КРОВАВАЯ РВОТА

Кровотечение из какого-либо участка пищеварительного тракта может вызвать кровавую рвоту (гематемезис) в том случае, если это кровотечение массивное и если оно происходит из желудка или пищевода, реже — из двенадцатиперстной кишки. Кровотечение, возникающее ниже двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, обычно рвотой не сопровождается, а вызывает лишь мелену, но в исключительных случаях массивное кровотечение из тощей кишки может сопровождаться кровавой рвотой (например, при мезентериальном тромбозе). Кровавая рвота всегда сопровождается меленой, то есть часть крови появляется и в кале, окрашивая его в результате переваривания в черный цвет и вызывая понос.
Кровь в рвотных массах обычно темного цвета, напоминает кофейную массу, имеет кислую реакцию и не пенится. Темный коричневый цвет ее происходит за счет цвета кислого гематина. При массивной кровавой рвоте кровь свертывается. Кровь, происходящая из дыхательного тракта, в сравнении с этим красная, пенистая, дает щелочную реакцию и не свертывается. Об исключениях уже говорилось на стр 670. Больной может проглотить и кровавую мокроту, которая затем также может выделиться со рвотными массами, кровь же из варикозных расширений пищевода всегда ярко-красная. Кровавая рвота обычно появляется после приступов тошноты. Но кровь из пищевода (по крайней мере, в начале рвоты) выделяется без приступов тошноты и позывов на рвоту, как и большие количества крови, изливающиеся через рот и нос при разрыве аневризмы аорты.
Заметим, что в редких случаях разрыв аневризмы аорты может вызвать и желудочно-кишечное кровотечение (Amman, J. и соавт., 1973).
Массивная кровавая рвота или излияние больших количеств крови в кишечный тракт вызывают общую слабость, головокружение, обморочное состояние, тахикардию, схватки в животе, позывы к дефекации, сильное потоотделение.
Больные легко замечают, что кал стал темным, и сообщают об этом. Важно выяснить при этом, насколько он темен (темно-коричневый, черный, как сажа). При мелене кал обычно кашицеобразный или жидкий.
О массивности кровотечения свидетельствуют прежде всего такие данные, как понижение количества эритроцитов и гемоглобина, но не сразу после кровотечения. Сопровождающий кровотечение шок зависит не столько от размеров кровотечения, сколько от его скорости. После кровотечения в большинстве случаев отмечается субфебрильная температура, иногда и лихорадка. Обнаруживается лейкоцитоз, повышается и остаточный азот, однако в случаях кровотечения в толстой кишке этого не происходит. Количество аммиака в крови растет, что можно использовать и в целях диагностики желудочно-кишечного кровотечения.
Наиболее частой причиной кровавой рвоты являются варикозные расширения пищевода, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, опухоль в желудке. Редких причин много: эрозивный гастрит, доброкачественные опухоли желудка, грыжа диафрагмального отверстия, медикаментозные воздействия (антикоагулирующие средства, АКТГ, стероиды, бутазолидин, салицилаты — аспирин, кальмопирин, атофан, резерпин, этакриновая кислота и пр.). Кровотечение может вызвать и алкоголь.
Различные статистические данные по-разному определяют процент отдельных факторов, вызывающих кровотечение. В 30% всех случаев причиной служит язва двенадцатиперстной кишки, в 25% — язва желудка, в общем в 55% всех случаев причиной кровотечения служат язвы. Кроме того, в 5% случаев отмечаются кровотечения в результате острой язвы. Также часто встречается и эрозивный гастрит. В последнее время увеличивается число кровотечений из пищевода, хотя в статистических сводках указывается только величина в 5 % всех случаев (Jones, F. А., 1969). В 3% причиной кровотечений служит карцинома, в 3 — грыжа диафрагмального отверстия, в 3 — состояние после операции на желудке, в 2 — синдром Маллори— Вейсса, в 2 — геморрагический диатез, в 2 — различные факторы, а в 15—20% случаев причина обычно остается невыясненной. Конечно, и кровавая рвота, и мелена одинаково фигурируют в этой статистике, и с тех пор, как стал распространенным метод ранней эндоскопии, все меньше нераспознанных случаев, хотя они все еще составляют до 10%. В этих случаях кровотечение часто повторное, но. несмотря на это, даже хирургическое вмешательство не всегда помогает определить его причину.
У одной 72-летней больной мелена была настолько выражена, что возникла необходимость в диагностической лапаротомии, поскольку ни гастроскопия, ни дуоденоскопия не помогли поставить диагноз. Во время операции хирург обнаружил кровь в тонкой кишке, но определить, откуда она происходит, не было возможности. Операция не дала диагностических результатов. Кровотечение продолжалось, больной многократно переливали кровь и повторяли различные исследования. Наконец, под изгибом двенадцатиперстной кишки были обнаружены измене»гия, указывающие на наличие артериовенозных анастомозов. При дуодсно-сконни обнаружили эрозивный дуоденит с кровоточащей стенкой кишки. Эту тучную, пожилую, ослабленную массивными кровотечениями больную, реагировавшую на трансфузии лихорадкой с ознобом, хирург, ощущая безвыходность положения, оперщювал повторно, но, и вскрыв двенадцатиперстную кишку, не обнаружил на ней никаких изменений, однако нашел, что утолщена часть тонкой кишки, поскольку она и в ходе ангиографии показала патологию. Хирург удалил ее. После операции кровотечение не прекратилось. Некоторое время больную удавалось поддерживать в уравновешенном состоянии с помощью переливаний крови (ей 54 раза переливали кровь), но малокровие прогрессировало, настала сердечная слабость, больная скончалась. Больную не раз обследовали в целях обнаружения коагулопатии, но кровоточивости не обнаружили. На секции ни макроскопически, ни в ходе гистологического анализа нс удалось выявить отклонений в резецированном участке тонкой кишки или в других отделах внутренних органов и органов пищеварения. Причина кровотечения осталась невыясненной.
Точный диагноз, установление причины кровавой рвоты и мелены чрезвычайно важны, поскольку определяют, к каким методам лечения (хирургическим или консервативным) следует прибегнуть. В части случаев поставить диагноз можно и без всяких инструментальных исследований, уже на основании данных анамнеза (наличие язвы, цирроза печени), но все-таки рекомендуется провести эндоскопическое исследование. Если исследования проводятся после окончания кровотечения, то в ряде случаев антомические изменения, например язва,могут быть не обнаружены ни эндоскопом, ни в ходе рентгенологического обследования. Во время же кровотечения эндоскопом можно точно определить место, откуда вытекает кровь. Повседневная практика показывает, что кровотечение у больного с циррозом печени, у которого рентгенологическое исследование выявило варикозные расширения вен пищевода, происходит не из этих варикозных узлов, а из язвы двенадцатиперстной кишки (Coodley, Е. L., 1972).
В некоторых лечебных учреждениях при поступлении больных с кровавой рвотой или меленой тотчас же проводят эндоскопическое исследование. В большинстве случаев срочное проведение эндоскопического исследования действительно обосновано. Если состояние больного не тяжелое и в анамнезе уже фигурировало кровотечение, вызванное язвой, то эндоскопическое исследование обязательно.
Ниже приводится перечень исследований, которые действительно необходимы при острой кровавой рвоте или мелене: определение группы крови больного, определение числа тромбоцитов, протромбинового времени, остаточного азота, гемоглобина, гематокрита, числа лейкоцитов, анализ мочи, печеночные пробы. Если анализы функции печени дают отклонения, то следует подумать о возможности кровотечения из варикозных узлов пищевода, появление которых связано с заболеванием печени. Как уже упоминалось, при точно распознанном циррозе печени, несмотря на варикозные расширения пищевода, кровотечение может возникнуть совсем по иной причине.
Кровотечение в результате язвы чаще всего распознается на основании анамнестических данных, но иногда случается, что именно это кровотечение является первым симптомом дотоле не распознанной язвы. Массивное кровотечение, в ходе которого выделяется свежая красная кровь, а не темно-коричневое содержимое желудка, является результатом артериального язвенного кровотечения у пожилых больных атеросклерозом. Известно, что кровавую рвоту вызывает обычно язва желудка, язва же двенадцатиперстной кишки вызывает мелену, а массивное кровотечение из двенадцатиперстной кишки может сопровождаться также кровавой рвотой. При кровотечении распознать язву помогает выявление повышения содержания уропепсина в моче. Если в течение двух часов в моче определяется более 700 Е уропепсина, то это с большой долей вероятности свидетельствует о наличии язвы. Развитие техники эндоскопического исследования сделало этот анализ излишним.
С диагностической точки зрения показательна статистическая подборка данных, которую приводит Avery Jones (Jones, F. A., 1969); она содержит классификацию больных, госпитализированных по поводу острого кровотечения, на основании поставленного диагноза:
680(16,5%) 1446 (35,0%) 1058 (25,6%) 100 ( 2,4%) 112 ( 2,7%) 123 ( 3,0%)
хроническая язва желудка, хроническая язва двенадцатиперстной кишки, острая язва или эрозивный гастрит, грыжа диафрагмального отверстия, портальная гипертония,
неизвестная этиология болезни (недостаточное обслсдоваюю).
Мелену приходится наблюдать чаще, чем кровавую рвоту, поскольку язва двенадцатиперстной кишки — заболеваниее более частое, чем язва желудка. Особое место занимают кровотечения при малигнизации язвы желудка. Автору довелось наблюдать, что у больных, оперированных по поводу повторных кровотечений, резекция не исключает возможности нового кровотечения после операции. Постоперационные язвы обычно кровоточат. Характерно, что плохое самочувствие и боли с началом такого кровотечения прекращаются.
В небольшой части случаев, особенно в пожилом возрасте, кровотечение может отмечаться одновременно с перфорацией. Кровотечение в результате язвы — как показывают данные обследования больных — очень часто бывают вызваны производными салициловой кислоты: аспирином или кальмопирином, а также фенилбутазоном (препараты реопирин, реозолон), индометацином и кортикостероидами. Кровотечение, вызванное производными салициловой кислоты, может возникать и на почве эрозии. Кровотечение при острой (стрессовой) язве может быть следствием сильных эмоциональных воздействий, перегрузок, обширных оперативных вмешательств, тяжелой травмы, ожогов (язва Курлинга), заболеваний головного мозга (язва Кушинга).
Возможность проведения ранних эндоскопических исследований позволила выявить важное значение эрозивного гастрита и геморрагического дуоденита в возникновении кровотечений. Между острой (стрессовой) язвой и эрозивным гастритом много общего. Преобладающая часть тех случаев, в которых после кровотечения исследование дает отрицательный результат, очевидно, может быть объяснена эрозивным гастритом или острой язвой. Кровотечение может вызвать острый и хронический поверхностный гастрит, но такое кровотечение редко бывает массивным. Массивные кровотечения наблюдали при атрофическом гастрите. Иногда кровотечения при циррозе также объясняются наличием эрозивного гастрита. Чем в более пожилом возрасте возникает кровотечение из язвы желудка, тем оно опаснее. Артериальное кровотечение из желудка у пожилых больных, при котором выделяется большое количество ярко-красной крови, скорее требует хирургического вмешательства, чем такое же кровотечение у молодых пациентов, которое обычно спонтанно прекращается в течение нескольких дней. Постановка показаний для оперативного вмешательства при язвенных или гастритных кровотечениях основывается на точной диагностике.
Массивное тяжелое кровотечение может возникнуть и в результате карциномы желудка и явиться первым симптомом нераспознанной опухоли. Однако обычно для карциномы характерно не массивное кровотечение, а скорее частые, небольшие кровотечения, которые проявляются только меленой или вообще остаются скрытыми. Массивное желудочное кровотечение может быть вызвано полипом желудка или — еще чаще — лейомиомой, гемангиомой. Кровавая рвота может быть первым симптомом не только карциномы желудка, но и изъязвляющейся доброкачественной опухоли этого органа. Скрытые кровотечения при опухоли желудка отличаются от скрытых язвенных кровотечений тем, что не поддаются лечению, не проходят и при постельном режиме, а остаются постоянными. Скрытое же кровотечение при язве при щадящем постельном режиме обычно спонтанно прекращается в пределах одной недели.
Весьма важное клиническое значение имеет дифференциация язвенных, гастритных и опухолевых кровотечений из желудка и двенадцатиперстной кишки от кровотечений в результате разрывов вен пищевода. Кровавая рвота и мелена могут появиться почти при любом заболевании пищевода: при опухоли, сужении, дивертикуле, язве, рефлюксном воспалении и пр., но наиболее частой причиной кровотечений этой локализации являются варикозные расширения вен в результате портальной гипертонии. О возможности такого заболевания следует подумать прежде всего, если у больного обнаруживается увеличенная печень, селезенка, асцит, атрофия яичек, отсутствие оволосения, эритема на ладонях и если заболевание печени подтверждается лабораторными анализами. Однако и в таких случаях точный диагноз можно поставить только на основании эзофаго- или фиброскопии. В сомнительных случаях следует применить зонд с баллоном, надувание которого обычно останавливает кровотечение. Если после надувания баллона зонда, введенного в пищевод из желудка, продолжает опорожняться кровь, то исходным пунктом кровотечения является не пищевод.
Варикозные расширения вен пищевода возникают не только на почве цирроза печени. Известны случаи спонтанного развития варикозных расширений вен пищевода на почве портальной гипертонии без цирроза (например, при миело-фиброзе). При тромбозе селезеночной вены кровавая рвота является результатом повышения давления в предпеченочной части воротной вены (Быков, В. С., 1979). При миелофиброзе (агногенной миелоидной метаплазии) также наблюдались случаи кровавой рвоты.
При кровотечениях из варикозных расширений вен пищевода выделяется непереваренная ярко-красная кровь, обычно в больших количествах. При попадании в желудок кровь подвергается перевариванию.
Грыжа диафрагмального отверстия редко вызывает массивное кровотечение, зато часто наблюдаются скрытые кровотечения, которые с течением времени приводят к выраженному малокровию. Диагноз обычно ставится на основании рентгенологического обследования (рис. 266). У пожилых женщин подозрение на это заболевание усиливают такие симптомы, как стенокардия и экстрасис-толия, которая обычно появляется в положении лежа, а также ощущение тяжести в левом подреберье. Точный диагноз может быть поставлен на основании рентгеновского исследования, проведенного в лежачем положении больного.
Среди редких причин кровавой рвоты следует упомянуть трещины на границе кардин и пищевода (синдром Маллори—Вейсса). Обычно такие поражения являются результатом насильственной рвоты. Определить эти трещины можно только с помощью эзофагоскопа или гастроскопа, результат рентгеновского исследования обычно отрицательный. При таких трещинах кровотечение всегда появляется вслед за рвотой (Розенберг, В. Д., 1979).
Телеангнэктазы при редкой эластической псевдоксаптоме (синдром Греиблад—Страпдберга) могут кровоточить и в желудке и в кишечнике. Желудочно-кишечное кровотечошс может быть вызвано и фиброматозом, подозрение вызывают пятна цвета кофе с молоком. Кишечные кровотсчс!шя при пурпуре Шенлейна—Геноха у детей уже упоминались. Сильное кровотечение может исходить из дивертикула, оно чаще всего проявляется меленой, а не кровавой рвотой. Мелена появляется и при синдроме Пейтца—Егерса. который распознается по пигментным пятнам вокруг рта (см. стр. 284).
Карцинома Фатерова соска также вызывает мелсиу, но чаще скрытые кровотечения. Иногда кровавая рвота возникает в связи с опухолью поджелудочной железы, изредка кровотечетю могут вызывать сифилис желудка, туберкулез желудка, лимфогранулематоз, перфорация желчного камня в двенадцатиперстную кишку, гемобилип любой этиологии.
Суть гемобимм состоит в кровотечении в желчный пузырь и желчные протоки. Причина ее — заболевание печени и вне печени. Болезни, сопровождающиеся болями в желчном пузыре, могут вызвать желтуху и кровавую рвоту или мелену. Желтуха возникает в результате закупорки общего желчного протока кровяными сгустками, которые причиняют и боли. Диагноз обычно ставит только хирург во время операции. Гемо билля может иметь травматическую природу (возникает спустя несколько недель после травмы), может развиваться в результате разрыва аневризмы печеночной артерии или гемангиомы. Причиной кровотечения могут явиться опухоли желчных путей, редко — изъязвление желчного пузыря в результате каменной болезни, геморрагический холецистит, абсцесс печени.
Кровотечение может вызвать пролапс слизистой желудка в двенадцатиперстную кишку.
Большую роль играет возможная общая кровоточивость, тромбоцитопатия, коагулопатия или васкулярная кровоточивость, которые приходится исключать в каждом отдельном случае кровотечения или кровавой рвоты.
В редких случаях нераспознанным может остаться даже массивное кровотечение, что иногда отмечается при наличии препятствия свободному пассажу. Кровотечение может вызвать тромботическая ульцерация сосудов желудочно-кишечного тракта (чаще всего такое кровотечение исходит из кишок). Описано и массивное желудочно-кишечное кровотечение в результате разрыва аневризмы селезеночной артерии (Soeno, Т. и соавт., 1974).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *