Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости

Схваткообразные боли в животе, возникающие при кишечной непроходимости, могут распространяться на весь живот. Они очень интенсивные, коликообразные, периодические, наиболее сильные в околспупочной и гипогастральной областях. Место их проявления в определенной степени зависит и от локализации самой закупорки кишки. Чем выше обнаруживается непроходимость, тем сильнее боли и тяжелее все симптомы.
Чаще всего причиной кишечной непроходимости является ущемление грыжи. Обычно оно вызывается сначала внешними причинами, затем возникает инвагинация, после чего вступают в действие внутренние причины. Менее часты такие причины непроходимости, как заворот кишок, обтурация, эмболия, тромбоз. У детей непроходимость кишечника нередко вызывается инвагинацией, у людей молодого возраста — сращениями, а у пожилых — опухолями. Описан случай, когда в грыже находилась опухоль сигмовидной кишки, вызвавшая непроходимость толстой кишки. Паралитическая непроходимость встречается значительно реже, чем механическая.
Наиболее характерным симптомом непроходимости после болей является рвота. Чем выше располагается место закупорки кишечника, тем чаще бывает рвота. При непроходимости толстой кишки рвота может быть лишь поздним симптомом. Рвота кишечным содержимым — всегда поздний симптом, она отмечается лишь в тех случаях, когда непроходимость наблюдается длительное время, причем всегда является свидетельстЕсм очень тяжелого ссстсяния больного. Если при такой рвоте отмечается относительно хорошее общее состояние больного, то это лишь означает наличие свища между желудком и кишкой.
Отсутствие дефекации никогда не является решающим симптомом. Из участков кишечника, расположенных ниже места закупорки, кал может выделяться и после возникновения непроходимости. Гораздо большее значение имеет прекращение отхождения газов. При инвагинации из кишки может выделяться кровянисто-слизистый секрет. При высокой закупорке кишечника газы могут отходить еще длительное время.
Вздутие живота—также поздний симптом. При закупорке в дистальной части тонкой кишки значительное вздутие отмечается в области желудка, а при закупорке в районе сигмовидной кишки сначала вздувается левая половина живота, а затем и правая. Решающим симптомом, который, правда, не всегда отмечается, является видимая перистальтика кишок. Ее можно вызвать частыми похлопываниями, надавливаниями. Эта перистальтика наиболее выражена непосредственно над местом закупорки кишечника. В связи с перистальтикой слышно и урчание в кишках. Стетоскопом можно хорошо прослушать шумы, которые вызываются жидкостью, направляющейся под действием перистальтики к месту закупорки или через него. Этот признак может помочь локализовать закупорку.
Лихорадки или повышения температуры обычно не отмечается, а странгуляция обычно сопровождается субфебрильной температурой.
Общее состояние организма при кишечной непроходимости по мере дегидратации ухудшается.
Дифференциальная диагностика паралитической и механической кишечной непроходимости
В начальной стадии механической непроходимости при сильных схваткообразных болях можно прослушать урчание, различные звуки и шумы в кишечнике. Боли носят периодический характер. При паралитической непроходимости в животе не слышно никаких звуков, движений кишок не отмечается. Поскольку же при механической непроходимости вторично возникает паралич кишечника или паралитические симптомы доминируют уже вначале (например, при завороте или мезентериальном тромбозе), с течением времени дифференциация становится все труднее. Очень существенно при паралитической непроходимости выявление основного заболевания. Чаше всего это перитонит, почечнокаменная болезнь, панкреатит, некроз поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь, воспаление желчного пузыря. Паралитическая непроходимость кишечника может быть вызвана также различными средствами, парализующими отдельные ганглии (например, гексаметониумом), длительными симпатическими раздражениями при болезнях спинного мозга, острых забрюшинных процессах (нагноения, травмы почек, перевязка мочеточника во время операции, абсцесс поясничной области, обширная гематома и др.), мезентериальном тромбозе; тяжелым дефицитом белков, гипокалиемией.
При паралитической непроходимости кишечника рвота отмечается реже, приступы ее наблюдаются через более длительные промежутки времени, схваток, болей нет, но при атонии кишечника из него можно получить большое количество жидкости, которая очень скоро становится мутно-грязной, коричневой, принимает каловый характер. Характерен сильный диффузный метеоризм, слышны шумы наподобие всплесков, но только при похлопывании или толчках в живот, спонтанно никаких шумов не возникает.
При паралитической стадии механической непроходимости кишечника основного заболевания нет, однако с помощью анамнеза можно выявить, что в начале непроходимости отмечались спастические явления. Равномерное вздутие живота скорее свидетельствует о паралитической непроходимости, при механической непроходимости — по крайней мере, в начальной стадии — вздутие живота несимметричнее. Явления диффузного перитонита всегда свидетельствуют о паралитической непроходимости кишечника. Симптом Клой-бера (рентгенологическое обнаружение различных уровней жидкости в кишечнике) подтверждает механический характер непроходимости. Наблюдаемая или видимая перистальтика кишок также подтверждает механический характер непроходимости.
Решающим фактором при дифференциации является определение заболевания, вызвавшего непроходимость кишечника. Если такое заболевание известно, вероятна паралитическая непроходимость даже в том случае, если таким заболеванием была механическая непроходимость кишечника. Нередко причины механической непроходимости выявляются только в ходе оперативного вмешательства. Они здесь не будут перечислены, а для примера приводится лишь много раз описанный и в венгерской специальной литературе случай механической непроходимости, вызванной апельсином (Sdndor, Т., 1966). Иногда механическая закупорка кишки может быть вызвана, например, интра-париетальной гематомой кишечника, возникшей в результате лечения антикоагулянтами (Stlickelberg, G. и Borgeaud, Р., 1975).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *