ГЕМАТУРИЯ

Кровь в моче можно распознать невооруженным глазом (макроскопическая гематурия). Но встречаются случаи, когда обнаружить эритроциты в осадке мочи удается только под микроскопом (микрогематурия). Количественные соотношения характеризует коэффициент Аддиса. От гематурии следует отличать гемоглобинурию, при которой моча содержит гемоглобин, имеет коричневую окраску и в отличие от мочи при гематурии не очищается даже при центрифуги-ровашш. Окраска мочи при гематурии зависит от фазы и характера этого процесса: она может меняться от темно-коричневой до красной. Следует остерегаться таких ошибок, когда концентрированную темную мочу, мочу, красную от фенолфталеина, амидазофена, уробилиногена или билирубина, принимают за гематурическую. Вопрос решает анализ осадка, как и при гемоглобинурии.
Чтобы определить, откуда происходит попавшая в мочу кровь, следует провести трехста-каппую пробу. Если кровь содержит первая порция мочи, выделенной за один раз (в первом стакане), то источником кровотечения следует считать уретру, если же последняя — то мочевой пузырь, предстательную железу. Если одинаково кровавой является вся моча полностью, то предполагается гематурия почечного генсза. Эта проба носит лишь ориентировочный характер, точный диагноз на ее основании ставить нельзя.
Для дифференциальной диагностики гематурий большое значение имеет обнаружение в моче не только эритроцитов, но и иных патологических элементов, а также наличие болей.
Если в моче кроме крови обнаруживается гной (пиурия), то следует подозревать воспалительные, некротизирующие или опухолевые процессы в мочевых путях (иногда лишь коэффициент Аддиса позволяет установить повышенное количество лейкоцитов); это прежде всего цистит, пиелит в результате почечнокаменной болезни, туберкулез, опухоли, заболевания предстательной железы. Если в моче обнаруживается больше белка, чем это соответствовало бы числу эритроцитов (30 000 эритроцитов на 1 мл соответствует 1%о белка), и находят цилиндры, то это указывает в первую очередь на воспалительные заболевания почек, на гломерулонефрит.
Болезненность при мочеиспускании указывает на заболевание уретры, мочевого пузыря. Боли в пояснице — симптом воспаления почечных лоханок или почек. Типичная сильная колика, при которой боли в пояснице, в левом или правом подреберье и иррадиируют вниз, характерна для почечнокаменной болезни. Подобную типичную колику может причинить и опухоль почки, но если при камне в почке боль предшествует гематурии, то при опухоли вначале обнаруживают гематурию, и только после этого появляются боли, которые вызывает закупорка мочеточника сгустком крови. Боли в области мочевого пузыря наблюдаются при заболеваниях предстательной железы, мочевого пузыря (воспаление, опухоль, камень, туберкулез). Сильные боли, характерные для колики при почечном камне, отмечаются при инфаркте почки. При осмотре пожилого больного с гематурией прежде всего возникает подозрение на заболевание предстательной железы, на опухоль, а у молодого — на туберкулез. Однако возраст больного при диагностике не играет особой роли.
Поставить диагноз помогает физикалыюе обследование. Если почка прощупывается (особенно левая), то это служит доказательством наличия опухоли, закупорки в результате камня или опухоли, поликистоза почки; болезненность при пальпации и простукивании скорее указывает на почечнокаменную болезнь, пиелит, опухоли. Гипертония — признак нефрита, васкулярных почечных заболеваний, инфаркта миокарда, иных сердечных заболеваний. Важную роль в диагностике играет инструментальное урологическое исследование (цистоскопия, хромоцистокопия, внутренняя или ретроградная пиелография, перире-нальное введение воздуха и др.). Ценные сведения дают компьютерная томография, радиоизотопные исследования. В каждом отдельном случае необходимо исключить и возможность кровоточивости.
При остром профузном кровотечении прежде всего следует подумать о возможности инфаркта, опухоли, каменной болезни почки; только исключив все эти возможности, можно подумать о геморрагическом нефрите или более редком заболевании.
Инфаркт почки может возникнуть без всяких симптомов, в таких случаях отмечается лишь микрогематурия, но в большинстве случаев инфаркт почки сопровождается очень сильной болью в пояснице или в нижнем отделе живота. Эта боль напоминает почечнокаменную колику. Однако при инфаркте почки боль не иррадиирует в такой мере в бедро, в яичко или в большие срамные губы, как при почечной колике. Боль продолжительна, может длиться до нескольких дней, ослабевает постепенно. При доколачивании почечная область чувствительна, при дыхательных движениях, кашле, напряжении боль усиливается. Иногда появляется повышение температуры, даже лихорадка. Тяжелый обширный инфаркт почки может привести к коллапсу, может сопровождаться симптомами кишечной непроходимости, как и почечная колика при камне почки. Чаще всего инфаркт почки отмечается у декомпенсированных сердечных больных, при стенозе митрального отверстия, нередкой у этих больных является и эмболия сосудов головного мозга, инфаркт селезенки и легкого. Застойная почка может вызвать олигурию, альбуминурию, цилиндрурию и микрогематурию.
Тромбоз почечной вены почти нс оттпгчим от картины инфаркта почки. Если он возникает внезапно, то сопровождается острыми брюшными симптомами, если постепенно — то развивается синдром нефроза.
Опухоль почки — гипернефрома — вызывает микро- или макро гематурию только в том случае, если прорастает в почечную лоханку. Следовательно, гематурия является поздним симптомом опухолей почек. Опухоль вызывает боли, которые обычно возникают после массивного кровотечения и весьма продолжительны, нередки и тупые, несильные боли. Поставить правильный диагноз помогают лальпируемость почки, общие симптомы: субфебрильность, часто лихорадка, похудание, анемия, повышенная СОЭ; данные пиелографии (изменение формы почки, сдавленная или деформированная лоханка, отдельные чашечки не заполняются). Однако гипернефрома иногда дает отрицательный результат урологического обследования, она может достигать значительных размеров, не деформируя почечных лоханок и чашечек. Точный диагноз помогают поставить пневмолеритонеум, пневморетроперитонеум, периреналь-ная или пресакральная инсуффляция, компьютерная томография, радиоизотопные исследования, ангиография. При опухолях почек пиурии обычно не наблюдается, что помогает отличить опухолевые заболевания от туберкулеза почек. При пальпации можно спутать опухоль почки слева с увеличенной селезенкой, кистой поджелудочной железы; справа может прощупываться и интактная почка, особенно при небольшом птозе. Если почки прощупываются с обеих сторон, то это указывает на их поликистоз, но встречается и двусторонняя гипернефрома (Hyman, R. А. и соавт., 1973).
Туберкулез почек сопровождается жалобами, характерными для цистита. К гематурии рано или поздно присоединяется пиурия, колики отмечаются редко. Чаще наблюдается общая утомляемость, слабость, субфебрильная температура, тупые боли в поясничной и почечной областях. Решающее значение имеет выявление бактерий Коха в моче прямыми методами или в опытах на животных. Характерна и цистоскопическая картина, при пиелографии отмечается характерная деформация почечных лоханок. Нередки и прочие проявления при туберкулезе урогенитальных органов (эпидидимит, простатит, офорит), обычно туберкулез других органов при этом не отмечается, он фигурирует лишь в анамнезе («плеврит», «поражение верхушек легких»).
Почечнокаменная болезнь — наиболее частая причина гематурии. Главными симптомами почечнокаменной болезни являются типичная колика и гематурия. Очень интенсивная схваткообразная боль в большинстве случаев сопровождается позывами на мочеиспускание, частым мочеиспусканием. Вслед за приступом может возникнуть анурия, паралитическая непроходимость кишечника, пиелит, сопровождающийся высокой температурой. В осадке мочи обнаруживаются свежие эритроциты. Очень редко почечнокаменная болезнь проходит без гематурии, это бывает, если мочеточник полностью закупоривается и патологически измененная моча не попадает в мочевой пузырь. В таких случаях хромоцистоскопическое исследование, катетеризация мочеточника помогают диагностировать заболевание. На больной стороне контрастное вещество нс выделяется. Цистоскопия позволяет по характерным признакам распознать заболевание.
Гематурия, вызванная почечно- или желчнокаменной болезнью, при движениях усиливается или — если до того нс проявлялась — проявляется. Диагноз ставится с помощью рентгенологического исследования, но на обзорном снимке камни нс всегда видны, иногда их не удается обнаружить и при внутривенной урографии. В сомнительных случаях может возникнуть необходимость в катетеризации мочеточника, но это исследование в любом случае следует проводить в последнюю очередь. В случае частых почечных колик, наличия нескольких камней всегда следует предположить возможность гиперпаратиреоза или идиопатической гиперкальциурии (Тиктинский, Л., 1978). Боли при гидронефрозе, например при интермиттирующем гидронефрозе, могут имитировать почечнокаменную колику, однАко гематурия не обнаруживается. Перегиб мочеточника определяется в ходе урологического исследования.
Острый нефрит редко сопровождается массивной гематурией, но после второй мировой войны автору довелось наблюдать много таких случаев, в которых единственным симптомом болезни было тяжелое кровотечение. Эту редкую форму острого геморрагического нефрита описал Bell, сейчас она встречается редко. Острые диффузные гломерулонефриты чаще всего сопровождаются лишь микрогематурией. Встречается и массивная гематурия, но вместе с прочими явлениями нефрита: альбуминурией, гипертонией, олигурией, отеками, цилиндрурией. Распознать болезнь помогают предшествовавшие тонзиллит или другая банальная инфекция верхних дыхательных путей, иногда скарлатина. Эмболический очаговый нефрит иногда вызывает интенсивную гематурию, однако в большинстве случаев проявляется лишь микрогематурией, к которой может даже не присоединяться ни альбуминурия, ни цилиндрурия. Гипертония и отеки нс отмечаются никогда. Болезнь присоединяется к инфекционному заболеванию. Широко известным является эмболический очаговый нефрит при подостром бактериальном эндокардите. Гематурией проявляется и прогрессирующий наследственный нефрит (синдром Альпорта), это редкое заболевание, обычно сочетающееся с глухотой.
Васкулярные болезни почек сопровождаются микрогематурией, иногда у пожилых больных с атеросклерозом отмечается более массивная гематурия, но природу ее выяснить не удалось. Иногда речь идет о кровотечении из расширенных сосудов лоханки (лоханочная апоплексия, особенно при злокачественной гипертонии). Микрогематурия характерна и для хронического нефрита. Это заболевание распознается по своему характерному течению, гипертонии, возможным отекам, желтовато-матовому цвету лица больных, расстройству почечной функции (гипо- или астенурия), альбуминурии, цилиндрурии, азотемии. Для нефротического синдрома характерно отсутствие гематурии, однако хронический нефрит в стадии нефроза всегда сопровождается микрогематурией. Свойственна микрогематурия и различным формам (острой и хронической) пиелонефрита. В этих случаях в моче обнаруживаются лейкоциты, иногда только после подсчетов по Аддису.
Гематурия и гемоптоэ характерны для синдрома Гуднасчера.
Поликистозная почка чаще всего является двухсторонним заболеванием, которое может вызывать как массивную макрогематурию, так и микрогематурию. Почка прощупывается, рентгеновское исследование выявляет ее увеличение и характерные изменения.
С помощью урологического исследования легко распознаются такие заболевания, как туберкулез мочевого пузыря, камень в мочевом пузыре, папиллома мочевого пузыря, увеличение предстательной железы, ее опухоль, воспаление. Воспаление мочевого пузыря может быть настолько тяжелым (геморрагический цистит), что сопровождается массивным кровотечением (при трехстаканной пробе самая кровавая моча третьей фракции). Гематурия может быть вызвана воспалением мочевого пузыря. Причиной уретрита чаще всего служит травма. Могут наблюдаться и гемангиомы мочевых путей.
Из редких причин гематурии следует указать па почечные проявления болезни Ходжкина или лимфосаркоматоза, если имеют место и другие причины этого заболевания. Гематурию может вызвать узелковый полиартериит (альбуминурия, эозииофилия, лихорадка, невриты) или рассеянная красная волчанка (с почечными проявлениями). Инфекционный мононуклеоз и даже лихорадка Банта могут осложняться гематурией.
В тропических странах частой причиной гематурии является бильгарциоз. Диагноз этой формы шистосомоза может быть поставлен на основании увеличения селезенки, выявления эозинофилни, урологических симптомов и обнаружения возбудителя (в моче, в слизистых выделениях из прямой кишки).
Гематурия наблюдается и при травмах почки, даже при спонтанной ее руптурс.
Иногда приходится встречаться с гематурией неизвестной или невыяснясмой этиологии, которая проявляется систематически или является постоянной, но не причиняет никаких серьезных жалоб. Определить причину не удается даже самыми тщательными исследованиями. Возможно, речь идет о скрытом камне почки. Всегда нужно помнить и о возможности действия общих причин, как геморрагический диатез, прием антикоагулирующнх препаратов.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *