ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ НА ОСНОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ

Приведенный перечень различных видов и форм головной боли показывает, что их дифференциальная диагностика кроме характера боли (острая или хроническая, постоянная или приступообразная) должна принимать во внимание и такие факторы, которые более точно определяют саму боль и такие симптомы, которые появляются одновременно с головной болью. Наиболее важными из них являются следующие: место возникновения и распространение боли (ее локализация), время возникновения, реакция на давление, светобоязнь, расстройства зрения, головокружение, расстройства психики, картина глазного дна, состояние спинномозговой жидкости, температура тела, рентгеновская картина и др.
Ниже будет проведена попытка классифицировать головные боли на основании названных симптомов, чтобы тем самым облегчить дифференциальную диагностику. Но поскольку различные причины могут вызывать боли, одинаковые как по характеру, так и но локализации, длительности и пр., то заранее можно сказать, что эта попытка будет далеко не совершенной.
Локализация боли
Если головная боль односторонняя, следует прежде всего подумать о мигрени. Боль при мигрени отмечается чаще всего в височной области. Однако уже упоминалось, что часто мигрень имеет нетипичную локализацию, может быть и двухсторонней. Очаговые заболевания головного мозга, опухоли или абсцессы вызывают одностороннюю головную боль, которая при определенных условиях помогает локализовать процесс. Крупные опухоли головного мозга вызывают диффузную головную боль. В височной области отмечаются сдавливающие боли неврогенного характера. В той же височной области отмечаются боли, возникающие при усталости, в результате длительного пребывания на солнце, перенапряжения от недостатка свежего воздуха, но эти боли дают такое ощущение, что голову растягивают изнутри («голова лопается»), В затылочной и лобной областях наблюдаются гипертонические боли (которые на деле часто вызваны вовсе не повышенным давлением). Боли в лобной области характерны для синусита, глазных болезней, нарушений преломления света. Опухоль гипофиза, а также опухоли, располагающиеся над турецким седлом, вызывают боли в лобной области или боль в висках. Опухоли мозжечка скорее вызывают боли в затылочной области, так, например, опухоль, расположенная в углу между мозжечком и мостом, вызывает болезненность (спонтанную или при надавливании) в заушной области на соответствующей опухоли стороне. Если больной жалуется на боли в затылке, следует подумать о возможности миалгии, миозита, фиброза или о тех заболеваниях (например, позвонков), которые будут упомянуты при разборе болей в шейной области. Болезненность при простукивании или надавливании отмечается при периостите, редко — при опухолях головного мозга: при синусите чувствительны лицо и лоб. При невралгиях обычно болезненны места выхода нервов. При симпа-талгиях и неврогенных головных болях также отмечается кожная чувствительность, особенно волосистой части кожного покрова головы. После травм кости черепа очень долго сохраняют повышенную чувствительность.
Время пояолепня болей
При мигрени и гипертонии головные боли часто появляются в утренние часы, обычно человек просыпается уже с больной головой. В конце ночного сна отмечаются сильные боли при шейном спондилартрозе. Когда больной встает, такая боль прекращается, а при гипертонии боли держатся и дольше, при мигрени боль после вставания усиливается, ослабевая, в лучшем случае, в послеобеденные часы. При синусите головные боли также наиболее сильны по утрам. Если боли при опухолях головного мозга или других заболеваниях, вызывающих повышение внутричерепного давления, вообще связаны с определенным временем суток, то они наиболее интенсивны по ночам и в предобеденные часы. В противоположность всем этим болям головные боли, вызванные заболеваниями глаз, а также психо- или неврогенные боли, связанные с переутомлением, появляются в течение дня и к вечеру усиливаются. Боли при неврастении также появляются в ранние часы, днем усиливаются, а к вечеру обычно совсем исчезают. Самые тяжкие головные боли (при менингите, энцефалите, опухолях головного мозга) обычно наиболее мучительны по ночам, они не дают больному спокойно спать. Мучительные головные боли характерны и для сифилиса. Утренние головные боли мучают алкоголиков и наркоманов, при утренних головных болях следует подумать о возможности какого-либо вредного воздействия, имевшего место ночью: например, отравление углекислых» газом в результате плохой тяги в печи.
На время появления головных болей влияет и положение тела больного. Например, горизонтальное положение тела (постельный режим) чаще всего облегчает головную боль. Однако при мигрени лежать хуже, вертикальное положение головы (то есть сидение) облегчает боль. Головная боль при синусите, если больной ложится, на время усиливается, но через четверть или полчаса постепенно начинает ослабевать. При горизонтальном положении тела ослабевает и головная боль при опухоли головного мозга. Обычно при движениях, изменении положения тела, кашле, напряжении, натуживании (например, при акте дефекации) головная боль усиливается независимо от ее природы.
Если головные боли держатся в течение десятилетий, то они, как правило, неврогенные. Головные боли, причиненные хроническими заболеваниями, могут принимать и острый характер, следовательно, внезапная головная боль не исключает того, что причиной ее может быть атеросклероз, гипертония, множественный склероз. Приступообразные боли прежде всего характерны для мигрени и невралгий, если же головные боли повторяются систематически с короткими промежутками (например, каждые два дня или каждый день), то можно подозревать болезнь, сопровождающуюся интермиттирующей лихорадкой, или даже приступ малярии. Периодически появляющиеся через длительные промежутки боли, как головные, так и в области лица, носят характер болей „cluster”.
Характер головной боли
Г- По характеру головной боли очень трудно судить о ее природе. Стреляющие, колющие приступообразные боли характерны для невралгии тройничного нерва; острые боли, сопровождающиеся тошнотой и проявляющиеся приступами, характерны для мигрени. Пульсирующие боли свойственны лихорадочным заболеваниям, менингиту, гипертонии, а иногда и синуситу. Давящие головные боли, когда голова как бы зажата в тисках, характерны для нервных заболеваний. Тупые боли с головокружениями указывают на атеросклероз артерий головного мозга. Чем красочнее описывает больной свою головную боль, чем больше сравнений он приводит, тем вероятнее функциональная природа этих болей. При опухолях отмечаются постоянные, равномерные, тупые боли; такой же характер и у менингеальных головных болей, которые, однако, могут быть
разной интенсивности, пульсирующими. Если головная боль длительная, постоянно мучает больного, очень сильная, то в любом случае следует предполагать наличие органического заболевания: опухоли мозга, менингита, энцефалита, разрыва аневризмы мозговых артерий и пр. При оценке интенсивности головных болей, конечно, следует учитывать и особенности личности больного. Есть больные, которые очень терпеливы к самой сильной боли, а есть такие, которые остро реагируют на малейшую боль.
Расстройства, сопровождающие головную боль
Чаще всего рвота и тошнота наблюдаются при мигрени и приступах глаукомы. Головная боль, вызванная лихорадочным заболеванием, может сопровождаться ознобом, тошнотой и даже рвотой. Для повышения внутричерепного давления характерна внезапно возникающая рвота «полным ртом», которая отмечается при опухолях головного мозга и менингите.
Психические расстройства чаще всего являются симптомами органических заболеваний головного мозга: опухолей, сосудистых расстройств. Встречаются они и при энцефалите.
Расстройства зрения характерны для приступов мигрени (скотома, выпадение поля зрения). Острые приступы глаукомы вызывают особое расстройство зрения (цветные круги вокруг источника света). Заболевания, сопровождающиеся застойными явлениями зрачков, могут быть выявлены и на основе ослабления зрения. Гипертония, хронические заболевания почек вызывают головные боли за счет кровоизлияния в глазное дно, ретинита, в результате .чего могут возникнуть расстройства зрения. Типичное выпадение поля зрения характерно для опухолей гипофиза, а также для опухолей височной доли. Расстройства преломления света, острый ирит с соответствующими расстройствами зрения вызывают и особую форму головной боли. Паралич глазной мышцы чаще всего возникает в результате опухоли головного мозга, энцефалита, менингита, базилярной аневризмы, энцефаломаляции; он может быть вызван и мозговыми расстройствами гипертонического или атеросклеротического характера, редко такой паралич вызывается периоститом глазницы. Офтальмоплегическая мигрень чаще всего не является истинной мигренью.
Расстройства слуха прежде всего указывают на отическое происхождение головной боли. Их могут вызывать и определенные опухоли головного мозга (опухоль слухового нерва).
Головокружение обычно предшествует приступу мигрени, но может быть и симптомом опухоли мозга, а также — очень часто — симптомом атеросклероза и гипертонии. Головокружением сопровождаются и все формы головной боли после травмы. Иногда головные боли сопровождаются синдромом Меньера.
Лихорадка является результатом или инфекционного заболевания, вызывающего головную боль (инфлюэнца, тиф, менингит и т. д.), или синусита.
Головные боли с высокой температурой чаще всего отмечаются при менингите или менингизме. Опухоль головного мозга, абсцесс мозга также могут сопровождаться лихорадкой. Озноб, жар могут ощущаться без наличия высокой температуры при приступах мигрени.
Сонливость, оглушенность, утомленность — симптомы головных болей анемического характера, свойственных энцефалиту, а в некоторых случаях — неврастении. Такой невроз, сопровождающийся лишь общими жалобами со стороны нервной системы, очень трудно отличить от начального состояния при атеросклерозе сосудов головного мозга.
Полиурия обычно отмечается после приступа мигрени. Встречается она и в очень редких случаях опухоли третьего желудочка головного мозга.
Анализ спинномозговой жидкости при головных болях
Если при взятии ликвора у больного с головной болью он выделяется под большим давлением, то следует подумать о менингите. При всех других заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления, давление ликвора повышается. Если у больного отмечаются застойные зрачки, проведение люмбальной пункции не рекомендуется.
Анализ ликвора помогает дифференцировать различные формы менингита.
Повышение числа клеток в ликворе — также симптом менингита. Однако небольшой плейоцитоз отмечается при энцефалите и мозговом абсцессе. Сифилитический характер головных болей подтверждается соответствующими положительными реакциями ликвора.
Повышение количества белка в ликворе также указывает на менингит, множественный склероз, возможно, на опухоль головного мозга, арахноидит.
Если ликвор кровавый или ксантохромный, то головная боль может быть результатом травмы. Она может возникнуть вследствие менингеального карци-номатоза, субарахноидального кровотечения, разрыва аневризмы мозговых сосудов, возможно, субдуральной гематомы, менингеомы, глиомы.
При отрицательном результате исследования ликвора можно предполагать наличие мигрени, невралгии, гипертонии, гипертензивной энцефалопатии, лихорадку, менингизм, невроз.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование имеет значение при диагностике синусита болезней костей (метастазы опухолей, плазмоцитома, болезнь Педжета, акро мегалия, болезнь Морганьи и пр., опухоль гипофиза) или при косвенной диагностике супраселлярных опухолей. Аневризму можно выявить с помощью ангиографии. Признаки повышения внутричерепного давления выявляются и на простой рентгенограмме, а при диагнозе опухолей мозга решающую роль играют энцефалография, вентрикулография, артериография. Иногда можно выявить и обызвествление мозговых сосудов. Рентгеновский снимок может использоваться и для дифференциации головных болей, вызванных артрозом, процессами в позвонках.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *