ГОЛОВНЫЕ БОЛИ

Головной болью, кефалалгией можно назвать всякое болевое ощущение в области головы. Можно говорить о болях в затылке, в области лба, на макушке головы, о болях в висках, в лицевой области, но большая часть головных болей четко не ограничена. Обычно боли вызываются поражениями тканей вне черепа и изменениями в пределах черепа (интра- и экстракраниальные причины).
Все внечерепные ткани содержат чувствительные к боли волокна, наиболее важными из которых являются внечерепные артерии. Внутри черепа боль проводят синусы крупных вен, твердая базальная оболочка, артерии оболочки и основания черепа, V, IX и X черепномозговые нервы и три верхних шейных нерва. Ни диплоэтическис, ни эмиссарные вены, ни значительная часть твердой мозговой оболочки и преобладающая часть паутинной оболочки мозга, а также сосудистые сплетения к боли не чувствительны. Головные боли внутричерепного ге-неза вызывают: тракция сосудов, дистензия внутричерепных артерий, воспаление какой-либо болечувствительной ткани или же непосредственное давление обьсмного образования внутри черепа на черемно- или спинномозговые нервы.
При любой головной боли выявляется действие нескольких механизмов, однако причиной головной боли служит чаще всего натяжение сосудов, изменение их положения, воспаление. По такому механизму возникает головная боль при повышении внутричерепного давления, головные боли нри опухолях головного мозга, а также головные боли, искусственно вызванные дачей гистамина, и головные боли при высокой температуре. Дистензия мозговых артерий (главным образом, напряжение наружной сонной артерии) вызывает мигрень. Дистензия и растяжение этой артерии вызывает и головные боли при гипертонии.
Обзор различных форм головной боли можно дать на основании самых разных признаков: в зависимости от силы боли, от ее качества, характера, времени появления, продолжительности, сопровождающих симптомов. С точки зрения дифференциальной диагностики, на первый взгляд, наиболее подходящим признаком для классификации является место появления головной боли. Однако уже в отношении двух очень частых ее разновидностей — мигрени и головной боли, вызванной сильными эмоциональными воздействиями, волнением, — следует сказать, что возникают они не всегда в одном и том же месте. Головная боль при мигрени может отмечаться в любой части головы, в том числе и в области лица. То же относится и к болям на эмоциональной основе. Наиболее правильным является определение природы головной боли на основании регистрации сопровождающих ее симптомов.
Кефалалгип — лишь диагностический симптом, это не самостоятельная нозологическая единица, а признак, который может быть следствием и сопровождающим явлением многих заболеваний. Однако есть и такие состояния, при которых головная боль — единственный, центральный, доминирующий симптом. Такова мигрень (иначе: гемикрания) — одна из самых частых форм проявления головной боли.
Приступообразные головные боли Мигрень
Казалось бы, в этом случае головная боль и есть само основное заболевание. Однако это не так, поскольку у больных мигренью нередко отмечаются жалобы и в промежутках между приступами головной боли, а есть и такие случаи этого заболевания, когда головная боль вообще не отмечается. Мигрень — заболевание общее, часто сочетающееся со склонностью к аллергии, с нервозностью; люди, занятые физическим трудом, редко болеют мигренью.
Люди, страдающие мигренью, обычно слишком чувствительны, возбудимы, напряжены, чрезмерно совестливы, часто склонны к аскетизму, нелегко строят свои отношения с людьми. Очень мало таких точных, объективных методов исследований, которыми можно было бы подтвердить верность сказанного. Однако думается, что связь мигрени с психикой несколько преувеличена (Waters, W. Е., 1971).
Мигрень относится к васкулярным головным болям. Сужение сосудов, предваряющее приступ, и их расширение во время приступа, ускоренный кровоток, стерильное воспаление стенки артерии или се напряжение — вот факторы, которыми многие авторы старались объяснить возникновение жалоб при мигрени. С уверенностью же можно утверждать лишь то, что мигрень — комплексное вазомоторное расстройство. В последнее время первостепенное значение в генезе мигрени придается гуморальным факторам, прежде всего подчеркивается роль серотонина, норадреналина, брадикинина. Эти вещества оказывают и лечебное воздействие.
Васкулярной головной боли типа мигрени можно было бы дать следующее определение: это повторяющаяся головная боль, которая часто носит семейный характер, появляется обычно приступами, на одной стороне и сопровождается отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, часто ей предшествуют сенсорные, моторные расстройства, изменения настроения.
Для болезни прежде всего характерна периодичность, а также одностороннее проявление болей (отсюда и название «гемикрания»), однако последнее отмечается не всегда, бывают и такие случаи, когда типичная вначале мигрень затем распространяется на всю голову. Приступообразная головная боль обычно начинается уже с утра и имеет выраженно пульсирующий характер, сопровождается нервозностью и в большинстве случаев тошнотой, рвотой, светобоязнью, запорами или поносом. Приступу боли могут предшествовать скотома, гемианопсия, парестезия, расстройства речи, у больного начинает двоиться в глазах. Во время самого приступа головной боли отмечаются самые разнообразные симптомы: головокружение, тремор, бледность, охлаждение конечностей, потливость, мурашки. Приступ обычно продолжается несколько часов, а в тяжелых случаях до нескольких дней. При типичной форме приступ мигрени распознать нетрудно, однако о мигрени не стоит забывать и в тех случаях, когда всех названных симптомов нет.
Больные — обычно женщины, гораздо реже мужчины — часто просыпаются с головной болью, которая прекращается только к вечеру. В других случаях сопровождающие симптомы оказываются настолько доминирующими, что сама головная боль отодвигается на задний план, а то и совсем прекращается. При «абдоминальной» мигрени у детей и подростков брюшные жалобы настолько выступают на передний план, что могут вызвать подозрение не непроходимость кишешшка, язву, желчную колику и т. п.
Приступы мигрени, как правило, появляются в подростковом возрасте, однако впервые могут появиться в любом возрасте. Число и интенсивность приступов с возрастом обычно снижаются. Как правило, в одной семье отмечается несколько страдающих мигренью. Утверждают, что мигрень часто отмечается вместе с эпилепсией. У женщин приступы мигрени могут быть связаны с менструацией, а во время беременности часто совсем проходят. Физическая и духовная усталость способствуют учащению приступов и их отягощению. Иногда приступы мигрени вызываются и некоторыми продуктами питания (например, шоколадом, кофе).
Характерно, что дача 1—2 мг тартарата эрготамина — особенно в начале приступа — оказывает быстрое болеутоляющее действие при мигрени. Кофеин в этом отношении является синергистом тартарата эрготамина (гинергена). К сожалению, тартарат эрготамина часто оказывает побочные действия (мышечные боли, парестезии, рвота, боли в области сердца, тошнота), но эффект его настолько очевиден, что его дача может использоваться и в качестве диагностической пробы. Обычно боли ослабляются и давлением на сонную артерию, а также надавливанием в лобной, затылочной, височной, заушной или надглазничной областях. В этом отношении мигрень похожа на головную боль у гипертоников. При головных болях невралгического характера давление обычно оказывает отрицательное воздействие: боль усиливается.
Чаще всего боли при мигрени появляются в области висков или затылка, но могут отмечаться в заглазничной области или распространяться на все лицо, на челюстные углы и даже на плечо, поскольку эта боль объясняется растяжением и напряженностью сосудов. К таким болям могут присоединяться и боли, вызванные контракцией мышц, но они, конечно, уже не поддаются воздействию тартарата эрготамина.
Если приступ продолжается уже в тсчеште нескольких часов, то пульсирующий характер боли прекращается, она становится постоянной и равномерной, что объясняется тем, что артерия находится в состоянии длительного расширения. В этой стадии гинерген уже нс действует. Так, например, расширенная и ригидная височная артерия становится в этой стадии хорошо пальпируемой, определяется гораздо яснее, чем в период между приступами мигрени. Предполагают, что в таких случаях возникает огск мышц артериальной стенки и адвентиции, который может быть выявлен и при продолжительной вазодилятации, вызванной в эксперименте (инфузией ацетилхолина).
Иногда приступы мигрени сопровождаются полиурней. Что касается всех остальных видов головной боли, то полиурия встречается только при опухолях, вызванных несахарным диабетом.
Для мигрени характерны и психические симптомы: стремление больного к покою и тишине, депрессия, негативное поведение, чрезмерная чувствительность или раздражительность. Однако все эти симптомы могут отмечаться и при других видах головной боли.
Нередки в связи с мигренью и вазомоторные расстройства на одной стороне лица, бледность, а в других случаях — покраснение его. Во время приступа можно даже наблюдать различие между двумя зрачками.
В связи с приступами мигрени отмечались даже временные, преходящие окуломоторные параличи, симптомами которых являются птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз. Однако позднее в таких случаях обычно выявляется опухоль, аневризма или иные органические заболевать. Поэтому в случае головных болей, сопровождающихся окуломоторным параличом, всегда следует подумать об органической причине. Уже Гиппократ дает описание типичных форм заболевания, которое Charcot назвал migraine opliihalmique. Это такая форма мигрени, которая сопровождается сшштилляционной скотомой; перед началом приступов отмечаются различные выпадения полей зрения, обычно округлой формы, двоение в глазах и пр. Причина скотомы — сужение сосудов, которое предшествует их расширению.
Классическая форма мигрени отмечается в 10% всех случаев. Для нее характерны продромальные, возможно, сенсорные или моторные симптомы, проявляющиеся в неврологических изменениях на противоположной стороне, чаще же всего — в расстройствах зрения. Пульсирующая односторонняя головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита и пр. При наиболее частой форме мигрени продромальные симптомы не имеют выраженного характера, в некоторых случаях они появляются за несколько часов, а то и дней до приступа, в других же совсем отсутствуют. Обычно это психические явления.смена настроения, желудочно-кишечтгые симптомы, расстройства водного обмена, выражающиеся, например, в образовании отеков. Часто приступы затягиваются на несколько дней и носят двухсторонний характер. Геми- или офтальмоплегическая форма мигрени, встречающаяся чаще у молодых, связана с базилярной артерией и сопровождается необратимыми изменениями. Это особая форма мигрени, о которой речь пойдет ниже. Здесь же будут отмечены эквиваленты мигрени, когда вместо головной боли отмечаются иные симптомы, например схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой (абдоминальная мигрень), или боли в грудной клетке, конечностях, тахи-кардические приступы, периодическая лихорадка, циклический отек, головокружения, а также психические эквиваленты: лабильность настроения, бессонница, изменения в поведении, летаргия, периодические помутнения сознания. Все эти явления при мигрени отмечаются периодически и могут быть определены на основе успешности профилактического лечения такими препаратами, как дезерил, сандомигран и т. п.
Мигрень во всех случаях приходится дифференцировать от других периодических головных болей. Ими являются приступы головной боли при внутричерепных ангиомах (чаще всего в париетоокципитальной области), обычно на стороне опухоли. Правильно поставить диагноз помогают регистрация отмечающихся длительное время симптомов со стороны нервной системы, черепномозговая артериография, шумы, прослушиваемые на сосудах шеи. Во всех случаях мигрени рекомендуется аускультация. Пульсирующие боли в области глазницы или лба могут быть вызваны аневризмой (внутренней или общей сонной артерии). Внимание должны привлечь такие симптомы, как выпадение поля зрения, окуломоторные параличи или иные симптомы со стороны нервной системы. Длительными головными болями сопровождаются на поздних стадиях своего развития ангиома и аневризма. Головные боли при мозговых опухолях вначале также могут носить интермиттирующий характер, часто они появляются рано утром или ночью. При движе1шях головы, кашле, напряжении боль усиливается. Височный артериит встречается у пожилых больных и сопровождается глубокими, продолжительными жгучими болями местного характера, которые легко отличить от пульсирующей боли при мигрени. О головных болях, связанных с недостаточностью основной или сонной артерии и сопровождающихся гипертонией, речь пойдет в разделе о головных болях васкулярного генеза. При дифференциации не следует забывать о головной боли, вызванной глаукомой и сокращением мышц.
Г оловные боли при глаукоме тоже носят приступообразный характер, также появляются на одной стороне головы, но обычно локализуются в области глаза. Иногда эти боли отдают в висок, лоб, ухо и даже шею, а потому их можно спутать не только с мигренью, но и с болями при невралгии тройничного нерва. Острый приступ глаукомы сопровождается плохим общим самочувствием, часто рвотой, характерно, что больной видит цветные круги вокруг лампы или иного источника света, с него обычно и начинается приступ. Широкие ригидные зрачки обращают внимание врача на возможность приступа глаукомы, диагноз подтверждается измерением глазного давления. Общее правило, что при любой форме головной боли следует направить больного к офтальмологу, поскольку целый ряд глазных болезней сопровождается головными болями.
При мышечном сокращении могут появляться головные боли обычно в области затылка, на обеих сторонах, они не имеют продромальных симптомов и нс носят пульсирующего характера; это длительные давящие боли, которые могут сопровождать и приступ мигрени. Два этих вида болей можно дифференцировать, лишь тщательно собрав анамнез.
Иногда по своему характеру вазомоторная го.ювнап боль может напоминать таковую при мигрени (такую головную боль было бы правильней назвать болью нервного гене за). Обычно она имеет хроническое течение, но может быть и приступообразной. Речь о ней будет идти в разделе о головных болях хронического характера.
Головные боли, напоминающие мигрень
Один из типов таких болей был описан под названием гистаминовой кефалгии (Horton). Bing назвал эту головную боль эритропрозопалгией. Приступы этой головной боли никогда не бывают продолжительнее одного часа, впервые они проявляются не в подростковом, а в зрелом возрасте. На стороне, где отмечается боль, наблюдается слезотечение, покраснение, височная артерия набухает, температура кожи выше, чем на безболезненной стороне, выделения из носа усиливаются. Боль ощущается в затылке, за глазницей, на лице, но не сопровождается желудочно-кишечными симптомами или проявлениями со стороны других органов. Эрготамин на этот вид головной боли не действует. Боль обычно появляется ночью. У таких больных в период, когда нет приступов, дачей 0,1—0,2 мг гистамина подкожно можно вызвать приступ. Поскольку гистамин оказывает сосудорасширяющее действие, напрашивается вывод, что и этот вид головной боли может носить вазодилятационный характер. Постепенно увеличивая дозу гистамина, можно устранить жалобы таких больных, очевидно, благодаря привыканию к гистамину, а не путем десенсибилизации.
*,т Внутривенное введение гистамина почти всегда вызывает головную боль. Такая гистамино-вая ксфалгия (кефалгия Пиккерннга) прежде всего отмечается в лобной и затылочной областях, причиной ее является большой амплитуды пульсация крупных базальных сосудов. Типичная форма головной боли, которую описал Horton, основана на расширении передней ветви наружной сонной артерии, и прежде всего внутренней артерии верхней челюсти.
Этот вид головной боли все чаще называют „cluster” (от англ, слова, означающего «группа», «масса», «гроздь»). Дело в том, что приступы повторяются один за другим, по нескольку подряд, после чего наступает длительный перерыв, который может длиться несколько лет. Это сильные боли, которые появляются безо всяких продромальных симптомов, обычно в заглазничной области. Боль не дает больному покоя, он не может лечь и уснуть, как и при мигрени. По прекращении боли у больного не отмечается никаких жалоб. Приступы обычно появляются в одно и то же время дня, один за другом, ночные приступы настолько сильны, что больной просыпается от боли. Психические факторы играют в генезе приступов большую роль, чем при мигрени. Предупредить эту головную боль также лучше всего можно такими препаратами, как дезерил, сандомигран и т. п.
Невралгия Сладера сопровождается болями в области лица, глаз, отдающими в горло, ухо, плечо.
Мигрень, вызванная расширением базальной артерии, дает боли в области лба и затылка, встречается у девочек-подростков и сопровождается расстройствами зрения, дизартрией, атаксией, головокружениями, звоном в ушах.
Пароксизмальные височные боли, как и мигрень, носят периодический характер. Это пульсирующие боли, которые держатся от нескольких часов до нескольких дней и немедленно прекращаются после нажатия на сильно набухшую височную артерию соответствующей стороны.
Устранить эту головную боль можно также новокаиновой инфильтрацией области височной артерии, перевязкой этой артерии или же се экстирпацией. В опубликованных случаях не удалось выявить признаки артериита даже гистологическим анализом. Это состояние, очевидно, является следствием острого спазма артерии. От височного артериита эту болезнь дифференцируют на основании молодого возраста больных, от мигрени — по I ризнаку прекращения от надавливания на височную артерию, по безэффективности тартарата эрготами-на, по височной локализации болей и по отсутствию симптомов, обычно сопровождающих мигрень.
Начало, течение, частый семейный характер и первое проявление в подростковом возрасте настолько характерны в случае мигрени, что головные боли при мигрени вряд ли можно спутать с такими болями иной этиологии. Однако наряду с классической мигренью выделяют еще и симптоматическую мигрень. Это не настоящая мигрень, а скорее головная боль, напоминающая мигрень. Ею могут сопровождаться такие заболевания, как прогрессивный паралич, атеросклероз артерий головного мозга, гипертензивная энцефалопатия, истинная уремия, сухотка спинного мозга, спинномозговой сифилис и даже опухоли головного мозга. О неистинной мигрени следует думать во всех случаях, когда приступы головной боли появляются впервые в пожилом возрасте. Но во всех этих случаях необходимо основательное обследование больных (исследование глазного дна, кровяного давления, нервной системы и пр.).
Совершенно иной механизм проявления и у цервикальной мигрени. Есть теория, которая пытается объяснить появление приступов потреблением пищи, содержащей тира мин. Действительно, тирамином можно вызвать мигрень. При тирамнновой мигрени диетического характера следует думать об энзимопатии, в результате которой становится невозможной конъюгация тнрамина.
Невралгия тройничного нерва
Приступами проявляются и мучительные боли при невралгии тройничного нерва, но на основании локализации и чувствительности различных точек при надавливании их можно отличить от головных болей при мигрени.
Боли при невралгии тройничного нерва острые, жгучие, словно удар молнии, очень короткие, вначале всего несколько мгновений. Со временем, по мере учащения приступов, они становятся все продолжительнее, но и в таком случае это ряд часто повторяющихся острых болевых приступов. Прикосновение к участку, снабжаемому соответствующей артерией, вызывает очень острую реакцию (рис. 142) \ часто во время приступа здесь отмечаются спастические сокращения (tic douloureux). Такие головные боли сопровождаются покраснением лица, расширением зрачков, слезотечением, иногда выделениями из носа, слюнотечением, потоотделением на одной стороне. Малейшее прикосновение к коже, сморкание, чихание, жевание, речь, проведение зубной щеткой по зубам и т. д. может вызвать приступ боли. Однако сильное давление даже на наиболее чувствительные точки приступа не вызывает. У женщин это заболевание встречается в два раза чаще, чем у мужчин. Обычно оно появляется у пожилых женщин.
Обычно определить причину возникновения невралгии тройничного нерва не удается, однако в каждом случае заболевания очень важно исключить опухоли основания черепа, узла Гассера, аневризмы, воспалительные заболевания (синусит, болезни зубов и пр.). Вторичные невралгии тройничного нерва обычно непродолжительны и не носят приступообразного характера. Невралгия глазной артериальной ветви часто возникает на фоне опоясывающего лишая. К сожалению, из-за ошибочного диагноза все еще очень часто напрасно удаляются зубы и пунктируются придаточные пазухи носа.
Иногда невралгические боли появляются в определенное время суток (например, ночная невралгия). Очень редко болезненны соответствующие участки всех трех ветвей тройничного нерва, обычно же поражена только одна из них (например, глазная ветвь), причем нередко лишь какой-то определенный нерв и в данной области (например, надглазничный или подглазничный). Диагноз ставится прежде всего на основании чувствительности при надавлнвашш следующих точек:
Глазная ветвь:
надглазничная: надглазничное отверстие; носовая: медиальнее внутреннего угла глаза; пальпебральная: латералънее верхнего века;
у места выхода слезного нерва;
Верхнечелюстная ветвь:
подглазничная: собачья ямка, место выхода надглазничного нерва; молярная: скуло-височное отверстие, место выхода верхнечелюстной ветви; дентальная: на альвеолах верхней челюсти;
Нижне челюстная вето ь: ментальная: подбородочное отверстие; аурикулотемпоральная: перед ухом на скуловой дуге;
темпоральная:1 „
И >обе точки между крышей черепа и ушно-височным отверстием
париетальная:)
дентальная: на уровне альвеол нижней челюсти.
Из всех названных точек наиболее существенное значение имеют две; надглазничная и ментальная.
Изолированные невралгические боли отдельных ветвей нерва могут быть симптомом органического заболевания, как болезни зубов и придаточных пазух носа, опоясывающий лишай, травмы, опухоли, оказывающие давление на нерв или место его отхождения (опухоль слухового нерва, опухоль узла Гассера и др.). В таких случаях имеет место симптоматическая невралгия тройничного нерва.
Боли при невралгии глазной ветви нерва могут напоминать таковые при лобном синусите. Но если при невралгии тройничного нерва болезненна при надавливании только одна определенная точка, то при синусите к давлению и похлопыванию чувствителен весь лоб. Боли при воспалении лобных пазух тупые, невралгические же боли острые. При воспалении лобных пазух в анамнезе фигурирует насморк, а при невралгии его нет, при синусите область лба может быть слегка отечной, чего не отмечается при невралгии. Боли при невралгии всегда пароксизмального характера.
Невралгия верхнечелюстной ветви тройничного нерва может быть легко спутана с воспалением Гайморовых пазух (ларингологическое исследование, рентгеновский снимок придаточных пазух), а невралгия нижнечелюстной ветви — с заболеваниями зубов.
Двусторонняя невралгия тройничного нерва встречается очень редко. Она может быть вызвана сифилисом или диабетом.
Боли при мигрени более продолжительные, чем при невралгии тройничного нерва; разговор, жевание, глотание не вызывают их и не усиливают, характерные точки на давление не чувствительны, ветви височной артерии чаще всего набухшие.
Симптоматическая невралгия тройничного нерва вызывается опухолевыми или сосудистыми процессами. Ведущим симптомом является нарушение чувствительности глазной ветви, сопряженное с болями. К нему присоединяются позднее симптомы со стороны черепно-мозговых нервов. Одним из примеров может служить уже упоминавшийся синдром Градениго при воспалительных или опухолевых заболеваниях височной кости (ее каменистой части), к которым присоединяется еще и паралич отводящего нерва, а не только симптомы невралгии тройничного нерва. Другой пример — аневризма, которая вызывает не только невралгию тройничного нерва, но и офтальмопатию.
Сюда же можно отнести и постгерпесную форму невралгии тройничного нерва, когда на месте прошедшего опоясывающего лишая в течение долгих месяцев отмечаются мучительные колющие, жгучие, часто приступообразные боли. Травматическая невралгия тройничного нерва бывает обычно после переломов челюстных костей, но отмечается иногда и после переломов скуловых костей или повреждениях лобного синуса. Симптомы невралгии могут отмечаться и как остаточные симптомы после операции по поводу воспалений придаточных пазух. Однако прежде всего необходимо исключить наличие опухолей. В большинстве случаев они вызывают и тик. Невринома самого тройничного нерва встречается редко, чаще отмечается невринома слухового нерва. Встречаются злокачественные опухоли придаточных пазух, карцинома языка, инфильтрирующая основание черепа карцинома ушной раковины, опухоль носоглотки, дермоидная киста глазницы и др. Кроме воспалительных процессов (синусит, нагноения пульпы зубов и челюстных костей, средний отит) невралгия может отмечаться и при токсических процессах (например, отравление трихлорэтиленом). Периостит глазншды скорее вызывает офтальмоплегическую мигрень.
Невралгия Сладера (neuralgia sphenopalatina) является заболеванием клнно-виднонебного узла. Это приступообразные боли, иногда появляющиеся ночью в области носовой и глазной полости. Чувствительность кожи или характерных точек при надавливании не выявляется. Приступы назальных болей сопровождаются закладыванием носа, выделениями из носа, чиханием. Это жгучие боли в носу и вокруг него. Глазные болевые приступы сопровождаются гиперемией конъюнктивы, жгучей болезненностью глаз. И те и другие боли могут отдавать в ухо и затылок. Чаще всего такой вид невралгии вызывается синуситом.
Головные боли васкулярного происхождения
Любая головная боль может быть названа васкулярной, в том числе мигрень и большая часть невротических болей. Однако в узком смысле этого понятия головная боль васкулярного происхождения — это головная боль при гипертонии и заболеваниях сосудов.
Повышение артериального давления вызывает не постоянные, а скорее приступообразные гипертонические головные боли. Механизм возникновения головных болей у гипертоников, по сути, такой же, как и механизм возникновения болей при мигрени: расширение и напряжение ветвей наружной сонной артерии. Гипертония не всегда вызывает головную боль, но на головную боль часто жалуются такие гипертоники, у которых мигрень, головные боли были еще до развития гипертонии. Не считая страдающих феохромоцитомной и гипертонической энцефалопатией, головные боли отмечаются всего у 10% гипертоников. Однако часть этих болей не васкулярного характера, а объясняется мышечной контракцией.
Гипертонические головные боли часто появляются во второй половине дня, вечером или ночью как признак усталости. Характерны и ранние утренние боли, заставляющие больных просыпаться, а затем постепенно ослабевающие. Чаще всего эти головные боли носят интермиттирующий характер, иногда это усиливающиеся приступы. Если боль носит постоянный характер, то интенсивность ее всегда различна, как и при кратковременных приступах. Часто это даже не боль, а ощущение напряженности, пульсации, головокружения, шума в голове. Отмечается боль в висках, на затылке, на вершине черепа, часто с двух сторон, она может распространяться на всю голову, иметь неопределенную локализацию. Больной чувствует постоянное давление, «голова лопается», он чувствует такое напряжение, которое мешает ему работать, думать. Сонная артерия во время приступа боли сильно пульсирует, лицо краснеет, а у некоторых больных, наоборот, бледнеет. Всякое движение, кашель, натуживание, наклон головы и туловища значительно усиливают боль. Часто боль усиливается и под влиянием алкоголя. Иногда боль носит односторонний характер, причем если она сопровождается тошнотой, то ее легко спутать с мигренью. В таком случае вопрос решается с помощью анамнеза и измерения артериального давления. Если больной мигренью со временем становится гипертоником, то изменяется и характер головной боли.
Один из наблюдавшихся автором больных во время акта дефекации чувствовал очень сильную колющую головную боль, в результате чего у него на психической основе развились упорные запоры. Бывает, что головную боль вызывает совокупление.
Головная боль у гипертоников отличается от приступов головной боли при гипертонической энцефалопатии, которая сопровождается рвотой, головокружением, расстройствами зрения, мышечными спазмами, афазией, прочими очаговыми симптомами (Volhard: «псевдоуремия»; Pal: „Gefassenkrise”), а также от головной боли при уремии. Симптомы основного заболевания помогают провести дифференциальный диагноз (гипертония, альбуминурия, изменения глазного дна, азотемия и др.).
Приступы гипертензии при феохромоцитоме также сопровождаются головной болью. По сути, это пароксизмальная гипертоническая головная боль, она сопровождается бледностью, дрожанием, общим плохим самочувствием, гипергликемией. Методы диагностики феохромоцитомы приводятся во втором томе.
Головную боль может причинять и гипотония, особенно, если она не постоянная, а приступообразная, как, например, ортостатическая гипотония. Большинство больных гипертонией хорошо чувствуют себя, когда давление достигает определенного высокого уровня. Бурное повышение кровяного давления так же вызывает у них головные боли, как и его понижение.
Атеросклероз мозговых сосудов и без гипертонии может вызывать головную боль. Головная боль может служить первым симптомом церебрального атеросклероза, и поскольку она сопровождается такими симптомами, как нервозность, быстрая утомляемость, бессотшца, рассеянность, то ее легко спутать с неврастеническими головными болями. Если можно выявить органические измене1шя, поставить диагноз нетрудно. Сама головная боль не имеет выраженного характера, это постоянная тупая боль, иногда с головокружениями, а в некоторых случаях это и не боль, а лишь чувство оглушенности, притупленности. Если с появлением болей изменяется и личность больного, то это значит, что развивается деменция, появляются и очаговые симптомы размягчения мозга, возникает известная картина церебрального атеросклероза (псев-добульбарный паралич, дизартрия, расстройства ходьбы, слюнотечение, хождение только по широкому основанию и пр.). Головная боль может быть объяснена атеросклерозом. Изменения глазного дна очень рано выявляются по сосудам.
В самом начале заболевания отличить церебральный атеросклероз от неврастении очень трудно. Именно поэтому начальные жалобы при атеросклерозе и называют обычно псевдоневрастеническими. Если головная боль при движении, натуживании, наклоне головы или туловища усиливается, то это скорее свидетельствует об органической природе заболевания. Если головные боли неврастенического характера появляются в возрасте старше 50 лет, то это дает основание подозревать атеросклероз или гипертонию, особенно, если причина расстройства функции неясна и объяснить головные боли переутомлением или каким-либо конфликтом невозможно. Атеросклероз и неврастения могут встречаться и одновременно. Даже в случае наличия неврастенических жалоб атеросклероз таких артерий, как височная, лучевая, плечевая, артерии конечностей и сетчатой оболочки, дает основание предполагать наличие церебрального атеросклероза. Конечно, нельзя забывать и о возможности наличия опухоли.
Однако было бы грубой ошибкой на основании головных болей, бессонницы, головокружений ставить диагноз церебрального атеросклероза, да к тому же еще сообщать об этом больному. Несведущие люди обычно считают, что атеросклероз сопровождается развитием слабоумия и кончается смертью, в результате чего после сообщения им такого диагноза невротические жалобы усиливаются.
Аневризма внутричерепных сосудов, застой в венах головного мозга под давлением медиастинальной опухоли, при декомпенсации кардиальной флебогипертонии, эмфиземе, першеардите и пр. может вызывать тяжелые и длительные или приступообразные головные боли. Очень редко систолические шумы в височной или затылочной области могут вызвать подозрение на аневризму артерий, питающих головной мозг. Диагноз возможен только на основе ангиографической картины. Это исследование следует производить при соответствующих подозрениях. Разрыв аневризмы сосудов основания черепа — особенно у молодых больных — проявляется субарахноидальным кровотечением. Аневризма внутренней сонной артерии вызывает синдром пещеристого синуса: боли в области, иннервируемой тройничным нервом, расстройства чувствительности, мидриаз, паралич глазной мышцы. Интраселлярная аневризма, вызывающая толовные боли, может вызвать и известные симптомы интраседлярной опухоли (гомонимная гемианопсия).
Мешковидная аневризма внутренней сонной артерии, даже не разрываясь, может вызывать офтальмоплегическую мигрень. Тяжкими головными болями сопровождаются и артериовенозные аневризмы.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Яндекс.Метрика