
В начальной стадии скарлатину приходится дифференцировать от кори и коревой краснухи.
Корь может начинаться наподобие скарлатины, но к горловым симптомам присоединяется еще и конъюнктивит, среди катаральных симптомов доминируют насморк и кашель. Однако надежным признаком для различения служит появление щечной энантемы (пятен Коплика), чаше всего на второй день болезни. На третий день лихорадка несколько ослабевает, затем температура значительно повышается, появляются макуло-папулезные высыпания сначала на границе волосистой части головы, на лбу, за ушами, отсюда распространяясь на лицо, шею, туловище, а затем и на конечности. Лицо отекает, глаза красные. Сыпь и лихорадка в течение нескольких дней исчезают.
Коревая сыпь иногда может быть скарлатиноподобной. Если больного наблюдают только в период высыпания и лихорадки, то поставить точный диагноз можно лишь на ссчога сии симптома затухания сыпи, который при кори отрицателен. Позже решить вопрос помогает и шелушение: при кори его не бывает. Однако в большинстве случаев правильный диагноз возможен на основании весьма характерной картины горла и языка. В крови скорее отмечается лнмфоцитоз, эозинофилни нет.
Что касается осложнений после кори, то и здесь можно встретить отит, однако чаше отмечается воспаление легких, язвенный стоматит, тяжелым, но редким осложнением является энцефалит.
Корсподобную сыпь чаще всего могут вызвать такие лекарства, как сульфаниламидные препараты, амидазофен, салициловые препараты, барбитураты, встречается она и при сывороточной болезни. Если одно из названных лекарств назначается по поводу простудного заболевания, может возникнуть картина наподобие кори, однако характерных пятен Коплика не отмечается.
Коревая сыпь может напоминать и сыпь при коревой краснухе, которая тоже начинается катаральными симптомами. Это менее опасная болезнь, ниже температура, слабее (или вовсе отсутствуют) катаральные симптомы, всегда можно обнаружить увеличенные затылочные лимфатический узлы, возможна и генерализованная лимфаденопатия. Лимфатические узлы немного болезненны, но никогда не нагнаиваю гея. При этой болезни сыпь состоит главным образом из макул, а не из папул. Макулы меньше и бледнее, чем при кори. Появляется сыпь, как и при кори, но располагается главным образом на туловище, на лице ее почти не видно. Часто отмечается зуд, сыпь держится недолго, энантемы нет. В картине крови и при коревой краснухе отмечается лимфоцитоз, но чаще лейкопения с плазмоцитозом.
Из-за набухания желез, их увеличения приходится иногда дифференцировать коревую краснуху от инфекционного мононуклсоза, который, однако, не сопровождается сыпью и может быть легко распознан на основании характерной картины крови (лейкоцитоз, мононуклеарные клетки, лимфоцитоз). В таком случае следует иметь в виду и возможность крапивницы.
Известная из литературы четвертая болезнь (болезнь Филатова—Дьюкса, скарлатинозная краснуха), как и пятая (инфекционная эритема), а также шестая болезнь (внезапная эритема) встречаются главным образом у детей, природа их не выяснена. Это инфекционные заболевания, сопровождающиеся субфебрильной температурой или вообще протекающие без ее повышения. Описаны эпидемии инфекционной эритемы и у взрослых. Во время эпидемии в Германии удалось идентифицировать вирус ECHO. Известны и различные клинические формы внезапной эритемы или экзантемы.
Ветряная оспа — также детская болезнь. Она возникает без продромальных симптомов, с небольшой лихорадки, на коже появляются макулы, которые затем преобразуются в папулы, а те в свою очередь в пузырьки с прозрачным содержимым. Затем содержимое этих пузырьков мутнеет, сам пузырек постепенно подсыхает и исчезает. Наиболее густые высыпания отмечаются на спине, отсюда они распространяются на грудь, живот, лицо, на волосистую часть головы, а затем уже и на конечности, ладони, подошвы. Сыпь в разных местах появляется в разное время, держится она всего несколько дней. Сыпь эта настолько характерна, что спутать заболевание можно разве что с папулезной крапивницей. Загнаивающиеся пузырьки, сильная лихорадка, тяжелое состояние характерны для черной оспы, при которой высыпания появляются, когда постепенно начинает снижаться высокая температура.
Решающим диагностическим признаком служит выявление телец Гуарнкери, что проще всего выполнить, проведя пробу Пауля, при которой содержимое пузырька капают на нарушенную роговицу кролика. Через 48 часов в плазме клеток роговицы выявляются тельца Г уарниери.
Поскольку европейские врачи черной оспы обычно не видят, то в случае ее возникновения могут появиться диагностические затруднения. Гнойные пустулы при черной оспе появляются в начале болезни, вместе с лихорадкой. Начальная стадия характеризуется лихорадкой, ознобом, головными болями, но самое большое число папул возникает, когда начинает снижаться температура. Папулы появляются центрифугально, меньше всего их на туловище. Из папул в течение 3—4 дней образуются пузыри, которые примерно на 10-й день нагнаиваются. В это время температура опять очень высокая. Высыхание пузырей начинается примерно через две недели. Кожная сыпь очень болезненная, особенно энантема. Часты такие осложнения, как заболевание сердечной мышцы, панофтальмит, бронхопневмония, отит, энцефаломиелит.
В европейских странах, если вообще оспа и может появиться, то следует рассчитывать на ее атипичную форму. Вирус можно высеять из крови, особенно в стадии перед появлением сыпи, позднее — из содержимого папул, пузырей. Выявление телец Пашена происходит путем микроскопического исследования содержимого пузырей. Возможно и их прямое обнаружение под электронным микроскопом. Антигены вируса оспы могут быть обнаружены реакцией связывания комплемента.
Вариолоид — слабая форма оспы, появляющаяся у слабо или неудачно вакцинированных лиц, сыпь необильная, клиническая картина напоминает таковую при инфлюэнце.
Макуло-папулезной экзантемой может сопровождаться и туляремия, которая характеризуется увеличением желез или тифозными симптомами. Возбудитель болезни—Pasteurella tularensis. Переносят ее грызуны. При тифозной форме болезни возникает воспаление легких, плеврит. Диагноз ставится с помощью агглютинационных проб. Начиная со второй недели эти пробы положительны, титр агглютинации долго повышается. Более быстрый метод
— кожная проба. Место первичного проникновения инфекции можно обнаружить в форме местного воспаления на коже, возможно, на конъюнктиве. Тяжелая форма болезни напоминает сыпной тиф.
Сыпной тиф — остро начинающееся заболевание, сопровождающееся коллапсом, после озноба характерно установление длительной лихорадки. Больной чувствует себя очень плохо, вял, сонлив. Артериальное давление понижено, на языке плотный налет. Примерно на 5-й день появляется сыпь в паху, в подмышечной области, на запястьях и на тыльной стороне лодыжек, а затем на всех конечностях и на туловище. Сыпь красная, позже она темнеет, становится грязновато-коричневой, в средине появляются кровоизлияния, так что стеклянной пластинкой уже нельзя надавить так, чтобы высыпания стали невидимыми (в противовес сыпи при брюшном тифе). Сыпь при сыпном тифе отличается от сыпи при брюшном своим грязновато-коричневым цветом, большим распространением по телу, а также тем, что появляется не постепенно, а сразу и не как экзантемы при брюшном тифе, которые появляются группами, главным образом на животе и имеют розовую окраску. После появления сыпи состояние больного резко ухудшается, возникает делирозный синдром, развивается кома. Есть и такая форма болезни, при которой сыпи может и не быть. Возможны
— хотя и редко — и поздние рецидивы: болезнь Брилла—Цинссера.
Диагноз помогает поставить реакция Вейля—Феликса с агглютинацией протея XI9 (при 1:200 положительна). Что касается прочих риккетсиозов, то в разделе об инфекциях дыхательных путей будет сказано о Ку-лихорадке, пятидневная лихорадка упоминалась в разделе о возвратной лихорадке. Место и роль организмов PPL („pleuro-pncumonia-/ikc organisms”) все еще недостаточно выяснен, выявляют же их, например, при синдроме Рейтера.
При брюшном тифе экзантемы видны менее чем в половине всех случаев, а потому это заболевание описывается в разделе о лихорадочных состояниях, сопровождающихся увеличением селезенки.
Лихорадка денге — тропическое или субтропическое заболевание. Сыпь для него не характерна. Характерны очень высокая температура и боли в конечностях и суставах. Это экзотическое вирусное заболевание, как желтая лихорадка или лихорадка наппатачи. Экзантемы могут быть вызваны токсоплазмо-зом, однако сыпь при нем — нехарактерный и необязательный симптом.
Здесь нужно упомянуть и два заболевания, самым характерным симптомом которых служат кожные проявления: это многоформная экссудативная эритема и узелковая эритема.
Многоформная экссудативная эритема в наши дни не носит той классической формы, которую описал Hebra (ectodermosis pluriorificialis erosiva), и стала тождественна в целом синдрому Стивенса—Джонсона. Возможно, что болезнь имеет единственную причину, в основе ее — инфекция, однако более вероятно, что речь идет именно о синдроме, который могут вызвать разные заболевания. Так, например, инфекционные болезни (пневмония, холера, менингит, тиф, паротит, простой лишай, малярия, пситтакоз и пр.), лекарства (антибиотики, препараты тиоурацила, кодеин, мышьяк, антипирин, барбитураты, хинин, аспирин, бутазолидин, хлорпропамид и пр.), вакцины (например, БЦЖ, оспенная и пр.), злокачественные болезни, рентгеновское облучение, вещества, причиняющие контактный дерматит, иммунные заболевания, ревматическая лихорадка и пр. Речь идет скорее о вторичном явлении, однако известны и такие случаи заболевания с лихорадкой, когда определить причину болезни невозможно даже при самом тщательном обследовании. Болезнь начинается как инфекционная, с продромальных симптомов, после чего внезапно развивается экзантема. После катаральных симптомов, кашля, насморка, головной боли, держащихся несколько дней, появляется распространенная кожная эруп-ция, главным образом на тыльной стороне верхних и нижних конечностей, а также на теле и на лице. В то же время поражаются и слизистые (рта, уретры, влагалища, конъюнктива). Кожные высыпания самые различные: макулы, папулы, пузырьки и пузыри. Пузыри окружены красной каймой. Лихорадка сопровождается и суставными болями. Частными явлениями данного синдрома могут быть язвенный эзофагит, энтероколит, цистит, бронхит, интерстициальная пневмония. Длится болезнь 2—3 недели, но в части случаев может повториться.
При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду такие заболевания, как пузырчатка или пемфигоид, герпетиформный и контактный дерматиты. С точки зрения общих явлений также важнее всего отличить болезнь от системной красной волчанки. Частным проявлением этой болезни может быть и многоформная экссудативная эритема. Все перечисленные заболевания значительно длительнее, чем многоформная экссудативная эритема.
Узелковая эритема характеризуется появлением болезненных, красноватых, но не изъязвляющихся узлов над большеберцовой костью, иногда на предплечье. Ранее ее считали туберкулезным заболеванием, но сейчас принято считать, что это неспецифическая реакция, сопровождающая туберкулез, саркоид Бека, ревматическую лихорадку, редко пситтакоз, чаще же всего медикаментозную аллергию или появляющаяся в результате названных заболеваний. Иногда узелковая эритема присоединяется к злокачественным опухолям. Чаще всего приходится встречаться с этим заболеванием у женщин, страдающих туберкулезом.
Подобные, но значительно меньшие по размерам узлы возникают при узелковом полиартериите (эозинофилия, гипертония, болезни почек, невриты, длительная лихорадка) и болезни Вебера—Крисчена. Иногда приходится дифференцировать от красной волчанки, экзантема при которой появляется главным образом на лице. При дерматомиозите кожные явления более обширные, затрагивается и мускулатура.
До сих пор описывались заболевания, при распознавании которых очень важную роль играет экзантема. Известны и такие болезни, которые сопровождаются экзантемой не всегда, а лишь от случая к случаю. Таковы, например, вирусный гепатит, туберкулез, менингит, многие иммунные заболевания и др.
Типичную экзантему может имитировать аллергия (чаще всего медикаментозная), сывороточная болезнь, крапивница, которая может напоминать сыпь при скарлатине, кори и сопровождаться лихорадкой. Диагноз помогают поставить сведения о даваемом пациенту лекарстве (чаще всего пенициллин, сульфаниламиды, салицил, пирамидон, барбитураты, бром и пр.), а также о белке, вызывающем сывороточную болезнь. О дифференциальной диагностике подобных состояний см. во втором томе.
Рожистое воспаление нс вызывает экзантемы, но псе-таки лихорадка при нем распознается на основании очень характерных кожных изменений. Если иной причины лихорадки установить нс удастся, следует тщательно осмотреть кожные покровы, а иногда и слизистые, так как редко, но встречается такая форма рожистого воспаления, которая поражает слизистые. Характерна резко отграниченная яркая краснота.
Следует упомянуть и ящур, при котором отмечается появление пузырьков, воспалений на ладони, подошве, между пальцами и в области ногтевого ложа, афтозный стоматит, головная боль, умеренная лихорадка. Иметь в виду эту болезнь нужно в том случае, если в анамнезе есть указание на контакт с такими животными, как корова, коза, овца.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *