Лихорадка с симптомами нарушения кровообращения

Если в течение лихорадочного заболевания изменяется состояние сердца, следует предполагать наличие кардита. Кардит определяется по изменениям тонов сердца (например, по приглушенному I тону, по более обостренному II легочному тону), по появлению шумов или по изменениям их характера, по удлинению отрезка Р—Q на ЭКГ, по уплощению зубца Т, удлинению отрезка Q—Т и пр.
Кардит в большинстве случаев носит ревматический характер, являясь примером сопутствующей ревматической лихорадки, природа его может быть бактериальной (стрептококковый при скарлатине, стафилококковый при сепсисе, дифтерийный и пр.). Заболевание сердца на фоне общей инфекции или сепсиса отходит на задний план. На передний план заболевание сердца выступает при подостром бактериальном эндокардите.
О ревматической лихорадке, сопровождающейся полиартритом. Распознать это типичное заболевание нетрудно на основании болей в суставах. Если же суставы не болят, а ревматическая лихорадка принимает форму ревматического кардита, то распознать заболевание уже значительно сложнее. Температура в таких случаях невысокая, часто субфебрильная, СОЭ тоже не всегда повышена, зато титр антистрсптолнзнна во всех случаях повышен, и в большинстве случаев выше и количество С-реактивного протеина. Появление перикардита помогает поставить диагноз. Для болезни прежде всего характерны данные прослушивания сердца, результаты электрокардиографии, особенно их динамика.
Обычно ревматоидный артрит заболеванием сердца не сопровождается. Болезнь Жакку (Forgoes, Р. и Porubszky, 1969) характеризуется вспышками, напоминающими ревматическую лихорадку, и развитием пороков сердца, вслед за чем следуют изменения малых суставов и их деформации, характерные для ревматоидного артрита, но латекс-тест отрицателен и выявить ревматоидный фактор не удается. Лихорадка в таких случаях умеренная.
Типичная форма подострого бактериального эндокардита не вызывает диагностических трудностей. Проще диагностировать болезнь при наличии сформировавшегося порока сердца. Чаще всего это комбинированный порок митрального клапана, сам же подострый бактериальный эндокардит нередко вызывает недостаточность аорты. Эта болезнь отмечается у пациентов с врожденными сердечными и сосудистыми аномалиями. Например, обычно не вызывающий жалоб дефект перегородки желудочка сердца или персистирующий Ботал-лов проток становится в результате развития подострого бактериального эндокардита тяжелым заболеванием.
Температура может изменяться от субфебрильной до септической перемежающейся лихорадки. Иногда отмечается озноб, которого при ревматической лихорадке никогда нет. Характерен эмболический очаговый нефрит (эритроциты в моче), микроэмболии в коже (главным образом на кончиках пальцев), внезапно появляются болезненные, красные узелки Ослера на коже, величиной с булавочную головку или зернышко чечевицы, кожные кровоизлияния, увеличение селезенки, малокровие, кожа больного приобретает своеобразный кофейный оттенок, СОЭ сильно повышается, возникает лейкоцитоз, количество глобулина повышается, коллоидные пробы, пробы на лабильность, пробы Кюртена становятся положительными, часто положительна реакция Вассермана, после длительного течения болезни образуются барабанные пальцы. Нередко возникают венозные тромбозы или тромбофлебиты.
По внешнему виду больного, по цвету его кожи, узелкам Ослера, пурпурам можно без особого труда заподозрить наличие этого заболевания. Эритроциты в осадке мочи еще более усиливают подозрение. Диагноз часто становится бесспорным только после появления над аортой диастолического шума.
Доказательством правильности диагноза является выделение из крови зеленящего стрептококка, стафилококка, реже энтерококка, пневмококка, гемофильных бактерий инфлюэнцы, иногда грибков. Высеять эти бактерии не всегда легко, иногда приходится выполнять по 5—6 исследований, пока не будет получен положительный результат. В первые десять лет после второй мировой войны число случаев этой патологии сильно возросло, но приходилось встречаться и с такими формами болезни, при которых бактериологический анализ давал отрицательный результат и которые плохо поддавались обычной пенициллиновой терапии.
При подостром бактериальном эндокардите нередко приходится встречаться с отрицательным результатом бактериологических анализов.
Подострый бактериальный эндокардит может иметь множество различных осложнений (нефрит, различные эмболии, сердечная декомпенсация, которая может возникнуть после излечения эндокардита и плохо поддается лечению препаратами наперстянки; сердечный цирроз, уремия, расстройства нервной системы и пр.). Клиническая картина болезни, однако, весьма характерна, а потому в большинстве случаев нетрудно отличить заболевание от кардита. При ревматическом кардите селезенка не увеличена, узелков Ослера нет, лихорадка никогда не сопровождается ознобом, не развиваются и барабанные пальцы, анемия, лихорадка умеренная. При высокой температуре, воспалениях суставов полиартрит исключает подострый бактериальный эндокардит.
У одного и того же больного одновременно с развитием подострого бактериального эндокардита нередко отмечается и рецидив ревматического кардита, симптомы двух заболеваний переплетаются, поставить точный диагноз очень трудно.
По поводу лихорадочного состояния обследовалась 13-лстняя девочка. Был поставлен диагноз подострого бактериального эндокардита, так как определялись характерные его симптомы. У больной был дефект перегородки желудочка, который подтвердился при катетеризации сердца. Эндокардит хорошо поддавался лечению пенициллином. Но в 16-летнем, а затем и в 20-летнсм возрасте вновь отмечалось лихорадочное состояние. В обоих случаях речь шла о рецидивах подострого бактериального эндокардита, но в третий раз болезнь уже не поддалась лечению пенициллином, пришлось комбинировать сто со стрептомицином. При появлении приступа лихорадки в четвертый раз пенициллиновая терапия оказалась неэффективной, а тетрациклин сиял температуру. После прекращения лечения люсорадка возобновилась, крупные суставы начали болеть, набухли, развилась сильная тахикардия, высеять возбудителя из крови нс удалось. Пенициллин, тетрациклин, целбенин и еще несколько антибиотиков оказались неэффективными, лихорадку удалось снять только действием стероида коры надпочечников. После выздоровления была произведена операция, в ходе которой обнаружена обильная вегетация вокруг дефекта перегородки. После устранения дефекта целый месяц держалась высокая температура, антибиотики опять не оказывали действия, зато пред-низолон снизил температуру. При постепенном прекращении стероидного лечения было достигнуто полное клиническое излечение больной. С тех пор — вот уже более 12 лет — ни рецидивов, ни ревматической лихорадки нс наблюдается. 5 лет назад пациентка родила ребенка.
Нераспознанные или неправильно диагностированные случаи бактериального эндокардита еще раз подчеркивают, что диагностировать эту болезнь непросто.
Примером нередких диагностических ошибок может быть случай, когда определили пэдострый бактериальный эндокардит, исходя из наличия у больного гематурии, быстро развившегося порока сердца и лихорадочного состояния, хотя у больного была опухоль почки, метастаз которой в сердце имитировал картину порока.
Бактериальные эндокардиты являются тяжелыми клиническими состояниями, при которых основная болезнь — эндокардит — оказывается на заднем плане на фоне прочих симптомов. Вызывается болезнь многочисленными возбудителями, кроме стафилококка и стрептококка, это могут быть, скажем, гисто-плазма или сальмонеллы. Известен и небактериальный эндокардит, однако он обычно не сопровождается лихорадкой.
В большинстве случаев заболевания сердца, связанные с лихорадочными инфекционными болезнями, не являются ведущими, например, при скарлатине, дифтерии, вирусных инфекциях (как кардит при инфлюэнце, миокардит кок-саки), при воспалении легких или сепсисе.
При дифференциальной диагностике лихорадочных эндокардитов и миокардитов приходится наблюдать реакции на различные лекарства, которые тоже могут вызывать лихорадку, малокровие, даже систолический шум. Редко можно встретить серповидноклеточную анемию, которая также вызывает лихорадку, сердечные шумы, артралгию, расстройства деятельности почек. Миксома предсердия на практике часто ошибочно диагностируется как подострый бактериальный эндокардит, поскольку сопровождается лихорадкой, артралгией, сердечными шумами, петехиями, кровотечениями, эмболическими явлениями. Следует помнить о возможности рассеянной красной волчанки. Для этой болезни характерен эндокардит Либмана—Сакса, или волчаночный эндокардит. Чаще всего болеют молодые женщины, до менопаузы. Клиническая картина может быть такой же, как при ревматическом кардите, но порок обычно не развивается, хотя могут возникнуть болезни перикарда, миокарда и эндокарда. СОЭ повышена, сердечные жалобы сопровождаются альбуминурией, гематурией, но без сильной гипертонии. Могут быть увеличены печень и селезенка, возникать плеврит, а иногда и асцит. Множество висцеральных симптомов волчанки делают картину еще более пестрой. Высокое количество глобулина, лейкопения, ложноположительная реакция Вассермана сопровождают бородавчатый эндокардит. Диагноз облегчается, если на лице больного наблюдается волчаночная эритема, которая при системной болезни отмечается сравнительно редко; могут наблюдаться и ревматические узлы.
Самым надежным диагностическим признаком заболевания является обнаружение клеток красной волчанки при хроническом гепатите, первичном хроническом полиартрите, множественной миеломе, изредка при злокачественном малокровии, туберкулезе, монилиазе, после дачи апресолина и дилантина. Положительный результат может иметь место и при аллергии к пенициллину, но на практике прежде всего при симптоме рассеянной красной волчанки.
Нельзя забывать о том, что и инфаркт миокарда обычно сопровождается лихорадкой, иногда температура бывает очень высокой. Лихорадочное состояние у сердечных больных может объясняться не только перечисленными выше причинами. Здесь следует прежде всего иметь в виду застойные катары, воспаление легких, инфаркт легкого, тяжелые застойные явления в малом кругу кровообращения, особенно распространенный инфаркт при митральном стенозе, тромбоз вен нижних конечностей, пиелит.
Ревматоидный артрит не сопровождается заболеванием сердца, но бывают исключения (Nomeir, А. М. и соавт., 1973).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *