ДЛИТЕЛЬНАЯ (ПОСТОЯННАЯ) ЛИХОРАДКА

В этой главе пойдет речь о всех лихорадочных заболеваниях, независимо от типа лихорадки. Поскольку же заболевания, сопровождающиеся субфебрильной температурой, перемежающейся и возвратной лихорадкой, уже разобраны, то прежде всего это будут болезни, для которых свойственна постоянная или неопределенная по характеру лихорадка. Болезни эти группируются на основании ведущего симптома, в заключение разбирается неясное состояние, единственным симптомом которого является лихорадка и при котором ничто не помогает в постановке диагноза.
ВОЗВРАТНАЯ ЛИХОРАДКА
Все заболевания, сопровождающиеся значительным повышением температуры тела, могут иметь как лихорадочные, так и безлихорадочные периоды, однако более или менее систематическое чередование таких периодов свойственно только некоторым из них (возвратная лихорадка). В ряде случаев это воспаления, возникающие в полых органах в результате закупорки и прекращающиеся обычно после устранения такой закупорки. Это могут быть и опухоли, а также специфические инфекции, при которых смена лихорадочных и безтемпе-ратурных периодов связана с жизненными процессами возбудителей, а также возвратная лихорадка, возникающая в результате понижения сопротивляемости организма под влиянием инфекций, сменяющих друг друга через короткие промежутки времени. Следует сказать и о мистической «периодической лихорадке».
Многократно повторяющиеся значительные подъемы температуры, сопровождающиеся ознобом, характерны для бронхоэктазий, воспалений желчных путей, инфекционных поражений мочевых путей.
Больной с бронхоэктазией до тех пор, пока опорожняются от отделяемого бронхи, имеет нормальную температуру, но если полости временно закупориваются, то возникающая ретенция вызывает лихорадку. Закупорку вызывает воспаление приводящего бронха или прочие препятствия. Отхождение задерживающегося в полостях бронхоэктазов секрета связано с отторжением большого количества мокроты, после чего лихорадка прекращается.
При холангитс временная закупорка вызывается желчным камнем, реже — опухолью или сужением желчных путей. Чаще всего речь идет о камне в общем желчном протоке. При закупорке появляется озноб, лихорадка, желтуха; как только путь для оттока желчи становится свободным, лихорадка и желтуха постепенно исчезают (по Charcot: гепатическая перемежающаяся лихорадка). Поставить диагноз трудно только в том случае, если закупорка безболезненна и если она неполная (не сопровождается желтухой). Повышение количества щелочной фосфатазы в сыворотке, высокое содержание лейкоцитов, данные внутривенной и ретроградной холангиографии помогают поставить правильный диагноз. Холангиогепатиты без камней также могут сопровождаться чередованием лихорадочных и безлихорадочных периодов.
Перемежающийся гидронефроз (обычно в результате нефроптоза и перегиба мочеточника) в стадии закупорки сопровождается болями, увеличением почек и в части случаев лихорадкой. В этот период моча в результате закупорки не содержит патологических элементов. Когда закупорка прекращается, скопившаяся в почечной лоханке гнойная моча опорожняется, лихорадка исчезает, но в моче в это время обнаруживается гной. Реже возвратную лихорадку могут вызвать опухоль почки, аномалии развития, неполная закупорка камнем, повторный (возвратный) тромбофлебит. Особенно часто эта форма лихорадки встречается у пожилых мужчин, страдающих гипертрофией предстательной железы. Гидронефроз может принимать такие масштабы, что его легко спутать даже с асцитом.
Из опухолевых заболеваний возвратная лихорадка характерна для лимфогранулематоза (рис. 246; лихорадка Пеля—Эбштейна). У молодых пациентов длительное лихорадочное состояние неизвестной этиологии всегда вызывает подозрение на болезнь Ходжкина, особенно если эти лихорадочные периоды прерываются безлихорадочными. Диагностировать лимфогранулематоз трудно, если не отмечается увеличенных желез: в таких случаях помогает лимфография.
Диагноз помогают поставить значительно повышенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, потеря веса тела, увеличение ретикулярной ткани в костном мозге, увеличение печени и — главным образом — селезенки, в определенных случаях данные биопсии печени, проведенной при лапароскопии, а также пункция появляющихся кое-где лимфатических узлов. Эозинофилия при лимфогранулематозе — явление, известное скорее по книгам, с ним приходится встречаться предельно редко. Для картины крови характернее лимфопения и размножение гранулоцитов, даже если при гиперсплении или в определенных случаях брюшного лимфогранулематоза общее число лейкоцитов невелико (лейкопения). Наиболее достоверно выявление в пунктате лимфатических узлов клеток Штернберга—Рида, реже они выявляются в костном мозге. В последнее время новым средством диагностики, вернее, точного определения стадии болезни, стала лапаротомия, которую связывают со спленэктомией. Лимфогранулематоз имеет очень пеструю клиническую картину, упомянутый тип лихорадки (лихорадка Пеля—Эбштейна) встречается прежде всего при различных формах брюшного лимфогранулематоза. В части таких случаев желтуха обращает внимание на возможность болезни Ходжкина. В других случаях лихорадкой сопровождаются и органические проявления лимфогранулематоза (в желудке, кишках, костях и пр.). Иногда лимфогранулематоз проявляется в форме острого лихорадочного заболевания.
Наиболее типичной инфекционной болезнью, сопровождающейся систематически возвращающейся лихорадкой, является малярия. Трехдневная и четырехдневная малярия представляют характерные типы возвратной лихорадки, при первой форме она повторяется каждые два, а при второй — каждые три дня, для малярии же с ежедневными приступами (malaria quotidiana) характерна перемежающаяся или непрерывная лихорадка.
Малярия в наши дни в Венгрии не встречается. Подозрение на это заболевание иногда может возникнуть лишь у пациентов, возвратившихся из дальних путешествий.
Диагноз малярии основывается на выявлении плазмодиев. Паразиты трехдневной малярии увеличивают эритроциты, возникают типичные зерна Шюффнера; паразиты четырехдневной малярии эритроцитов не увеличивают, для них характерно отмечаемое и при трехдневной малярии преобразование перстневидных форм в ленточные. Для тропической малярии прежде всего свойственны гаметы в форме полумесяца. Если обнаруживаются перстневидные формы, то их больше в эритроцитах.
Плазмодии могут быть обнаружены и в крови, окрашенной обычным способом, если мазок берется в начале приступа лихорадки; однако их легче обнаружить в «толстокапельном» препарате.
Малярийная лихорадка всегда сопровождается ознобом, из клинических симптомов характерны также увеличение селезенки, моноцитоз в картине крови, положительная реакция Вассермана, умеренный лейкоцитоз.
Если клиническая картина характерна, но выявить плазмодии все-таки не удается, возможно, их удастся обнаружить в пунктате грудины. Известны и многие провоцирующие методы. например применение холода на селезенку, после чего проведение исследования или дача адреналина (0,0005 г подкожно). Поскольку селезенка при малярии наполнена кровью и легко рвется, при подозрении на малярию пункция селезенки противопоказана. Если выявить плазмодии так и не удастся, следует провести специфическое лечение и таким образом поставить диагноз ex juvantibus.
Что касается дифференциальной диагностики, то при ней трудности могут возникнуть только в связи с тропической малярией, которая может имитировать любое лихорадочное заболевание. 48- или 72-часовую лихорадку изредка могут вызывать септическая болезнь, холангит, бронхиэктазия, пиелит, опухоль. Особой формой малярии является упоминавшаяся мозговая, о ней речь шла при изложении коматозных состояний. Малярию следует иметь в виду и при дифференциальной диагностике гемолитических состояний.
При бруцеллезе упдулирующап лихорадка, или лихорадка Байга является весьма характерной. Однако такое течение отмечается все реже. Если все-таки болезнь носит характер возвратной лихорадки, то соответствующие периоды чередуются чаще всего через 1—2 недели.
У лихорадящего больного подозревать бруцеллез следует в том случае, если больной предварительно имел дело с коровами, молочными продуктами.
Болезнь Банга обычно отмечается у ветеринарных врачей, работников сельского-хозяйства. Начинается она чаше всего катаральными симптомами, продолжается желудочно-кишечными явлениями, ее течение во многом напоминает брюшной тиф, хотя клиническая картина никогда не бывает такой тяжелой, как при тифе. Напротив, больные, страдающие лихорадкой Банга, чувствуют себя обычно хорошо, даже когда у них высокая температура. Характерны лейкопения, увеличение селезенки, иногда относительная брадикардия, нет даже эозинофильных клеток. Отмечается главным образом гранулоцитопения и лимфоцитоз. СОЭ нормальна, но позже повышается. Нередко отмечаются увеличенные лимфатические узлы, чего при тифе не бывает. Описаны и случаи гематурии.
Точный диагноз можно поставить с помощью серологических анализов. Титр агглютинации 1:40 уже следует считать подозрительным, а выше 1:80 определенно положительным. Реакция связывания комплемента нс дает надежных результатов. Болес результативна кожная проба, однако следует помнить о том, что после нее агглютинационная проба может стать положительной, даже если болезни Банта и нет в помине.
Диагностические трудности встречаются в легких случаях заболевания (Henderson, R. Y. и Hill, D. М., 1972) и при хронической болезни Банга. Высеивание возбудителя (Brucella abortus Bang) требует больших усилий и сопряжено со значительными трудностями, обычно материал получают из стернального пунктата или из печеночной ткани.
Болезнь может иметь различные осложнения. Распознать их удается только в том случае, если врач помнит о возможности болезни Банга. Наиболее частым осложнением является спондилит, для которого особенно характерна деструкция межпозвоночного диска. Характерно, что деструкция диска не сопровождается деструкцией самого позвонка, как при туберкулезном спондилите, однако Hegglin в своей работе о дифференциальной диагностике приводит картину спондилита Банга, где хорошо видна деструкция позвонка. Болезнь Банга может иметь и самые различные неврологические осложнения, встречается при ней эндокардит с характерными изменениями ЭКГ, микрогематурия, гепатит, пневмония, полиартрит, паротит, даже орхит Банга.
Пятидневная лихорадка — заболевание, вызываемое риккетсиями. Особенно часто оно отмечалось во время первой мировой войны и сопровождалось внезапно возникающей лихорадкой, сыпью, нестерпимыми болями в большеберцовой кости. Как и прочие риккетсиозы, ее распространяют вши, но заболевание это доброкачественное. Лихорадка держится примерно 5 дней, затем наступает безлихорадочный период, после которого вновь возвращается лихорадка, но лихорадочные периоды становятся все короче.
Лихорадка может напоминать возвратную, которая вызывается возбудителем Borrelia recurrens (старое название Spirochaeta Obermeyeri) и переносится клещами. Для такой лихорадки характерно, что после первого 5—б-днев-ного периода, начинающегося ознобом, ремиттирующего, а затем завершающегося появлением испарины, наступает безлихорадочный период, после которого через 3—10 дней вновь начинается лихорадочный период, но уже более короткий, чем первый. Дальнейшее течение болезни характеризуется удлинением безлихорадочных и укорочением лихорадочных периодов
Возбудитель может быть выявлен в темном поле зрения или в обычно окрашенном препарате крови в лихорадочный период. Пробудить подозрение может беспорядочное движение эритроцитов в нативной крови. Если кровь больного ввести белой крысе, то через 24—27 часов можно легко выявить возбудителя. Хорошо видны спирохеты при заболевании, переносимом вшами, а при болезни, распространяемой клещами, которая более редка, поставить диагноз труднее. При данном заболевании часто отмечаются патологические функциональные пробы печени, иногда появляется желтуха, удлиняется протромбиновое время. Все эти симптомы отмечаются при тяжелых формах заболевания.
Не всегда обнаруживаются такие клинические симптомы, как бронхит, увеличение печени и селезенки, слабый нефрит, пятна на коже. Реакция Вассермана часто положительна, положительна и агглютинационная проба с протеем ОХ.
Для некоторых вирусных заболеваний характерна температурная кривая с двумя пиками. В таком случае (полиомиелит, инфлюэнца и пр.) нельзя говорить об истинной возвратной лихорадке, как нет об этом речи и в случае рецидивов заболеваннй^например, ревматическая лихорадка, синдром Фелти, пневмония и пр.).
Reimann обратил внимание на такую группу пестрых симптомов, для которой характерны определенные явления и периодическое повторение лихорадочных приступов. Он так и назвал эту группу симптомов: периодическая лихорадка (Reimann, Н. А., 1963). Сюда относятся следующие синдромы: периодический перитонит (Reimann, Н. А., 1966), периодический полисерозит, периодическая артралгия, периодический отек, циклическая рвота, периодическая пурпура, нейтропепия, менингит, психоз и пр. Возникло предположение, что, возможно, эти заболевания, сопровождающиеся возвратной лихорадкой, есть не что иное, как расстройство стероидного обмена, проявляющееся такими возвратными симптомами и происходящее за счет накопления определенного пирогенного стероида, этиохоланолона (Bondy, Р. К. и соавт., 1965).
Этиохоланолон можно выявить в моче при многих лихорадочных заболеваниях, прежде всего при заболевании печени, когда повышение количества этиохоланолона и лихорадка могут быть результатом расстройства стероидного обмена. В таких случаях лихорадка прекращается под влиянием кортикостероидов и эстрогена (Bodel, Р. и Dullard, G. М., 1973).
В последнее время периодическую лихорадку считают тождественной семейной средиземноморской лихорадке, которая встречается главным образом в Турции, на Ближнем Востоке, в Израиле и в арабских странах. Это аутосомно-рецессивно наследуемая болезнь, чаще встречающаяся у мужчин, чем у женщин. Проявляется она повторным полисерозитом, скоплением плевральной жидкости, гидроартрозом; часто сопровождается амилоидозом. Пока не появятся все эти изменения, больной даже в периоды между приступами лихорадки кажется здоровым, а периоды болезни продолжаются всего несколько дней. Поставить диагноз очень трудно. Подозревать болезнь можно лишь на основании оценки наследственности и места жительства больного, методом исключения. В части случаев, которые автору довелось наблюдать в Стамбуле, лихорадка под влиянием эстрогена прекращалась.
Периодическую лихорадку имитирует и то состояние, при котором причиной часто повторяющихся инфекционных заболеваний является врожденный или приобретенный дефект защитного механизма организма, гипо- или агамма-глобулинемия, а также синдром дефицита антител. Диагностировать этот синдром можно прежде всего на основании диаграммы электрофореза, обна-
621
ружение же более мелких частиц становится возможным благодаря иммуно-электрофорезу.
Синдром дефицита антител проявляется пиогенными инфекциями, синуситом, конъюнктивитом, воспалением среднего уха, пневмонией, фурункулезом, септическим состоянием, менингитом, воспалениями суставов. Вирусные заболевания при данном синдроме редки. Наблюдается не только гипо- или агам-маглобулинемия. Названные явления могут быть вызваны и недостатком клеточного иммунитета. В таких случаях и вирусные инфекции встречаются чаше. Формы проявления гипо- или агаммаглобулинемии различны. Наблюдается полиартрит, появление подкожных узелков, желудочных жалоб, спленомегалия, расстройства дыхания, причем как при врожденных, так и при приобретенных формах. Кроме первичных заболеваний встречается вторичная гипо- и агамма-глобулинемия, а также синдром дефицита антител (например, при нефрозе, белководефицитной энтеропатии, гематологических заболеваниях).
В случае возвратной лихорадки, которая вызывается часто сменяющимися пневмониями, септическими состояниями, отитами, паротитами, пиодермиями, энтеритами, следует иметь в виду и эту клиническую картину. Поэтому рекомендуется определить содержание (количество) глобулинов и антител, провести реакции, характеризующие клеточный иммунитет, определить число лимфоцитов, их реакцию на гемагглютинин и пр.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *