ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЙ

Боль — явление субъективное. Болевые ощущения свойственны всем, боль чувствуют все, за исключением людей, находящихся в бессознательном состоянии, под наркозом, в коматозном состоянии или страдающих врожденной аналгезией (Vaddsz, G. и соавт., 1978). Боль — неприятное (порой нестерпимое) ощущение, возникающее при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях.
При оценке боли врачу приходится исходить из сообщений пациента, испытывающего эту боль, своего собственного опыта (ведь врачу и самому приходится ощущать боль), а также из опыта, приобретенного на основе жалоб других пациентов, у которых наблюдались подобные болевые ощущения (возможность сопоставления, сравнительной оценки). Опирается врач и на объективные явления, вызванные болью (например, общий вид больного в период болевого приступа, его поведение под влиянием боли). Конечно, такие признаки у разных лиц весьма различны, и поэтому все-таки врач в основном вынужден исходить из жалоб больного. При оценке болей анамнез играет значительно большую роль, чем при оценке любых иных симптомов.
Ощущение боли передастся ноцицепторами — нервными окончаниями, которые подобны механорецен горам (ощущения прикосновения, давления, вибрации) и терморецепторам (ощущение тепла и холода). Различные раздражения воспринимаются |>ецепторами с поверхности тела или из глубины его. При поверхностных болевых ощущениях путь раздражения следующий: периферический нерв, задний корешок, спиноталамический путь, таламус (вентро-лате-ральные я ара) и кора головного мозга (рис. 138). Глубокие болевые ощущения передаются через нервные волокна сосудов, через автономную нервную систему и соматические нервы.
Кроме теории специфического возникновения болей существует и гипотеза об их нсспецифи-ческом возникновении, согласно которой ни рецепторов, ни специфической проводящей системы не существует, боль зависит от силы раздражения и от раздражимости центральной нервной системы. Melzack и Wall выдвинули третью гипотезу (Weber, А., 1978).
Сила и характер боли, кроме интенсивности и характера раздражения, а также места его воздействия, зависит еще от множества различных факторов, среди которых важное значение принадлежит тому, каковы особенности индивидуума, ощущающего боль, его физическое и психическое состояние, дисциплинирован ли он, насколько умеет владеть собой. Существует множество степеней ощущения боли: например, при истерии больной не ощущает даже такой сильной боли, как укол иглой, ожог, укол ножом (Silgelman, S. S. и соавт., 1966), а при повышенной болевой чувствительности боль причиняют даже нормальные движения сердца или желудочно-кишечной системы.
От болевого ощущения нужно четко отличать вызванную им реакцию Она может быть сознательной, а может быть и автоматической. Последняя может проявляться возбуждением симпатического характера, симптомами гиперад-реналинемии, учащением пульса, повышением кровяного давления, побледнением кожных покровов, расширением зрачков, потоотделением и пр. Сильзадняя иэнтральная лзвилинаные боли, идущие изнутри, скорее характеризуются падением артериального давления, тошнотой, рвотой, могут даже вызвать коллапс. Болевой лейкоцитоз возникает за счет мобилизации лейкоцитов. В отличие от инфекционного лейкоцитоза он не сопровождается размножением молодых лейкоцитов.
У всех людей, за исключением страдающих врожденным отсутствием чувствительности, порог раздражимости, за которым даже малейшее тепловое, механическое, электрическое или химическое воздействие вызывает боль, примерно одинаков. Наращивая интенсивность раздражения, можно установить момент возникновения боли.
WolfT и Wolf в своих опытах конкретными единицами (кал/с/мд) выражали то количество тепла, при котором возникала боль. На рис. 139 показано, что у 100 исследоваиньгх пациентов пороговые величины почти одинаковы (расхождение в пределах ±15%).
Индивидуальные различия объясняются реакцией на боль, которая чаще всего и позволяет судить о силе самой боли. Определенные реакции (при надавливании на больное место появляется специфическая мимика лица, голосовые реакции — вскрики, стоны, ойканье и пр.), определенное положение тела (при болях в животе человек нередко подтягивает ноги и пр.) часто позволяют сразу же распознать характер боли.
Например, по поведению больного и положению его тела можно легко распознать почечную колику или колику при желчнокаменной болезни, менингит, ишиас и др.
Однако эти же признаки могут ввести в заблуждение, а у закаленных, менее чувствительных или очень дисциплинированных людей их вообще может не быть. Бледность, расширение одного или обоих зрачков, тахикардия, холодный пот, покраснение для опытного врача всегда являются хорошо оцениваемыми объективными признаками.
При болях в париетально-фронтальных областях головного мозга не всегда возникают типичные реакции больных, часто пациенты безразличны к этим болям, а потому отсутствуют и защитные реакции. Речь, однако, идет не об аналгезии (нечувствительности к боли), а о болевой асимболии (аагодиафории: неправильном ощущении боли). В таких случаях, например, больной, страдающий dementia paralytica, сам межет нанести себе тяжелые травмы, а больной с опухолью в лобной зоне не предъявляет тех жалоб, которые возникают при перфорации желудка.
В диагностике внутренних заболеваний имеет значение оценка «глубоких» висцеральных болей, которые исходят из периоста, мышц, отдельных органов и их оболочек, из брюшины, и обычно менее ограничены, чем боли, исходящие с поверхности тела, и возникают не на месте воздействия вызывающего их раздражителя. Большая часть внутренних органов становится чувствительной только при патологических состояниях. Постоянных путей проведения болевых ощущений нет. В коре головного мозга нет центров для ощущений различных внутренних органов. Причиной органических болей являются воспалительное напряжение, растяжение внутренних органов, раздражения брыжейки или пристеночной брюшины. Заболевания внутренних органов, как известно, вызывают сегментарную чувствительность определенных участков кожи вдоль путей, связывающих данный орган с определенным сегментом спинного мозга. Определение этих сегментарных поверхностных болей и возникающих на базе подобного же механизма сегментарной гиперестезии и гипералгезии (зона Геда), а иногда даже спазма мышц часто оказывает большую помощь при дифференциальной диагностике заболеваний внутренних органов.
Существует множество толкований гиперестезии зон Геда. Возможно, что она возникает в результате вазомоторной раздражительности, образования сегментарного фокуса ирритации или на базе аксонного рефлекса. Участки сегментарной гиперестезии, наблюдающиеся при определенных заболеваниях, иначе — зоны Геда, приведены на ентарные боли при различных заболеваниях не точно ограничены соответствующим сегментом, а распространяются вверх и вниз от него. В большинстве случаев отмечаются расстройства деятельности желез и иннервации гладкой мускулатуры на соответствующем участке.
Распространение зон Геда можно определить с помощью простых средств: прикосновением к коже, уколом, раздражением мышц. Из непарных органов печень, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, подвздошная кишка, слепая кишка, восходящая кишка вызывают правостороннюю, а сердце, желудок, поджелудочная железа, селезенка, тощая кишка, нисходящая кишка, сигмовидная кишка — левостороннюю гиперестезию.
Непосредственное раздражение чувствительных корешков нервов или ганглиев (спондило-артроз, остеохондрит, ннтервертебралъная дисковая грыжа, опухоль позвоночника и пр.) вызывает такую же гиперестезию, как зоны Геда при висцеральных болях. Это относится и к невралгиям, когда наблюдаются сегментарные боли (например, клиническая картина интеркостальной невралгии). При этом можно заподозрить висцеральное заболевание. Солевые отложения в шейных позвонках, остеохондрит могут вызвать сегментарные боли, которые распространяются на участки С,—С« или Dx: на основании этих болей и гиперестезии может возникнуть подозрение на сердечное заболевание. В таких случаях и сам больной полагает, что у него грудная жаба, болезнь венечных сосудов, поскольку боли он чувствует в области сердца.
Кроме тяжести болей, о которой можно судить на основании сопровождающих симптомов и поведения больного, необходимо установить и тип этих болей. Уже само по себе то, что больной сам определяет характер боли: жгучая, давящая, острая, колющая, ноющая и пр., во многих случаях весьма ценно. Например, для невралгии тройничного нерва характерна боль, напоминающая удар током, для желудка — жгучие боли, для грудной жабы — сдавливающие, словно обручем, боли грудной клетки, для перфорации — сильные колющие боли и пр. Важно и то, через какие промежутки появляются приступы болей; внезапны ли боли или же нарастают постепенно; постоянного характера или преходящие, временные; возвращаются или проходят бесследно; когда появляются: днем или ночью; с чем связаны: с движениями, принятием пищи, дыхательными движениями, актом дефекации, с волнениями и т. п.
Дифференцировать боли, возникшие на основе органических причин, от болей нервного характера трудно. Есть боли, которые не удается локализовать даже при самом умелом расспросе и осмотре больного. Место их появления меняется, а то и вовсе не может быть точно определено. Иногда это очень сильные боли, вызванные расстройствами центральной нервной системы, чаще всего — зрительного бугра. Причиняют боли и определенные процессы в париетальной коре головного мозга, эти боли могут проявляться даже в форме ауры, характерной для эпилепсии Джексона. Известны и различные полиалгии, при которых у больных «все болит». В части случаев речь идет о ревматических заболеваниях, в других случаях — это боли конечностей, вызванные инфекционным заболеванием или лихорадкой, костным метастазом опухоли, нервозным состоянием, менопаузой, иными эндокринными расстройствами.

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Яндекс.Метрика