КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровь, выделяющаяся с калом, обнаруживается по наличию мелены или только в результате химического анализа. В последнем случае кал нормального цвета и консистенции (скрытое кровотечение).
Для того, чтобы возникла мелена, необходимо не менее 50—60 мл крови. После начала кровотечения кровь обычно продолжает выделяться в течение 5—7 дней, но в скрытой форме. Если же скрытое кровотечение держится больше двух недель, следует подумать о том, что оно хроническое и может быть вызвано прежде всего злокачественной опухолью в желудочно-кишечном тракте.
Самой частой причиной мелены является язва двенадцатиперстной кишки, но мелена и скрытое кровотечение могут быть вызваны всеми теми причинами, которые были перечислены в разделе о кровавой рвоте. Мелену вызывают заболевания тонкой и толстой кишки. Если кровотечение возникает каудальнее слепой кишки, опорожняющаяся кровь обычно красного цвета (по сути, это уже не мелена). В повседневной практике обычно говорят о мелене при любом кишечном кровотечении, независимо от того, какого цвета кровь, выделяющаяся с калом. Цвет выделяющейся крови зависит не только от того, в каком месте возникло кровотечение, но и от того, с какой скоростью проходит она по кишечному тракту. Кровь в кале (но не мелена) отмечается иногда и при кровотечении из пищевода, если у больного понос. Кровь, поступающая с участков нисходящей, сигмовидной и прямой кишок, красного цвета, она выделяется, смешиваясь с калом, а то и без опорожнения кала.
Для определения места кровотечения на практике часто пользуются шнурковой пробой, в ходе которой больного заставляют проглотить шелковый шнурочек и затем определяют на шнурке расстояние от рта до того места, где с помощью бензидиновон реакции была выявлена кровь. В 45 см от рта расположен желудок, в 60 — двенадцатиперстная кишка, далее 80 — тонкая кишка. Таким способом в одном случае даже удалось определить опухоль тонкой кишки. Лапаротомия подтвердила находку. Еще более эффективна эта проба, если больному внутривенно вводят флуоресцин: в таком случае на месте кровотечения шнурок флуоресцирует в ультрафиолетовом свете. Проводились и эксперименты по определению места кровотечения с помощью детектирования меченых эритроцитов. Вместо шелкового шнурка больного просят проглотить специальную дуоденальную капсулу (Soeno, Т. и соавт., 1974). Место желудочно-кишечного кровотечения можно определить с помощью ангиографии, когда обнаруживают поврежденный сосуд, следуя за прохождением контрастного вещества. Селективная целиакографня или ангиография верхней брыжеечной артерии могут помочь обнаружить кровотечения в верхнем отделе кишечного тракта, а с помощью ангиографии нижней брыжеечной артерии можно обнаружить место кровотечения из толстой кишки. К сожалению, для проведения этого исследования необходима сложная аппаратура, участие хирурга и рентгенолога.
Возможные причины кровотечений в зависимости от места их возникновения таковы:
Кровотечение из тонкой кишки может происходить в результате закупорки мезентериальной артерии. У пятой части лиц, страдающих тромбозом брыжеечной артерии, в кале появляется кровь. Мелену вызывает и инвагинация кишки. Кровотечение может возникнуть при доброкачественных или злокачественных опухолях. Наиболее частым симптомом гемангиомы тонкой кишки является рекуррентное кровотечение. Как уже упоминалось, мелена, а иногда и гемате-мезис встречаются и при синдроме Пейтца—Егерса. Аберрированные островки слизистой желудка могут привести к возникновению язвы Меккелева дивертикула и к кровотечению. В таких случаях мелена и кровь в кале встречаются одинаково часто. Это заболевание распознается по пальпируемой опухоли или чувствительности вправо и книзу от пупка. Дивертикулы других участков тонкой кишки также могут сопровождаться кровотечением. Неспецифические язвы тонкой кишки, которые встречаются чаще всего в подвздошной кишке, также могут кровоточить, но эти дивертикулы обнаруживаются только во время операции. И, наконец, кровотечение может быть вызвано геморрагическим энтеритом, туберкулезным энтеритом или иными инфекционными энтеритами.
При диагностике и дифференцировании заболеваний, сопровождающихся кишечными кровотечениями, важную роль играет пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия, а также исследования с введением контрастного вещества (контрастные клизмы).
Содержание крови в кале при таких острых тяжелых клинических картинах, как инвагинация, странгуляционная непроходимость кишечника и заворот кишок, играет второстепенную роль, но положительный результат реакции Вебера помогает определить характер непроходимости.
Кишечное кровотечение у больного брюшным тифом на 3—4-н неделе этого заболевания определить нетрудно.
При обнаружении крови в кале в сочетании с характерными для колита жалобами, поносом, содержанием слизи и гноя в кале, тенезмами следует подумать о возможности дизентерии. Отрицательные бактериологические анализы, затяжное течение болезни, а также иные симптомы заболевания позволяют подозревать язвенный колит и опухоль. Во всех этих случаях исключительно важное значение имеет ректоскопия. Карцинома прямой кишки, сопровождающаяся тенезмами, содержанием слизи с кровыо в кале, а иногда и выделениями чистой красной крови, часто может быть обнаружена при простом пальцевом ректальном исследовании и обязательно — при ректоскопии. Опухоль, располагающаяся более высоко, может быть распознана при ирригоскопии и фиброскопии. Следует помнить о том, что при кровотечении из прямой кишки возможны ошибки, когда без тщательного исследования объясняют выделение крови геморроидальными узлами. Даже когда видны и пальпируются геморроидальные узлы, для постановки правильного диагноза обязательно исключить все возможные прочие заболевания. Геморроидальные узлы могут быть и результатом карциномы прямой кишки (Moody, F. G., 1974).
В редких случаях кровотечение из прямой кишки может быть вызвано сифилисом, туберкулезом. полипом, актиномикозом, паховым лимфогранулематозом, опухолью окружающих кишку образований, инфильтрирующей прямую кишку, травмой.
Перфорация аневризмы брюшной части аорты в кишку происходит так же внезапно, с такими же тяжелыми симптомами и так же приводит к смертельному исходу, как и перфорация аневризмы грудного отдела аорты.
Описаны и такие случаи, когда кровотечение происходило из васкулярных язв толстой кишки в результате гипертонии, атеросклероза (Castagnoli, Е. N., 1965).
Мелена, сопровождающаяся внезапными схваткообразными болями в животе, характерна для мезентериального тромбоза, эмболии (например, при подостром бактериальном эндокардите). В таких случаях развивается картина тяжелой брюшной катастрофы, омертвение кишки сопровождается симптомами кишечной непроходимости. Встречается такое осложнение у пожилых пациентов с атеросклерозом. Постановка диагноза особенно трудна в тех случаях, когда кишечного кровотечения нет. То же самое относится и к прочим формам ишемического колита.
Наиболее частой причиной кровотечений у пожилых больных является дивертикулез, а также злокачественная, реже — доброкачественная опухоль. В любом возрасте встречается язвенный колит, а также болезнь Крона, которую часто называют еще региональным или гранулематозным колитом. При этих заболеваниях с кровью в кале обычно выделяется еще слизь или гной. Туберкулез кишок в наши дни встречается редко, но об амебных заболеваниях кишки помнить следует всегда, так как это коварные и нередко своевременно не распознаваемые заболевания.
Амебный колит может имитировать колит язвенный. При язвенном колите часто обнаруживаются в кале амебы без того, чтобы они играли существенную патогенную роль.
Нсспецпфические язвы бывают и в толстой кишке (например, при уремии, мышьяковых и ртутных отравлениях, а также по неизвестным причинам). Обычно эти язвы обнаруживали случайно при операциях, которые выполнялись по причине массивного кровотечения или перфорации.
В наши дни колоноскопия предоставляет возможность обнаруживать любые изменения толстой кишки. Поэтому вполне вероятно, что в будущем все меньше кровотечений из этой кишки станут оставаться нераспознанными.
Для полноты освещения вопроса следует сказать еще об артериовенозных анастомозах, которые могут кровоточить, о варикозных расширениях вен толстой кишки, болезни Ослера, синдроме Грснблад—Страндберга. Кишечное кровотечение изредка наблюдается и при остром панкреатите (Sehebjami, Н. и соавт., 1970).
Нужно помнить о возможности общей кровоточивости, которая может причинить любой вид кровотечения, в том числе и кишечное (например, в процессе лечения аспирином).
Даже учитывая все возможности, не забывая и об общей кровоточивости, все же можно не суметь распознать причину кровотечения.
Только на вскрытии 80-лстисй больной, скончавшейся от тяжелого, профузного кровотечения, удалось установить, что кровотечение исходило из дивертикула сигмовидной кишки.
Число таких случаев все еще остается очень высоким (5—15%). Очевидно, что по мере совершенствования средств диагностики и наших знаний в области патологии число таких случаев будет сокращаться.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *