Лихорадка с жалобами на боли в животе

Прежде всего в таких случаях, конечно, следует подозревать острое воспаление в брюшной полости. Дифференциальная диагностика этих воспалений приведена в разделе о болях в животе. Необходима тщательная ревизия всего живота. Чувствительность в правом подреберье, возможно, прощупываемая болезненная печень вызывают подозрение на холецистит, холангит, даже на абсцесс печени. С этой точки зрения весьма важно исследование дуоденального сока, по возможности свежего.
Весьма поучительно следующее наблюдение. 45-летняя больная попала в клинику из-за лихорадочного состояния. Температура между 38 и 39 °С, лейкоцитоз не обнаружен, общее состояние удовлетворительное. Обследование не дало результатов. Понизить температуру не удавалось ни пенициллином, ни аурсомицином, ни хлоромицетином. Брюшных жалоб у больной вообще не было. В конце концов в результате приема большой дозы пирамидона температура снизилась и больше нс поднималась. Больная была выписана.
Но примерно через два месяца она опять поступила в клинику. Вновь отмечалась лихорадка. но теперь уже с частыми приступами рвоты. Правая половина живота несколько резистентнее. Анализ дуоденального сока нс выявил патологии. При холецистографии желчный пузырь не заполняется (исследования проводились и с билиграфином). При повторном исследовании свежего дуоденального сока как во фракции А, так и во фракции В желчи обнаружены большие количества лейкоцитов. Печень стала прощупываться, но не болезненна, в правой части диафрагмы никаких отклонений. Между тем лихорадка приняла септический характер, а лейкоцитоз не обнаруживался. Рвота не прекращалась, к ней присоединилась икота. Антибиотики не оказывали никакого воздействия.
Несмотря на то, что ни мышечной защиты, ни чувствительности живота при надавливании не отмечалось, принимая во внимание длительное лихорадочное состояние, незаполняемость желчного пузыря контрастом, а также содержание лейкоцитов в дуоденальном соке и в желчи из пузыря, наличие рвоты, икоты и прощупываемой печени, сочли показанной лапаротомию на предмет гнойного холецистита или печеночного абсцесса. Хирург обнаружил гнойный холецистит и перихолсцистит, причинивший локальный перитонит. Гистологический анализ после удаления желчного пузыря показал наличие туберкулезного холецистита. При соответствующем противотуберкулезном лечении больная выздоровела, в настоящее время жалоб не имеет, туберкулеза других органов у нее не выявлено, температура нормальная.
Чувствительность в области почек при постукивании вызывает подозрение на пара- или перипефрит. Необходимо выяснить, не было ли у больного нагноений, фурункулов, которые часто предшествуют возникновению околопочечного абсцесса. Причиной длительной лихорадки могут явиться хронический пиелит, пиелонефрит и др. воспаления. Сморщенная, некротизированная почка может поддерживать лихорадку, даже если не причиняет болей и не выделяет мочи. В таких случаях и анализ мочи может быть без патологии. При длительной лихорадке нераспознанной природы никогда нельзя пренебрегать урологическим исследованием. Прежде всего возникает подозрение на опухоль почки, на гипернефрому, туберкулез почки и другие гнойные заболевания почек или почечных лоханок. Полностью закупоренная почка может поддерживать лихорадку и при отсутствии любых иных причин.
Периаппендикулярныи абсцесс обычно сопровождается болями, при надавливании он всегда болезненный. Периаппендикулярный инфильтрат хорошо пальпируется, если под поясницу больного подложить подушку. Из кишечных заболеваний причиной длительной лихорадки прежде всего могут быть опухоли кишок, но могут причинить лихорадку и ретенционные воспаления (диверти-кулиты при наличии дивертикулов кишки). Важно проведение ирригоскопии, ректоскопии, но все это не исключает необходимости пальцевого исследования прямой кишки. Сколько раз бывает, что у больного, побывавшего во множестве лечебных учреждений, при простом пальцевом исследовании удается обнаружить уже распадающуюся карциному прямой кишки!
Большую помощь в обнаружении причины лихорадки у женщин может оказать и гинеколог. При гинекологическом обследовании можно выявить не только опухоль или некротизирующуюся миому, но и различные воспалительные заболевания. Очень важно не ограничиваться однократным исследованием! Если есть подозрение на гинекологическое заболевание, нужно попросить гинеколога еще раз тщательно обследовать больную.
Причина септической лихорадки у 73-летиеП больной не была выявлена и после нескольких ее пребываний в стационарах. Измученная бесконечными тщательными обследованиями (несколько раз ей проводили пиелографию), больная поступила в клинику. СОЭ — 76 мм в час, малокровие, лейкоцитоз. Лихорадка беспорядочного типа, иногда интермиттирует. временами озноб. Кахексии нет. Бактериологические исследования дали отрицательный результат. Были проведены исследования с целью обнаружения скрытой опухоли. Больную осмотрел гинеколог, но отклонений не выявил. Больная получила ахрэмицин, после первого дня приема которого температура у нее снизилась, лихорадка прекратилась. В последние дни перед смертью в нижней части живота справа удалось пальпировать опухоль. — На вскрытии: карцинома правого яичника.
Если лихорадочное состояние сопровождает понос в результате установленного кишечного заболевания, поставить диагноз легче. При этом, конечно, прежде всего подозревается дизентерия.
Слабо выраженная бациллярная дизентерия ничем не отличается от неспеци-фичсских форм энтероколитов (Покровский, В. И., 1979). Такая дизентерия сопровождается умеренной лихорадкой, водянистыми поносами, почти без общих симптомов, в оснсвном имеет место состояние, характерное для потерь жидкости. В таких случаях диагностировать дизентерию можно только на основании бактериологического исследования, которое правильнее всего провести с калом, взятым из прямой кишки, или со свежим калом тотчас же после дефекации. Кал в таких случаях может содержать кровь, а при дизентерии Флек-снера, Стронга, Шиги—Крузе, Зонне он содержит кровь всегда. Эти формы дизентерии более тяжелые, всегда сопровождаются лихорадочным состоянием, кровянистым, гнойным, слизистым поносом, стул после мучительных тенезмов бывает по 10—30 раз в день. Живот диффузно чувствителен при надавливании. Но при некоторых формах дизентерии лихорадка не является доминирующим симптомом, ее вообще может не быть. Если понос тяжелый, то он может привести к эксикозу, падению кровяного давления, а если продолжается долгое время, то и к гипопротеинемии. При тяжелой дизентерии наблюдается менин-гизм. Осложнения: воспаление суставов, иридоциклит, конъюнктивит, уретрит (синдром Рейтера), полиневрит.
Амебная дизентерия не сопровождается высокой температурой, это скорее хроническое заболевание. Выяснилось, что она встречается и в Европе, например в Венгрии. Возбудитель (.Entamoeba histolytica) может быть выявлен только в свежем кале.
Холера — заболевание, сопровождающееся более тяжелыми поносами, чем дизентерия, крови в стуле нет, но опорожняются жидкие каловые массы, причем очень часто и в больших количествах, в результате чего очень скоро появляются симптомы развивающегося эксикоза. Иногда холера (в слабой форме) напоминает тяжелые летние энтериты (часть которых на деле является дизентерией, другая — паратифом, а третья представлена различными сальмонел-лезными энтеритами — cholera suis. typhi murium, enteritidis и пр.). Если эти заболевания сопровождаются тяжелыми поносами, их принято иногда упоминать под названием cholera noMras.
Острым возникновением поноса может сопровождаться и трихиноз. Доминирующим его симптомом является значительная эозинофилия, позднее мышечные боли, отек век. Основой диагноза служит результат биопсии мышцы.
При тяжелом токсическом поносе с лихорадкой, возникающем после лечения антибиотиками, всегда следует подозревать стафилококковый энтерит. Встречается он в основном после дачи тетрациклинов. Болезнь характеризуется тяжелыми водянистыми поносами и коллапсом, она обычно возникает у пожилых людей, организм которых ослаблен основным заболеванием, по поводу которого они и получают тетрациклин. Тяжелым энтеритом является и псевдомембранозный энтероколит, который возникает после лечения антибиотиками, в результате шока, операционной травмы. Часто наблюдается смертельный исход заболевания. В части случаев речь идет об ишемической болезни кишечника.
Тсррамицнн, применявшийся по поводу кожной инфекции у больного с язвенным колитом, поначалу вызвал лихорадочное состояние, характерное для язвенного колита со всеми его симптомами, позже развился смертельный стафилококковьш энтерит, принявший форму стафилококкового сепсиса. Не помогли ни антибиотики, ни наложение илеостомы.
Не совсем выяснена этиология и патогенез заболевания, точно не отличимого от псевдомембранозного энтероколита и часто считавшегося тождественным ему: это некротизирующий энтерит, первые случаи его были описаны после второй мировой войны. Это тяжелое кишечное заболевание, с лихорадкой и симптомами кровотечения или перфорации. Отдельные случаи его приходится наблюдать и в наши дни, обычно после тяжелых операций или у больных, находящихся в крайне тяжелом, часто предсмертном состоянии. Одно время казалось, что болезнь вызывают клостридии. По опубликованным данным, среди случаев, о которых сообщалось как о некротизирующем энтерите, было много заболеваний псевдомембранозным и ишемических» энтероколитом.
От названных острых инфекционных заболеваний следует отличать неспецифические острые гастроэнтериты, которые иногда тоже протекают с высокой температурой, поносами, но держатся всего несколько дней и на основании бактериологического исследования оказываются вовсе не дизентерией и не другими из названных острых инфекционных болезней. В части случаев, очевидно, речь идет о сальмонеллезах, но, поскольку бактериологическое исследование проводится не всегда, характер заболевания в ряде случаев остается нераспознанным.
Острый лихорадочный период язвенного колита распознается прежде всего на основании язв, обнаруживаемых при ирригоскопии в прямой кишке. При лихорадочных формах часто отмечается токсическое расширение толстой кишки (токсический мегаколон). Высокой температурой может сопровождаться и региональный илеит, болезнь Крона, которая также может иметь острое начало, напоминать приступ острого аппендицита, более того, она может сопровождаться перфорацией. Подобно язвенному колиту, эта болезнь может вызывать боли в суставах. Характерные признаки всех этих заболеваний освещаются в разделе о поносах.
Неспсцифнческими жалобами на боли в животе, тошнотой, рвотой могут начинаться многие острые инфекционные заболевания. У детей при таких жалобах следует помнить и о возможности острых экзантематозных заболеваний. Рвотой могут начинаться болезни, сопровождающиеся менингеальными симптомами.
Жалобы, указывающие на заболевание желудочно-кишечного тракта, обычно отмечаются при начале острого гепатита: это рвота, тошнота, отсутствие аппетита, чувство давления в правом подреберье. Лихорадка при остром гепатите теперь отмечается все реже, но спорадически встречаются больные, длительное лихорадочное, часто смертельное заболевание у которых оказывается гепатитом.
36-летняя женщина поступила в клинику из-за лихорадочного состояния, которое держится две недели. Определенных жалоб больная нс имеет, но очень слаба, ежедневно температура у нес поднимается до 39 °С. Содержание билирубина в сыворотке — 2,3 мг/100 мл. Анализ мочи на уробнлиноген и билирубин положителен. Функциональные пробы печени отрицательны. Все остальные исследования дали отрицательный результат. Спустя две недели слабая желтуха исчезает, но больную по-прежнему лихорадит, печень и селезенка пальпируемы, правое подреберье чувствительно при надавливании. Картина крови нормальна. На лихорадку не действуют никакие антибиотики. Проводится лапароскопия. В ходе се видна набухшая красная печень. Гистологнчсский анализ материала, взятого на биопсию, показывает тяжелый некротический вирусный гепатит. В результате лечения антибиотиками в комбинации со стероидами температура у больной нормализуется, а через два месяца при полном отсутствии каких-либо жалоб ее выписывают из клиники. Повторная биопсия свидетельствует о сильной регенерации в печени. Коллоидные пробы и пробы на лабильность слабо положительны.
В другом случае в клинику поступил в предсмертном состоянии больной с желтухой и лихорадкой. Клиническая картина напоминала тяжелый сепсис. Больной скончался и поступил на вскрытие без определенного диагноза. У него оказался тяжелый острый гепатит.
Такие случаи встречаются редко, но и о них нужно помнить. Небольшое повышение содержания билирубина в сыворотке, слабо положительные пробы печени или боль в правом подреберье при лихорадочном состоянии неизвестного происхождения (если заболевание желчного пузыря исключается) могут явиться основанием для лапароскопии и прицельной биопсии печени.
Обычно гепатиты тоже могут начинаться высокой температурой, однако в большинстве случаев с появлением желтухи температура понижается или нормализуется.
Лихорадочные холангиогепатиты, острые и рецидивирующие холангиты могут причинять и желудочно-кишечные жалобы.
Если иных причин лихорадки или субфебрильной температуры не определяется, следует подумать о синдроме слепой кишки, при котором могут отмечаться расстройства всасывания, малокровие.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *