Ишиас

Воспаление седалищного нерва (ишиас) и невралгия этого нерва (ишиалгия) на практике почти не дифференцируются, различать их практически нецелесообразно. Олигосимптоматическую форму ишиаса, при которой отмечаются лишь боли, называют невралгией, а полную форму, с изменениями со стороны нервной системы — невритом. Но поскольку и то и другое обычно вызывается корешковыми симптомами, сдавлением нерва, то разница между ними лишь количественная, а не качественная. Ишиалгией принято называть любую боль, которая распространяется от ягодичной области к бедру. Конечно, это определение неточное. Пояснично-крестцовое сплетение тянется по задней стенке малого таза под крестцово-подвздошным сочленением. Седалищный нерв, который образуется от корешков L.,, L5, S,, выходит из малого таза через специальное (седалищное) отверстие.
Известны Солевые точки Валле, которые при надавливании особенно чувствительны:
поясничная точка: у поперечных отростков IV и V поясничных позвонков;
нодвздоишо-крестцовая: по задней ости подвздошной кости;
ягодичная точка: в ягодичной складке;
подколенная точка: посредине подколенного изгиба;
малоберцовая точка: за головкой малоберцовой кости;
лодыжечная точка: за наружной лодыжкой.
Клиническая картина вначале напоминает таковую при люмбаго, боли могут отмечаться иногда в крестцовой области, они почти всегда односторонни, постепенно распространяются на заднюю половину нижних конечностей, чаще всего появляясь при резких движениях. В других случаях боли могут развиваться медленно. Диагноз самого синдрома не наталкивается на трудности, трудно определить этиологию болезни.
Важнейший диагностический признак — симптом Ласега: боль при сгибании в тазобедренном суставе при вытянутой нижней конечности. Угол сгибания, при котором появляется боль, помогает определить степень нарушений.
Модификациями этого симптома являются симптом Брагарда (боль при дорсальной флексии ноги) и симптом Гаверса (боль при дорсальной флексии большого пальца). Сколиоз поясничного отдела позвоночника характерен не для ишиаса, а для любого вида люмбалгии. При ишиасе же очень часты исчезновение лордоза поясничного отдела позвоночника и появление кифоза.
Нервные симптомы изменяются в соответствии с уровнем корешковых поражений. Например, при редкой грыже межпозвоночного диска L,—L2 отрицателен и симптом Ласега. А при наиболее частой грыже L.,—L5 характерны симптомы, распространяющиеся на сегмент Ls: расстройства чувствительности первого пальца стопы, затрудненность дорсальной флексии стопы и первого пальца (рис. 223). При грыже межпозвоночного диска L6—Sx наиболее характерны симптомы, распространяющиеся на сегмент S,: гиперестезия или онемение голени и боковой части всей ноги, трех пальцев с латеральной стороны. затрудненность плантарной флексии стопы, отсутствие Ахиллова рефлекса. Отсутствие рефлекса с коленной чашечки не относится к симптомам ишиаса, а характерно для поражений корешка L3 и встречается чаще всего при бедренной невралгии.
Причиной ишиаса служит прежде всего грыжа межпозвоночных дисков. В анамнезе отмечается люмбаго, часто повторно. Симптомы возникают внезапно. О такой грыже чаще всего свидетельствуют и симптомы сдавления корешков L5 и St. Рентгеновское исследование не дает достоверных симптомов для распознавания межпозвоночной грыжи, при ишиасе иной этиологии оно играет ббльшую роль. Что касается миелографии, то чаще всего без нес можно обойтись. Двусторонний ишиас очень редко возникает на почве грыжи межпозвоночного диска, чаще всего его причиной служит диабет, который вызывает истинный ишиас.
Ишиас, возникший не на почве грыжи межпозвоночного диска, редок, примерно один случай на 20 (Rakonitz, J., 1963). Диагностировать эссенциальный ишиас очень трудно. При нем нет люмбаго в анамнезе, в мускулатуре больной ноги (главным образом, в икроножной мышце) можно вызвать образование идиомускулярного бугорка; иногда отмечаются повышение температуры и СОЭ, гипергликемия. Роль простуды, инфекций, отравлений, фокальных очагов весьма сомнительна, во всяком случае, они никогда не служат единственной причиной.
Грыжа межпозвоночного диска вначале может давать такие острые поясничные боли, которые иррадиируют вниз, неврологических симптомов может не быть, а потому заболевание в этой стадии легко спутать с почечнокаменной коникой. Точный диагноз помогают поставить анализ мочи и появление симптома Ласега.
Грыжу можно спутать и с такими заболеваниями тазобедренного сустава, как коксит или артроз. В таких случаях боль сильнее не на задней поверхности бедра, а медиальнее, на участках приводящих мышц, в паховой области. Но сгибание бедра болезненно и в том случае, если нога согнута в колене. При ишиасе сгибание в бедре при согнутом колене безболезненно. При коксите болезненны как приведение, так и отведение и вращение. Симптом Ласега может быть положительным, но не выражение. Неврологических отклонений нет. Рсштенограмма помогает выявить деструкцию тазобедренного сустава или сужение суставной щели.
Артрит или артроз крестцово-подвздошного сочленения может быть туберкулезным, но чаще всего это частное проявление полиартрита или болезни Бехтерева. Если положить больного на живот и поднять его ногу, фиксируя другой рукой крестцово-подвздошное сочленение, больной почувствует боль. Сама по себе чувствительность, болезненность этого сустава при надавливании еще не служит решающим симптомом, поскольку именно здесь располагается одна из наиболее чувствительных зон при ишиасе.
Повышение СОЭ, лихорадка, лейкоцитоз всегда вызывают подозрение на иное заболевание, но есть сообщения, что они отмечаются и при эссенциальном ишиасе. В любом случае необходимо тщательное обследование органов малого таза, половых органов, мочевого пузыря и предстательной железы. Речь может идти об опухолях в малом тазу, о заболеваниях поясничного отдела позвоночника, об аномалиях развития поясничных позвонков (остеохондроз, спондило-артроз, спондилит, спондилоз, спондилолистез, сакрализация поясничных позвонков, ортопедические аномалии). Периодическое появление и исчезновение жалоб не исключает ишиаса.
В случае глютеалыюй миалгии ягодичные мышцы повсеместно болезненны при надавливании. Симптомов, характерных для ишиаса, не отмечается.
При длительном ишиасе очень важно исключить возможность наличия опухолей спинного мозга на уровне X спинного позвонка. Интрамедуллярные опухоли лишь в исключительных случаях причиняют корешковые (тупые, перемежающиеся) боли, их легко распознать на основании медленно прогрессирующих поражений нервов. Экстрамедуллярные опухоли, как и экстрадуральные (липома, фибросаркома), в начальной стадии часто причиняют невралгические боли в нижней конечности или в других местах, в зависимости от их локализации. Такие боли лишь позже становятся двусторонними. Они обычно отмечаются по ночам, неутолимы, сопровождаются расстройствами мочеиспускания и дефекации, усилением рефлексов, появлением патологических рефлексов (при позвоночной грыже усиления рефлексов никогда не отмечается), сильной мышечной атрофией, широкими, распространяющимися на несколько сегментов расстройствами чувствительности, анестезией и повышением содержания белков в спинномозговой жидкости (при позвоночной грыже содержание белков никогда не бывает выше 100 мг/100 мл ликвора).
Окончательно диагностировать опухоль, наряду с неврологическими симптомами, позволяет миелография.
Грыжу межпозвоночного диска иногда могут имитировать и иные заболевания (например, остеогенная саркома бедренной кости, гломусная опухоль в подколенной впадине, овариальная киста, миелома, эозинофильная гранулома в области таза, опухоль бедренной кости, туберкулез крестцово-подвздошного сочленения и пр.)

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Яндекс.Метрика