Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (Фатенков, В. Н. и Печенина, Н. В., 1978; Фогельсон, Л. И. и соавт., 1978), который чаще всего вызывается длительной ишемией сердечной мышцы, тромбозом, эмболией венечной артерии, кровотечением в субинтиме, — в большинстве случаев очень тяжелое заболевание. На переднем плане оказывается синдром грудной жабы. Однако грудная жаба, вызванная преходящим кислородным голоданием сердечной мышцы, носит форму кратковременного приступа, а инфаркт миокарда — очень тяжелое состояние, сопровождающееся болями. Оно длится часами, на нитроглицерин и болеутоляющие средства не реагирует, характеризуется падением кровяного давления, шоком, расстройствами кровообращения, учащением пульса, возможно, расстройствами ритма сердечной деятельности, позже — лейкоцитозом, высокой температурой, повышением СОЭ, иногда перикардиальными шумами, нередко — острой недостаточностью кровообращения. На основе всех этих признаков обычно и проводят дифференциацию «грудной жабы» и «коронарного тромбоза». Сюда же следует отнести и характерные изменения ЭКГ.
Кавычки применены автором потому, что, как известно, грудная жаба и коронарный тромбоз — понятия, которые не могут быть противопоставлены друг другу. Речь здесь идет не об их различении, а о дифференциации острой обратимой недостаточности венечной артерии и синдрома грудной жабы, вызванного закупоркой этой артерии.
Боли при закупорке коронарной артерии, по сути, тождественны таковым при синдроме грудной жабы, чаще они лишь мучительнее, сильнее последних, что, конечно, можно выявить, только если тромбоз возник после приступов грудной жабы. Такие больные сообщают, что боли стали намного сильнее, интенсивнее, чем при ранее отмечавшихся приступах. Для ослабления этих болей дают морфин (доларган) в больших дозах (0,02—0,03 г), нитриты эффекта не имеют. Страх смерти также более интенсивен, чем при преходящей недостаточности коронарных сосудов, и если при грудной жабе больной неподвижен, то при коронарном тромбозе он чрезвычайно беспокоен психически и моторно возбужден, даже при коллапсе его почти невозможно удержать в постели. Боли отдают в более широкую область, чем при простом приступе грудной жабы, не только в левую руку, шею, спину, но часто вызывают и схватки в животе, на фоне которых боли в области грудины или сердца отодвигаются на задний план, больные могут вообще не жаловаться на них. Боли в животе в таких случаях сопровождаются рвотой, у таких больных нередко ошибочно диагностируется пищевое отравление, холелитиаз, панкреатит, перфорация желудка и пр.
Ангинозное состояние — не ослабевающие в течение долпгих часов, а то и дней интенсивные боли — в любом случае является свидетельством ставшего хроническим кислородного голодания сердечной мышцы, чаще же всего — доказательством инфаркта. Подозрение на инфаркт вызывает и целый ряд часто повторяющихся приступов грудной жабы.
Непосредственной причины, вызывающей боли, нет. Они возникают под влиянием интенсивных движений, холода, переполненности желудка и т. п.. в то время как коронарный тромбоз обычно появляется ночью, во время сна.
Со времени усовсршенствова1шя электрокардиографического исследования по ЭКГ можно установить диагноз и в таких случаях, когда болей нет или они очень слабые. Существует множество переходных форм инфаркта: от совсем бессимптомного до инфаркта с сильными болями, которые не удается утолить в течение многих дней. Как уже упоминалось, встречается и такая форма инфаркта, при которой нет никаких иных симптомов, кроме болей в животе. Поэтому при постановке диагноза нельзя исходить только из качества болей, следует тщательно взвесить все другие возможные симптомы инфаркта сердечной мышцы.
Наиболее важным среди таких симптомов является понижение кровяного давления. Если в ходе простого ангинозного приступа кровяное давление не меняется или повышается, то при инфаркте после начального некоторого повышения отмечается падение кровяного давления, причем часто стремительное. Наличие болей в области сердца с одновременным понижением кровяного давления — симптомы, на основании которых можно почти безошибочно поставить диагноз инфаркта миокарда. Оценка уровня кровяного давления — дело, конечно, нелегкое, особенно, когда врач видит больного впервые во время приступа и ему неизвестно, какое кровяное давление было у больного до этого. Однако чаще всего все-таки удается получить сведения относительно предшествовавшего приступу кровяного давления от самого больного или от его родственников. При инфаркте падает как систол 1гчсское, так и диастолическое давление, первое в тяжелых случаях бывает ниже 100 мм рт. ст.Падение кровяного давления сопровождается и всеми характерными симптомами коллапса или шока («кардиогенного шока»): больной смертельно бледен, покрыт холодным потом, у него отмечается тошнота, рвота, иногда непроизвольное выделение мочи и кала. Анемия головного мозга приводит к обмороку, потере сознания или даже и помутнению его. Могут быстро развиться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолические шумы, возникающие вследствие относительно неполного закрытия бикуспи-дального клапана в результате расширения сердца, тахикардия, острая сердечная дилатация, быстрое увеличение печени, цианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, ритм галопа, нередко приступ кардиальной астмы. Неожиданно и внезапно возникшая недостаточность кровообращения, отек легких, не имевший никаких предваряющих его симптомов, приступ кардиальной астмы, внезапная потеря сознания (фибрилляция желудочков) всегда вызывают подозрение на закупорку венечной артерии.
Инфаркт миокарда может привести к расстройствам возбудимости и проводимости раздражений. Множество экстрасистол, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, мерцание предсердий, частичная или полная сердечная блокада, приступ Адамса—Стокса — все эти явления могут развиться в результате инфаркта сердечной мышцы.
После развития инфаркта (иногда всего через несколько часов после него, чаще же всего — на второй—третий день) в течение определенного времени прослушивается шум трения у верхушки сердца или по левому краю грудины. При тщательном обследовании больного, особенно сразу после того, как ему стало плохо, часто можно обнаружить этот симптом, имеющий большое значение для диагностики; по опыту Friedberg, он встречается в каждом четвертом случае. Такой шум является частым симптомом эпистенокардического перикардита и, в противовес распространенному ложному мнению, отмечается не только при инфарктах передней стенки, но в результате генерализованного фиброзного перикардита, иногда и при инфаркте задней стенки. Подобным симптомом является и ритм галопа, который чаще всего отмечается на первый—второй день после инфаркта и, если не развивается недостаточность кровообращения, очень быстро исчезает. Ритм галопа отмечается как в прото диастоле, так и в пресистоле, последний чаще, причем он может появиться и без недостаточности. Сердечные тоны могут быть приглушенными, причем могут стать одинаковыми как в систоле, так и в диастоле; мягкий систолический шум является следствием относительной недостаточности бикуспидального клапана, второй тон часто расщепленный, это, по мнению того же Friedberg, скорее пресистолический ритм галопа, который имитирует расщепленный второй тон. Из всех этих факторов лишь один — перикардиальные шумы — подтверждает диагноз инфаркта миокарда. Следует, конечно, иметь в виду и возможность не связанного с инфарктом перикардита (например, доброкачественного рекуррентного).
При приступе грудной жабы, вызванном преходящей коронарной недостаточностью, всех этих симптомов нет.
В результате всасывания продуктов распада омертвевшего участка мышцы инфаркт миокарда может привести не только к повышению температуры, но и к лихорадке. Высокая температура обычно отмечается через 12—36 часов после появления болей, реже раньше, через 4—8 часов. Обычно отмечается только субфебрильная температура, но бывает и очень высокая, причем держится она сравнительно долго. Чаще всего это признак осложнения состояния: инфаркта легкого, перикардита, пневмонии или вызванного инфарктом некроза, который прогрессирует. Лихорадка сопровождается лейкоцитозом, который редко бывает выше 10 000—15 000, держится он в течение многих дней после появления инфаркта. Позже начинается ускорение оседания эритроцитов, иногда спустя несколько дней после появления инфаркта. Повышенная СОЭ отмечается в течение длительного времени, по изменениям этой реакции можно судить и о течении инфаркта.
В результате некроза участков сердечной мышцы освобождающиеся из нее ферменты повышают энзиматическую активность сыворотки. Прежде всего это активность трансаминазы глютаминовой и оксоуксусной кислоты в сыворотке и активность лактата дегидрогеназы. Определение активности обоих ферментов может успешно использоваться в целях диагностики инфаркта миокарда. Активность трансаминазы глютаминовой и оксоуксусной кислоты в сыворотке повышается в течение 12—48 часов (выше 100 Е, может даже достигать 600 Е) и остается высокой в течение А—7 дней. Активность ЛДГ повышается медленнее, но дольше остается высокой (выше 300 Е). При приступе простой грудной жабы активность этих ферментов сыворотки не повышается. При определении активности следует исключить наличие острого гепатита, мышечных травм,дерматомиозита, острых заболевают почек, ревматического миокардита, панкреатита, холецистита, холангита. Обычно это не представляет трудностей. Для гепатита особенно характерно повышение активности трансаминазы глютаминовой и пировиноградной кислот сыворотки, которого при инфаркте сердечной мышцы не происходит. Не повышается при названных заболеваниях и активность ЛДГ. Определение активности трансаминазы особенно успешно может использоваться при диагностике и дифференциальной диагностике инфаркта легкого, когда повышения активности трансаминазы глютаминовой и оксоуксусной кислоты в сыворотке не отмечается. Определение активности изоферментов ЛДГ делает реакцию еще более специфичной. Наиболее подходяще для этой цели определение изофермента ЛДГ5, но его активность в сыворотке при гипертиреозе, раке желудка, инфаркте почки, злокачественной и гемолитических анемиях также повышается. Очень быстро повышается при инфаркте миокарда активность креатин-фосфокиназы в сыворотке. А это значит, что ее определение имеет важное значение для ранней диагностики. Уже на 6-м часу после инфаркта количество креатин-фосфокиназы в сыворотке увеличивается, причем увеличение это — при условии, что исключено наличие мозговых или мышечных травм, — специфично. Нормальная величина составляет О—4 единицы.
При тяжелом инфаркте миокарда отмечалась гипогликемия и изредка даже гликозурия. Эти явления, однако, всегда вызывают подозрение на наличие латентного диабета. Описана при инфаркте миокарда и миоглобинурия (Levine, R. S. и соавт., 1971).
Однако и в наши дни самое важное значение в диагностике инфаркта миокарда и его дифференциации от других болезней принадлежит электрокардиографии. Во время болезненного приступа могут, а после него во всех случаях появляются характерные изменения ЭКГ, если боли возникают в результате инфаркта. Прежде всего характерна закономерность изменений ЭКГ при инфаркте: они обычно соответствуют изменениям, происходящим в сердечной мыщце. Однако нормальная ЭКГ, особенно спустя короткое время после появления болей, не исключает возможности инфаркта. Следует знать, что в преобладающем большинстве случаев в грудных отведениях обнаруживаются характерные изменения ЭКГ. Сведения относительно изменений, обнаруживаемых на ЭКГ при различных локализациях инфаркта, можно найти в большинстве руководств. Явления, которые имеют важное значение для дифференциальной диагностики, разбираются нами в специальном разделе. Следует особо подчеркнуть трудности дифференциальной диагностики, которые возникают в результате появления на ЭКГ изменений, вызванных инфарктом легкого, наличием или возникновением блокады, перикардита, дачей препаратов наперстянки.
Также следует подчеркнуть общее правило: правильно диагностировать инфаркт миокарда можно только на основании клинических симптомов, лабораторных анализов и результатов электрокардиографии. Если ЭКГ не даст характерных признаков, то помощь в диагностике может оказать изменение ЭКГ после приступа, который был вызван, как считалось, инфарктом. Решающее значение всегда принадлежит клинической картине заболевания, и если после длительно существующих болей в области сердца падает и кровяное давление, развивается недостаточность кровообращения или повышается СОЭ, отмечается субфсбрильносгь. растет активность трансаминазы сыворотки, особенно же, если прослушивается перикардиальный шум, даже при отрицательном результате ЭКГ -исследований можно поставить диагноз инфаркта миокарда. Известно, что изменения на ЭКГ могут появиться гораздо позже клинических симптомов (даже через несколько дней). Но известны и такие случаи, когда инфаркт миокарда проходит без всяких клинических симптомов («немой инфаркт»). В таких случаях, конечно, диаг ностировать его молот только па основании ЭКГ. Иногда ЭКГ-исслс-дование по каким-либо причинам не проводится или его результаты оказываются отрицательными.
ЭКГ указывает не на инфаркт, а на тот отграниченный дефект обмена веществ, который вызывает нарушение деятельности сердечной мышцы. То же самое может быть вызвано и кратковременной ишемией. Следовательно, изменения ЭКГ, указывающие на инфаркт сердечной мышцы, имеют значение только в том случае, если их можно выявить и через полчаса (например, после приступа грудной жабы). Характерная для инфаркта кривая ЭКГ может быть получена и в результате ишемии, сопровождающей сильную тахикардию, или расстройства коронарного кровообращения в результате массивного острого кровотечения. Картину, возникающую на ЭКГ в результате легочной эмболии, очень трудно отличить от ЭКГ при инфаркте. Во всех таких случаях следует прежде всего опираться на клинические симптомы. Характерная для инфаркта ЭКГ может быть получена и при травме сердца, оперативных вмешательствах на сердце, токсических воздействиях (дифтерия, гипертиреоз), а также и при редких заболеваниях (например, амилоидозе).

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Яндекс.Метрика