Дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда

На практике от инфаркта миокарда прежде всего приходится дифференцировать простой приступ грудной жабы, не приводящий к инфаркту. Переходные состояния нередко представляют определенные сложности в дифференциальной диагностике. Эти состояния принято обобщать под названием промежуточный коронарный синдром. Кратковременная боль указывает на грудную жабу; длительная острая боль, продолжающаяся больше часа, а иногда несколько часов, — признак инфаркта. При промежуточном синдроме продолжительность болей большая, чем при приступе грудной жабы, но обычно не дольше часа. Приступ грудной жабы, как и болевая атака при промежуточном синдроме, может иметь непосредственные причины, каких при инфаркте не бывает, за исключением очень редких случаев травматического инфаркта (один такой случай наблюдал и автор: травма во время игры в футбол; Kaiser, Т. и Schwacke, Н., 1973). Под действием нитроглицерина приступ грудной жабы быстро прекращается, а боли при промежуточном синдроме прекращаются очень медленно, при инфаркте же нитроглицерин вообще не оказывает никакого воздействия. Признаки коронарной недостаточности являются доказательством инфаркта миокарда, как и падение кровяного давления, которое может иногда отмечаться и при промежуточном синдроме. Однако при промежуточном состоянии никогда не возникают шоковые явления. Шок, лейкоцитоз, ускоренное оседание эритроцитов, высокая температура, гипергликемия — доказательства инфаркта миокарда. Повышение активности ферментов сыворотки при грудной жабе никогда не отмечается, при промежуточном синдроме может наблюдаться умеренное ее повышение, носящее преходящий характер. Значительное повышение активности ферментов сыворотки — доказательство инфаркта. Ангинозные приступы, которые до тех пор возникали только при нагрузках, а в последнее время начали появляться и в состоянии покоя, к тому же возросла их интенсивность и продолжительность, вызывают подозрение на инфаркт. В большинстве случаев на основании ЭКГ оказывается возможным дифференциальный диагноз. Патологические ЭКГ-признаки после приступа грудной жабы исчезают; при промежуточном синдроме сохраняются в течение нескольких дней; при инфаркте они сохраняются долго, изменяются, причем изменения эти следуют закономерностям течения болезни. Подозрение на инфаркт вызывает и учащение ангинозных приступов.
Следовательно, промежуточный коронарный синдром, который многие считают острой коронарной недостаточностью или интра-(не транс!)муральным или субэндокардиальным инфарктом, сопровождается болями, которые измеряются минутами (никогда не более одного часа) и спонтанно прекращаются. Кровяное давление или совсем не падает или понижается лишь незначительно; температуры, лейкоцитоза нет; активность ферментов сыворотки почти или совсем не повышается, оседание эритроцитов почти или совсем не ускоряется; если и отмечаются изменения ферментативной активности, то в поздний период, не сразу. На ЭКГ патологической волны Q не отмечается, отрезок S—Т расположен не выше обычного. ЭКГ, как правило, в течение одной недели нормализуется.
Множество остро начинающихся заболеваний, проходящих с болями в области сердца или за грудиной, могут клинически имитировать инфаркт миокарда. Ранее в результате недостаточной изученности клинических признаков инфаркта часто ставился ошибочный диагноз. В настоящее время вследствие значительно участившегося инфаркта миокарда врачи обычно имеют в виду его возможность во всех подозрительных случаях, так что теперь нередко и при других заболеваниях ставят диагноз инфаркта. Однако и в наши дни случается, что больного с инфарктом привозят в больницу с такими диагнозами, как пищевое отравление (грибами и лр.), инфекционный катар желудка, аппендицит, панкреатит. Бывает, что у больных, поступивших в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот», оказывается инфаркт миокарда.
Особенно большие трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от эмболии легочной артерии. Если больной отхаркивает кровь, если при исследовании легких у него отмечается притупление, плевральные и другие шумы, легко можно поставить диагноз инфаркта легкого даже при внезапных болях в грудной клетке. Если же отхаркивания крови нет, при обследовании легких отклонений от нормы не отмечается или, возможно, обследование недостаточно тщательное (из-за подозрения на инфаркт опасаются подвергать больного излишним движениям), может быть поставлен ошибочный диагноз. Возможность ошибки еще более возрастает, если кривая ЭКГ имитирует таковую при инфаркте, а развитие острого легочного сердца сопровождается расстройством кровообращения в левом желудочке. Могут отмечаться и расстройства ритма сердечной деятельности, как при инфаркте. Если больной не погибает, патологические изменения, выявляемые ЭКГ при легочной эмболии, быстро исчезают, ЭКГ нормализуется. Характерны для легочной эмболии специфический легочный зубец Р, в первом отведении низкое стояние зубца S, а в третьем отведении — Q, отрицательный Т (синдром Мак-Гинна—Уайта).
Если тщательно опросить больного, то можно выявить, что в момент возникновения легочной эмболии боли значительно отличаются от ангинозных. Обычно это плевральные боли, усиливающиеся при дыхательных движениях. Они не всегда отмечаются в загрудинной или сердечной области, область их распространения не соответствует таковой при ангинозных болях. Цианоз, учащение пульса, затрудненность дыхания отмечаются и при инфаркте, но при легочной эмболии эти явления более частые. Об эмболии следует подумать и
в тех случаях, когда у пациента до того не было жалоб на сердце, если у него нет гипертонии (что, конечно, не исключает возможности инфаркта миокарда), если у больного был или есть тромбофлебит, если пациент находится в послеоперационном или послеродовом периоде. Обострение второго легочного тона и появление систолического шума над местами прослушивания легких также могут помочь при диагностике.
При эмболии легочной артерии может возникнуть пульмо-коронарный рефлекс, идущий через блуждающий нерв, в результате чего сузятся коронарные сосуды. Таким образом, к легочной эмболии может присоединиться приступ настоящей грудной жабы. Необходимо отметить, что жалобы на наиболее частую причину эмболии — тромбофлебит — могут отсутствовать или появиться лишь позже.
Внезапно начинающийся приступ аритмии, особенно пароксизмальной тахикардии (пароксизмальная фибрилляция предсердий), может вызвать тяжелые боли в загрудинной области, сопровождающиеся страхом, затрудненностью дыхания, а если приступ продолжителен, то и недостаточностью кровообращения. Но поскольку после инфаркта миокарда аритмия не является редкой, следует в таких случаях подумать и о возможности инфаркта. При прекращении тахикардии или аритмии, если не наступает закупорки коронарной артерии, боли и недостаточность кровообращения тотчас же исчезают. Поскольку длительная тахикардия вызывает гипоксемию сердечной мышцы, появляются соответствующие изменения и на кривой ЭКГ. Точный дифференциальный диагноз в таких случаях возможен только после окончания приступа (спонтанного или под лечебным воздействием).
Внезапные сильные боли вызывает и спонтанный пневмоторакс, но обычно не ретростернальные, а в боковой части грудной клетки. Это резкие колющие боли, которые позже усиливаются при дыхательных и прочих движениях. Появление спонтанного пневмоторакса вызывает сильное диспноэ. По своей интенсивности прочие симптомы недостаточности кровообращения не соответствуют этому. Физикальпые признаки пневмоторакса: сдвиг тупости сердца, гиперрезонанс на месте пневмоторакса, ослабленное или вообще не прослушивающееся дыхание над ним, отсутствие пекторальной вибрации, низкое стояние диафрагмы, — помогают поставить правильный диагноз. Однако надежно распознать пневмоторакс можно только с помощью рентгенологического исследования. Характерных для инфаркта изменешгй ЭКГ, конечно, не обнаруживается.
Спонтанный пневмоторакс в большинстве случаев возникает у молодых пациентов, в том возрасте, когда возможность закупорки коронарной артерии невелика. Однако еще раз необходимо обратить внимание на то, что и инфаркт миокарда может возникнуть в очень молодом возрасте.
Острый перикардит может вызывать боли в области сердца, высокую температуру и шум трения перикарда. Кровяное же давление не падает. В большинстве случаев речь также идет о молодых пациентах, в анамнезе грудная жаба не фигурирует, однако можно обнаружить вызывающую перикардит ревматическую лихорадку, признаки туберкулеза или иные симптомы в анамнезе. Боли при перикардите зависят от движений, от положения тела, они усиливаются даже при покашливании, в то время как при инфаркте все эти факторы с точки зрения интенсивности болей не имеют значения. Шум трения перикарда при перикардите выслушивается в течение длительного времени, а эпистенокардиальный шум — самое большое в течение нескольких часов. Развиваются и прочие характерные признаки, что при перикардите, связанном с инфарктом, бывает очень и очень редко.
Острый доброкачественный (идиопатический) перикардит почти во всех наблюдавшихся автором случаях принимался за инфаркт миокарда. Причинами ошибок при диагностике данного заболевания могут послужить симптомы, имитирующие таковые при инфаркте: боли в сердечной или ретростернальной области, перикардиальный шум трения, высокая температура, характерная для инфаркта кривая ЭКГ (по сути, характерная для перимиокардиальных расстройств). Недостаточно быстрое обратное развитие отмеченных симптомов или их периодическая повторяемость, отсутствие на ЭКГ зубца Q , одинаковое поведения зубца R и отрезка S—Т в трех типичных отведениях (см. стр. 445), нормальная активность трансаминазы глютаминовой и оксоуксусной кислоты и ЛДГ в сыворотке, отсутствие падения кровяного давления помогают провести дифференциацию.
Редким и не всегда распознаваемым при жизни пациента заболеванием является расслаивающая аневризма аорты, которая встречается чаще всего у мужчин в возрасте 40—50 лет, страдающих гипертонией, и в этом отношении идентична инфаркту. У молодых пациентов это заболевание было описано лишь при беременности или в связи с коарктацией аорты. Диагностировать это заболевание при жизни больного до самого последнего времени почти не представлялось возможным, обычно ставился диагноз коронарного тромбоза, а истинное заболевание распознавалось только при вскрытии. Однако с тех пор, как были строго определены критерии клинической и электрокардиографической картины заболевания, стало все чаще удаваться диагностировать его при жизни больного (Heinrich, F., 1971).
При возникновении расслоения аневризмы аорты чаще всего внезапно возникает боль в ретростернальном пространстве, нередко в связи с большими физическими нагрузками. Эта боль обычно очень мучительна. Она отдает в шею, плечо, спину, эпигастрий, обычно распространяясь на более значительный участок, чем при инфаркте. Высокое давление так и остается высоким как при болях, так и после их исчезновения. Если расслоение стенки распространяется на сонную артерию, то возникает гемиплегия, если же на брюшные артерии, — то инфаркт почки или мезентериальный тромбоз. Если процесс распространяется на артерии, снабжающие спинной мозг, то могут возникнуть различные параличи и онемение конечностей. В других случаях развивается недостаточность аорты. Стремительно развивающаяся недостаточность аорты после прекращения болей — верный признак расслаивающей аневризмы. Часть больных погибает вскоре после приступа болей, в таких случаях диагноз может быть подтвержден только на вскрытии. Причиной смерти является перфорация аневризмы в сердечную сумку, средостение, плевральную полость и др.
Дифференциальная диагностика возможна на основании сохраняющегося высокого давления, разницы давления в двух верхних, а еще чаще нижних конечностях, различия пульса, симптомов состороны периферической нервной системы. Иногда в результате давления аневризмы на пищевод развивается дис-фагия. Само глотание также вызывает боль. Можно обнаружить малокровие и слабую желтуху, если больной живет более продолжительное время. Рентгенологическое обследование выявляет расширение верхней части средостения, расширение тени аорты. ЭКГ не выявляет картины, характерной для инфаркта.
Если расслаивающая аневризма распространяется на коронарные артерии, может возникнуть истинный инфаркт миокарда. За исключением такой редчайшей возможности, ЭКГ бывает не характерной для инфаркта. Описана и расслаивающая аневризма легочной артерии, которая вызвала подобные симптомы. При расслаивающей аневризме брюшного отдела аорты гипертония, а также целый ряд уже описанных симптомов перемешиваются с симптомами брюшной катастрофы. Встречается и расслаивающая аневризма периферических сосудов, а также артерий печени.
Подобно спонтанному пневмотораксу может спонтанно возникнуть и медиастинальная эмфизема, чаще всего при эмфиземе легких. Медиастинальная эмфизема вызывает внезапную острую боль, шок и на основе упомянутого пульмо-коронарного рефлекса может давать характерную для инфаркта миокарда ЭКГ, которая, однако, быстро нормализуется. Это состояние может сопровождаться и подкожной эмфиземой, что помогает легко его распознать. Диагностика с помощью рентгена иногда затруднена. Может появиться и симптом Хаммена: над грудиной прослушиваются синхронные с сердечными толчками скрипящие, щелкающие тоны, которые вызываются воздухом. Медиастинальная эмфизема была описана и при астматическом состоянии, а также при создании искусственного скопления газов (пневмоперитонеума) в брюшной полости с диагностическими целями.
Кроме перечисленных заболеваний подозрение на инфаркт может вызвать любое состояние, сопровождающееся ретростернальными болями, однако при знании симптомов инфаркта, а в крайних случаях — с помощью ЭКГ можно поставить правильный диагноз. Внезапные боли, которые могут сочетаться с симптомами шока, возможны при плеврите, воспалении легких, опухолях легких или плевры, при аневризме аорты, при диафрагмальной грыже, опоясывающем лишае, заболеваниях позвонков и т. п. Однако в таких случаях нет и клинических признаков инфаркта.
Острые брюшные заболевания, особенно острые воспаления поджелудочной железы, почечно- и желчнокаменная болезнь (первая с паралитической кишечной непроходимостью), кризы при сухотке спинного мозга, перфорации также могут вызывать боли, отдающие в загрудинную область или в область сердца. К этим болям к тому же могут присоединяться лихорадка, ускорение оседания эритроцитов, лейкоцитоз, падение кровяного давления. Точное собирание анамнеза, физикальное и электрокардиографическое обследование, распознавание симптомов основного заболевания — все это помогает избежать диагностической ошибки. Чаще случается, что инфаркт принимает форму острого брюшного заболевания. Если в таких случаях иметь в виду возможность инфаркта, то можно найти и его симптомы, а значит, избежать ошибки.
У одного из больных возник тяжелый приступ почечнокаменной болезни. До того у него нс раз отмечались приступы грудной жабы и даже закупорка коронарных артерий. Больной был интеллигентным человеком, но он не смог помочь врачам решить вопрос о том, новый ли это инфаркт или иное заболевание, поскольку боли появились в том же месте и той же интенсивности, что и при инфаркте. Обнаруженные в моче эритроциты, чувствительность в поясничной области при простукивании, постоянство кровяного давления и, наконец, ЭКГ после приступа, идентичная той, «по была снята раньше, решили вопрос в пользу почечнокаменной болезни.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *