Коагулопатии

Для того, чтобы уметь различать нарушения свертывания крови, необходимо знать связанные с плазмой и с тромбоцитами факторы, которые принимают участие в сложном процессе свертывания крови. Дефицит или повышенное их количество приводят к наблюдающимся в клинике коагулопатиям. Согласно современным познаниям, в свертывании принимают участие тринадцать плазменных факторов и факторы, связанные с тромбоцитами. Расстройства свертывания, основанные на уменьшении числа тромбоцитов или на их качественных изменениях, уже рассмотрены, осталось остановиться лишь на следующих факторах плазмы:
I. фибриноген,
II. протромбин,
III. тромбопластнн (тромбокиназа),
IV. кальций,
V и VI. проакцелерин — акцелерин,
VII. проконвертин,
VIII. антигемофильный глобулин (АГГ),
IX. Кристмас-фактор,
X. фактор Стюарта—Прауэр,
XI. плазменный предшественник тромбопластина (ППТ),
XII. фактор Хагемаиа,
XIII. фибриностабилизирующий фактор (ФСФ).
В литературе часто смешивают XI и XII факторы.
В настоящее время коагулопатии ориентировочно могут классифицироваться следующим образом:
I. Дефектные коагулопатии в результате врожденных или приобретенных дефицитов отдельных факторов свертывания.
II. Коагулопатии в результате повышенного использования отдельных факторов свертывания (например I, II, V, VIII, XIII) или усиленного фибринолиза.
III. Коагулопатии в результате увеличения факторов, препятствующих свертыванию (например, гипергепаринемня).
IV. Иммунокоагулопатии в результате увеличения количества специфических тел, тормозящих свертывание, или в результате торможения факторов свертывания антителами.
I. Для всех коагулопатий характерно удлинение частичного тромбопласти-нового времени, исключение составляют случаи дефицита VII и VIII факторов свертывания. Если определить протромбиновое время и время кровотечения, то на основании полученных данных можно выделить следующие подгруппы:
1. Частичное тромбопластиновое время удлинено, но протромбиновое время нормальное, как и время кровотечения, значит, речь может идти о дефиците VIII, IX, XI или XII фактора. Наиболее частым является дефицит VIII фактора, или гемофилия, затем следует дефицит IX фактора, или болезнь Кристмаса, гемофилия В, после него дефицит XI и XII факторов — гемофилия С. При всех этих состояниях время свертывания показывает отклонение от нормы, проба с консумпцией протромбина положительна. Дефицит XII фактора легко исключить на том основании, что он не вызывает видимых кровотечений. Перечисленные заболевания составляют 95% всех врожденных коагулопатий.
Гемофилией обычно болеют мужчины, но в исключительных случаях она может наблюдаться и у женщин: если они рождены от брака мужчины, страдающего этой болезнью, и женщины-переносчика этого заболевания (Whissel, D. Y* и соавт., 1965). Кровоточивость обычно отмечается сразу же после рождения; ее легко определить по непрекращающимся кровотечениям при малейших повреждениях (например, после удаления зуба). Наблюдаются подкожные и внутримышечные кровоизлияния, гематомы, особенно распространенные кровоизлияния в суставы (гемофилическая артропатия), иногда кровоизлияния принимают форму псевдоопухолей. Встречаются случаи гематсмезиса, мелены.
Наиболее характерный признак — удлинение времени свертывания крови. Если же свертывание произошло, то ретракция сгустка нормальна. Число лейкоцитов и тромбоцитов обычно повышено. Если свертывание под действием анти-гемофильного глобулина не изменяется, то речь идет о болезни Кристмаса. Дефицит этого глобулина отмечается и при болезни Виллебранда, однако при ней может быть выявлена и тромбопатия. Диагностировать гемофилию С и D (дефицит ППТ и XII фактора) можно только на основании лабораторных исследований. Гемофил и? В встречается и при нефрозе, в таком случае это приобретенное заболевание.
2.Если удлинено частичное тромбопластиновое время (РТТ) и протромбиновое время, то речь может идти о дефиците протромби нового комплекса (II, V, X факторы) или фибриногена. Наследственные формы таких коагулопатий встречаются очень редко, а приобретенные формы часты. Следовательно, удлинение протромбинового времени в любом случае должно вызывать подозрение на приобретенное расстройство свертывания крови.
Фибриноген определяется в плазме, на дефицит его указывает и очень низкая СОЭ. При дефиците фибриногена проба с консумпцией протромбина отрицательна, при всех же иных коагулопатиях этой группы она положительна.
Как уже упоминалось, врожденная форма дефицита протромбина отмечается редко. Это заболевание, напоминающее гемофилию.
Приобретенная гипопротромбине мня — заболевание печени, которое может возникнуть в результате недостатка витамина К или развиться в результате приема производных дикумарина или других антикоагулирующих средств подобного действия (ятрогенная форма). Дефицит протромбина может отмечаться и в результате действия салицила.
Дефицит витамина К — результат плохого всасывания, особенно часто он возникает при плохом всасывании жиров (например, при механической желтухе, когда желчь нс попадает в кишечник, или при синдроме спру). Синтез витамина К в кишечнике может снизиться и под действием антибиотиков. В таких случаях при парентеральном введении витамина К содержание протромбина становится нормальным. Если же этого нс происходит, то речь идет о болезни печени. Дефицит протромбина чаще всего наблюдается при заболеваниях печени, сопровождающихся желтухой, при острых и хронических гепатитах, циррозе печени, при состояниях, протекающих с печеночной комой.
Дефицит акцелерииа обычно проявляется в форме парагемофилии, болезни Оврена (дефицит V фактора). Это болезнь, наследуемая по доминантному типу, при ней не удается нормализовать время свертывания введением витамина К или протромбина. Но если к патологически измененной плазме добавить здоровую плазму, хотя и лишенную протромбина, но содержащую V фактор, то протромбиновое время нормализуется. Удлинено и время рекаль-цификации. Использование протромбина замедлено, иногда удлинено и время кровотечения.
Приобретенная форма заболевания отмечается при инфекционных болезнях, расстройствах всасывания, лейкозах, заболеваниях печени.
Клиническая картина болезни напоминает гемофилию, но болезнь не является избирательной для мужского пола. Наряду с названными факторами при диагностике может иметь значение и проба с генерацией тромбопластина.
Дефект Стюарта—Прауэра (дефицит V фактора) вызывает заболевание, клинически напоминающее гемофилию. У женщин часто наблюдаются тяжелые менструальные кровотечения. Для диагностики важно, что тромбопластиновое время не нормализуется даже под действием тромбопластина, полученного из змеиного яда или из ткани головного мозга; время рекальцнфикации удлинено; патологически изменено и использование протромбина.
3.Если протромбиновое время удлинено, а частичное тромбопластиновое время нормальное, время кровотечения и свертывание нормальны, то расстройство свертывания, очевидно, вызвано дефицитом VII или XIII факторов. В таких случаях обычно ставится диагноз гипопроконвертинемии (дефицит VII фактора). Это редкое заболевание, наследуемое по доминантному признаку, оно встречается как у мужчин, так и у женщин и сопровождается кровоизлияниями в суставы. Диагностировать болезнь легко, поскольку это единственная коагу-лопатия, при которой протромбиновое время удлинено, а частичное тромбопластиновое время нормальное. Нормальна и консумпция протромбина.
4.При дефиците ХШ фактора пробы свертывания обычно отрицательны. Характерно, что сгусток растворяется в определенных веществах (например, в мочевине).
II. Коагулопатии этой группы возникают прежде всего в результате сильного снижения количества разных факторов свертывания и количества тромбоцитов или их полного использования при свертывании крови, отмечаемого в процессе диссеминированного внутрисосудистого свертывания, диффузной внутрисосудистой коагуляции (Карташева, Б. И. и Бокарев, И. Н., 1978). Чаще всего речь идет об уменьшении количества фибриногена, протромбина, V, VIII и XIII факторов, поскольку процесс их образования не поспевает за ускоренным использованием. Усиленный фибринолиз, возникающий в результате вторичного дефицита XIII фактора, способствует усугублению коагулопатии. Если доминирует дефицит фибриногена, то говорят о дефибринационном синдроме.
Внутрисосудистое свертывание имеет и другие проявления, так, например, возникающие микротромбы могут вызывать расстройства кровообращения, особенно на периферии, а в отдельных органах из-за тромбов может развиться некроз. Нарушение свертывания крови формируется на фоне тромбо- и коагулопатии. Особенно часто возникают кровотечения в различных органах, в большинстве случаев развивается шок, который часто бывает необратимым. Поскольку коагулопатия в результате усиленного использования факторов свертывания обычно сочетается с усиленным фибринолизом, то можно говорить лишь о том, какой из процессов доминирует: дефицит факторов свертывания или усиленный фибринолиз.
Кроме уменьшения количества I, II, V, VIII, ХШ факторов, при коагулопатиях в результате их усиленного использования отмечаются также тромбоцитопения или тромбоцитопатия, а также вторично усиленный фибринолиз, который ухудшает свертывание в результате ингибирующего действия на тромбин продуктов деградации фибрина. Это нарушение свертывания может возникнуть при любой форме шока. Чаще всего его наблюдают при преждевременном отслоении плаценты, при эклампсии, септических абортах, менингококковом сепсисе (синдроме Уотерхауса—Фридериксена), сыпном тифе, вирусных заболеваниях, протекающих с сыпью (например, в форме фульминантной пурпуры), при остром гемолизе, кишечной непроходимости, особенно при инвагинации, после операций на органах грудной клетки, на предстательной железе, печени, поджелудочной железе или в ходе этих операций при злокачественных опухолях, лейкозах, отравлениях. Интраваскулярную коагуляцию наблюдали и под действием гепарина, который обоснованно применялся в целях лечения.
Кроме снижения количества фибриногена, протромбина, V и VIII факторов свертывания, для гиперфибрилолиза характерны также снижение плазминогена и сыворотке и увеличение количества продуктов деградации фибрина.
При хронических заболеваниях печени могут отмечаться самые разные расстройства свертывания крови, наиболее тяжелым из них является усиленный фибринолиз, причем именно при хронических заболеваниях печени и карциноме это расстройство может приобрести хронический характер, быть очень затяжным.
Гиперфибринолиз наблюдается при злокачественных опухолях с метастазами (особенно, если метастазы находятся в печени), при остром миелоидном лейкозе, при осложнениях родов, в связи с операциями на легких, предстательной железе, поджелудочной железе, при лечении стрсптокиназой.
Для клиники этого состояния характерно следующее: геморрагический диатез, который может носить латентную форму, пурпуры нет, в других же случаях — например, в связи с операциями — в различных местах, в зависимости от причины, вызвавшей его, может возникать одно или несколько обширных кровоизлияний. Клиническая картина может осложняться некрозом передней доли гипофиза, синдромом Шихена, некрозом коры надпочечников, распространенной эмболией системы легочной артерии, острой печеночной дистрофией, различными периферическими расстройствами кровообращения.
У грудных детей дефицит фибриногена, тромбоцитопения и геморрагический диатез можно обнаружить при синдроме Казабаха—Мерритта. Заболевание сопровождается образованием гемангиом.
III. Повышенное количество физиологических факторов, тормозящих свертывание, может отмечаться в результате введения в организм больного излишнего количества гепарина при лечении. Однако известна и эндогенная гипер-гепаринемия. Такая идиопатическая гипергепарииемия клинически напоминает гемофилию. Характерно, что на нее оказывает эффективное воздействие сульфат лротамина. Кровь такого больного удлиняет время свертывания здоровой крови. Случаи приобретенной идиопатической гипергепаринемии описаны при хроническом нефрите и системной красной волчанке.
IV. В результате возникновения антител против VIII фактора свертывания крови возникает особая форма гемофилии. Такие антитела образуются прежде всего в ходе лечения больного гемофилией, но могут возникнуть и вызвать расстройство свертывания и у людей, не страдающих гемофилией. Известны случаи образования антител и против IX фактора свертывания. Иммуиокоагуло-патии возникают при аутоиммунных болезнях, парапрогеинемиях, заболеваниях лимфатической сети и иногда при беременности. Тормозящие тела и антитела ^югут быть обнаружены иммунологическими методами, ориентирующей является проба с переносом плазмы больного.
Нередко коагулопатня отмечается при изменениях белков в плазме, ее можно назвать диспротеинемической коагулопатией. Расстройство свертывания в таких случаях вызывается не одной, а многими причинами. Такая коагулопатня наблюдается при плазмоцитоме, амилоидозе, макроглобулинемии, криогло-булинемтг. Особой болезнью является гиперглобулииемическая пурпура (болезнь Вальдснстрема), для которой, кроме гипергаммаглобулинемии (а она может быть и вторичной), характерна также пурпура на нижних конечностях, которая периодически повторяется и оставляет коричневую пигментацию.
Это скорее синдром, а не болезнь. Наблюдается он при заболеваниях печени, ревматической лихорадке, саркоидозе Бека, плазмоцитоме, аутоиммунных заболеваниях, однако иногда природа его остается неизвестной.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *