Гепатоцеллюлярная паренхиматозная желтуха

Эта форма желтухи чаще всего возникает в результате инфекционного или токсического поражения печеночных клеток и нарушения или полного прекращения их функционирования. Печеночные клетки теряют способность связывать часть желчных пигментов, поступающих к ним из крови, с глюкуроновой кислотой и превращать их в билирубин, дающий прямую реакцию. Желчные пигменты, как и при механической желтухе, в результате повышения давления проникают в лимфатические сосуды и кровеносные капилляры между пораженными и частично погибшими печеночными клетками, их содержание в крови повышается. Большая часть такого билирубина дает прямую реакцию и выделяется с мочой, окрашивая ее в темный цвет. При этом в кишечник попадает меньше обычного количества желчных пигментов, поэтому в большинстве случаев кал больного светлый, гипохоличный. Уробилиноген, синтезируемый в кишечнике, всасывается, но пораженные клетки печени неспособны расщеплять его на желчные пигменты, поэтому количество уробилиногена в крови и в моче повышается. Кроме того, наблюдается увеличение продукции некоторых ферментов и положительные функциональные печеночные пробы, указывающие на поражение паренхимы печени.
Хронические или возвратные формы желтухи, развивающиеся в результате патологического обмена желчных пигментов в печени, носят обшее название хронических негемолитических желтух. Непосредственными их причинами могут быть нарушение транспорта пигментов, снижение способности клеток печени воспринимать билирубин, дефекты конъюгации, нарушение процессов выделения. К последней группе можно отнести и состояния, сопровождающиеся холестазом и развивающиеся под влиянием лекарственных средств после операций, во время беременности или по неизвестной причине.
В настоящее время такие формы желтух, как семейная гипербилирубинемия, описанная Gilbert, перемежающаяся ювенильная желтуха, описанная Меи-lengracht, издавна известная физиологическая гипербилирубинемия, гипербилирубине мия после гепатита, медикаментозная гипербилирубинемия (новобио-цин) обычно обобщаются под названием транспортных гипербилирубинемий, или болезни Жильбера (конституциональная дисфункция печени). В данном случае речь идет о гипербилирубинемии, желтухе, которая развивается обычно в возрасте около 20 лет и сопровождается увеличением продукции желчных пигментов, дающих непрямую реакцию. Обычно содержание желчных пигментов в сыворотке крови не превышает 5 мг/100 мл (1,5—3 мг/100 мл), это количество варьирует и может повышаться под влиянием физических нагрузок, психических волнений, после операции, при употреблении алкоголя, при травмах и инфекционных заболеваниях. Единственным симптомом этого состояния является усталость, плохое самочувствие, однако в большинстве случаев if эти симптомы объясняются тем, что пациент неясно представляет себе суть своего состояния и считает, что он тяжело болен. Несмотря на то, что при этом состоянии с помощью электронного микроскопа можно выявить очень небольшие изменения в печени (уменьшение грубой и увеличение гладкой эндоплазматической сети), наибольшее значение для диагностики имеет отрицательный результат исследования биоптата печени под оптическим микроскопом. Химические печеночные тесты также отрицательны, иногда можно обнаружить некоторую задержку бромсульфалеина. Необходимо также исключить возможность гемолиза. В последнее время считается характерным уменьшение гипербилирубинемии под влиянием фенобарбитала, снижения калорийности пиши и увеличение гипербилирубинемии под действием никотиновой кислоты.
Непрямая гипербилирубинемия не отличима от синдрома Жильбера, может наблюдаться после вирусного гепатита и продолжаться в течение нескольких лет. При этом все обьективные симптомы гепатита отсутствуют, отмечается только гипербилирубинемия. Врач, не знакомый с этим синдромом, может подозревать наличие персистирующего гепатита.
Отсутствие глюкуронил-трансферазы, конъюгирующей непрямой билирубин в билирубин-глюкуронат, дающий прямую реакцию, вызывает врожденную негемолитическую желтуху, синдром Криглера—Найяра в форме тяжелой наследственной желтухи новорожденных, приводящей к смертельному исходу. Недостаток упомянутого фермента играет роль и в возникновении физиологической желтухи грудного возраста. Приобретенная форма отсутствия или дефицита этого фермента может наблюдаться под влиянием витамина К, препаратов новобиоцина, хлорамфеникола; желтуха может развиваться и у младенцев, получающих материнское молоко, содержащее прегнандиол. При гипотиреоидизме, кретинизме, при поражениях печени также может развиваться конъю-гациоиная недостаточность, приводящая к появлению непрямой гипербилирубинемии.
Синдром Дубина—Джонсона сопровождается повышением содержания билирубина, дающего прямую реакцию, возможно, и билирубинурией, содержание желчных пигментов в сыворотке крови от 3 до 10 мг/100 мл. Интенсивность желтухи меняется, больной или совсем не имеет жалоб или жалуется на неопределенные нарушения деятельности пищеварительных органов. Иногда наблюдается увеличение печени и даже ее болезненность. Лапароскопия и гистологический анализ биоптата выявляют коричневую пигментацию печени и наличие темных пигментных глыбок в гепатоцитах. Последние рассматривались ранее как липофусцины, в настоящее время их чаще считают полимером меланина. Для этого наследственного семейного заболевания характерно нарушение выделительной функции печени. Данные холецистографии показывают, что желчный пузырь и желчные протоки обычно не наполняются, так как печень не выделяет контрастный материал в соответствующей концентрации. Обычно выявляется и задержка бромсульфалеина, но характерно повышение его содержания в сыворотке через 90 и 120 минут после внутривенного введения. Указанные результаты пробы с бромсульфалеином могут быть обнаружены и у членов семьи больного с синдромом Дубина—Джонсона, не имеющих иных признаков заболевания. Ни коллоидные пробы, ни пробы на лабильность, ни ферментативные пробы не дают положительного результата, содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови также не повышено. Диагноз подтверждается данными лапароскопии (коричневая пигментация печени) и результатами гистологического исследования биоптата печени (глыбки пигмента, рис. Ю7)у однако эти изменения обнаруживаются не всегда. Так, например, нарушение выделительной функции печени без нарушений пигментации наблюдается при синдроме Ротора, а также после вирусного гепатита.
Внутрипеченочный холестаз дает картину механической желтухи, хотя это состояние является результатом виутрипеченочного функционального расстройства. Нарушается секреция желчи и ее транспорт печеночными клетками по проточкам. Вследствие сгущения желчи в протоках развивается желтуха, несмотря на то, что механического препятствия во внепеченочных желчных протоках нет.
При некоторых формах гепатита развивается клиническая картина внутри-печеночного холестаза: желтуха резко выражена, из мочи исчезает уробилино-ген, кал становится ахоличным, содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышается, увеличивается и содержание холестерина в сыворотке крови. Иногда (например, при гепатите с холангиолитом) эти признаки можно наблюдать уже в самом начале заболевания. Клиническая картина и течение такого гепатита сходны с клинической картиной и течением холестаза, вызванного не вирусами, а химическими веществами (обычно лекарственными препара пиши). Чаше всего внутрипеченочный холестаз вызывается метилтестостеро-ном, а также рядом производных фенотиазина, в первую очередь хлорпромази-ном (ларгактилом, гиберналом); отличить этот холестаз от истинной обструкционной желтухи очень трудно.
Кроме вышеуказанных препаратов внутрипеченочный холестаз вызывают следующие лекарственные вещества: бутазолидин (реопирин), хлоротиазид (хлорурит, гипотиазид), фура-дантин (нитрофураитоин), норэтандролон (неробол), эстрогены, ПАСК, гидантоии, тиоурацил, антидиабетические препараты, применяемые через рот (букарбан, хлорпропамид) и др. Даже азатноприн (имуран), применяемый для лечения хронических заболеваний печени, может вызвать развитие холестаза. Важно распознать, нс вызывают ли холестаз противозачаточные средства. Обычно такое их действие отмечается у тех женщин, у которых холестаз развивается и во время беременности. Этот факт указывает на повышенную чувствительность к эстрогенам.
Холестаз беременных в течение беременности усиливается, он развивается у одной и той же женщины при всех беременностях. В большинстве случаев холестаз появляется на 7—30 неделе беременности, ему предшествует зуд кожи. После окончания беременности (после родов или аборта) все признаки холестаза исчезают, в большинстве случаев отмечается полное выздоровление.
Доброкачественный возвратный холестаз (Magyar, I., 1969) не является редким заболеванием, но в большинстве случаев его принимают за вирусный гепатит. Желтуха, вызванная внутрипеченочным холестазом, появляется в течение жизни больного многократно, начиная уже с детского возраста. Бсзжел-тушные периоды могут продолжаться несколько лет. Желтуха обычно держится в течение нескольких недель или месяцев. Характерна семейная предрасположенность (множество случаев заболевания было обнаружено Tygstrup на Фарерских островах), можно предполагать причинную роль антител. Обнаруженные при этом заболевании ультраструктурные изменения тождественны таковым при внутрипеченочных холестазах иной природы. Подобное состояние наблюдалось и при хроническом активном гепатите.
Желтуха вследствие холестаза, развивающаяся вскоре после оперативных вмешательств, известна под названием доброкачественного послеоперационного холестаза.
Холестаз развивается и при алкогольном поражении печени, получившем название синдрома Циве. Данный синдром сопровождается гиперлипидемией, гемолитической анемией и холестазной желтухой, его часто принимают за желчнокаменную колику, панкреатит или вирусный гепатит. При этом состоянии всегда можно выявить изменение паренхимы печени. После прекращения потребления алкоголя симптомы синдрома Циве исчезают, но поражение печени остается.
Хронический холестаз отмечается и при первичном билиарном циррозе печени, о нем речь пойдет при обсуждении дифференциального диагноза хронических желтух.
Был также описан внутрипеченочный холестаз в результате фиброаденоматоза внутрипс-ченочных желчных протоков (Auvert, J. и Wcisgcrber, G., 1973).
Таким образом, гепатоцеллюлярная желтуха наблюдается при самых разнообразных заболеваниях печени, чаще же всего при вирусных и инфекционных гепатитах (Логинов, А. С., 1978), при лептоспирозе, или болезни Вейля, желтой лихорадке, Ку-лихорадке, инфекционной пневмонии, малярии, сепсисе, туберкулезе, сифилисе, актиномикозе, инфекционном мононуклеозе и других инфекциях. Токсический гепатит может быть вызван такими химическими веществами, как эфир, хлороформ, мышьяк, золото, фосфор, углететрахлорид, фенилгид-разин,атофан, нитробензол, сульфаниламиды,толуол, бензол, змеиный яд, грибной яд. Состояние, сопровождающееся внутрипеченочным холестазом, может быть вызвано вирусом, лекарственным препаратом, беременностью и т. д. Гепатоцеллюлярную желтуху могут вызвать застойные явления и аллергические факторы. Основной же причиной гепатоцеллюлярной желтухн являются хронический гепатит, цирроз печени, гемохроматоз и диффузная инфильтрация печени иной природы (лейкоз, саркоид Бека, ретикулез, лимфогранулематоз и т. д.), приводящие к хроническому поражению печени.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *