Дифференциация желтух, вызванных опухолями

Если на основании таких симптомов, как потеря веса, отсутствие аппетита, повышение СОЭ, анемия, субфебрильная температура, предполагается опухолевое происхождение желтухи, развившейся у больного без колик, то следует рассмотреть следующие возможности.
Об опухоли поджелудочной железы следует думать в том случае, когда у больного появляются сильные боли в области желудка, под левой реберной дугой или в области поясницы, посредине или слева, или если желтуха развивается скрыто, без болевых симптомов. В этом случае очень характерен пальпируемый эластичный желчный пузырь. Как уже упоминалось, в первую очередь следует предполагать наличие опухоли головки поджелудочной железы. Диагноз подтверждается выявлением гликозурии, гипергликемии или, по крайней мере, патологической кривой нагрузки сахаром. Признаки, указывающие на недостаток ферментов поджелудочной железы (большое количество жировых капель, волокна поперечнополосатых мышц, капли крахмала в кале, возможно, жирный стул, положительная изотопная проба с триолеином и патологическая активность ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови), выявляются не часто. В редких случаях поджелудочная железа пальпируется в виде поперечного тяжа, который иногда двигается в такт пульсации аорты, лежащей непосредственно под ней, но при вздутии желудка эта пальпируемая часть исчезает. Еще реже можно видеть при рентгенологическом исследовании, как опухоль поджелудочной железы раздвигает подкову двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то, что большая опухоль поджелудочной железы может вызвать нарушение пассажа двенадцатиперстной кишки, рентгенологические признаки опухоли двенадцатиперстной кишки обычно ненадежны и появляются поздно. Ограниченное диагностическое значение имеют также постоянно развивающиеся сцинтиграфические методы исследования, которые с помощью метионина, селена позволяют выявить поджелудочную железу. Лапароскопия также ненадежна и дает только косвенную информацию. Более достоверные сведения могут быть получены с помощью селективной ангиографии. Разработка метода ретроградной эндоскопической пакреатографии является большим шагом вперед в диагностике опухолей поджелудочной железы. Опухоль распознается на основании закупорки протока поджелудочной железы, его характерного надлома, постстенотического расширения и других признаков .
Опухоль Фотерова соска. При большом подозрении на опухоль в определенных случаях с помощью соответствующего метода рентгенологического исследования в вертикальном отрезке двенадцатиперстной кишки можно обнаружить дефект тени на месте опухоли. С помощью дуоденоскопии можно поставить точный диагноз. Для этой опухоли характерно сочетание желтухи со скрытым кровотечением и меленой. Клиническая картина механической желтухи с положительной бензидиновой пробой или реакцией Вебера встречается почти исключ1ггелыю при опухоли Фатерова соска или при опухолях головки поджелудочной железы, которые проникают в двенадцатиперстную кишку. Следует заметить, что желтуха при карциноме Фатерова соска часто может исчезать и вновь появляться.
Карцинома привратника желудка также может инфильтрировать общий желчный проток и вызывать механическую желтуху. Однако ко времени развития желтухи больной уже кахск-тичен. В каждом случае желтухи показано рентгенологическое исследование желудка, которое помогает распознать инфильтрацию стенки желудка. Желудочный сок может содержать молочную кислоту, в нем может отсутствовать свободная соляная кислота, однако ахлоргидрия является характерным симптомом опухоли органов брюшной полости, приведшей к развитию желтухи.
Желтуха при карциноме желудка чаще всего развивается в результате давления лимфатических узлов ворот печени, содержащих метастазы опухоли. Каллезная язва двенадцатиперстной
кишки, вызывая спайки вокруг кишки, иногда приводит к тому, что обший желчный проток оказывается заключенным в рубцовую ткань. Развитие желтухи нс сопровождается повышением СОЭ, часто можно обнаружить повышенную кислотность желудка. Решающее значение при постановке диагноза имеет указание в анамнезе на старую и затяжную язвенную болезнь. Желтуха, связанная с язвой. — большая редкость.
Злокачественная опухоль толстой кишки редко вызывает желтуху в результате непосредственного механического воздействия (путем спайки карциномы печеночного изгиба или поперечноободочной кишки с печенью, проникновения опухоли в ворота печени или путем сдавления общего желчного протока), чаше наблюдается механическое воздействие метастазов опухоли толстой кишки. Постановке диагноза способствуют следующие данные: нарушаше пассажа кишечника, боли в области слепой кишки или в иной области живота, расширение восходящей ободочной кишки, данные пальпации, положительная реакция Вебера или бен-зидиновая проба, но прежде всего — результат контрастного рентгенологического исследования кишечника.
Лимфогранулематозные лимфатические узлы нередко вызывают развитие механической желтухи, особенно при брюшной форме лимфогранулематоза. В этом случае диагноз ставится на основании увеличения лимфатических узлов, лихорадки Пеля—Эбштейна, увеличения селезенки, данных гистологического исследования биоптата лимфатического узла, лимфографии (Барсочолов, Г. Д., 1978), однако известны такие случаи, когда желтуха является первым или единственным симптомом. Причиной развития желтухи в этом случае, естественно, может быть не только внепеченочное препятствие, но и внутрипеченочный хо-лестаз, поражение паренхимы печени, сывороточный гепатит, иногда даже гемолиз. Исследование биоптата печени может помочь выявить основное заболевание, однако при болезни Ходжкина может наблюдаться неспецифическая паренхиматозная реакция печени. Постановке диагноза помогает выявление умеренного лейкоцитоза, лимфопеиии, повышенной СОЭ, иногда эозинофилии и результат исследования пунктата грудины.
Автор наблюдал одного больного, у которого после нескольких месяцев периодического повышения температуры по неизвестной причине образовался асцит и появилась механическая желтуха; под влиянием препарата азотистого иприта желтуха исчезла, асцит рассосался. На этом основании с уверенностью поставлен диагноз лимфогранулематоза, который был затем подтвержден на вскрытии.
В другом случае, который обсуждался и на конференции патологов, в течение нескольких месяцев наблюдались желтуха и лихорадка, причина этого состояния была выявлена на вскрытии (саркома Ходжкина).
При положительной специфической реакции связывания комплемента можно думать об увеличении лимфатических узлов сифилитического происхождения. О лейкемической природе свидетельствует соответствующая картина крови; увеличенные лимфатические узлы в воротах печени могут сдавливать печеночный или общий желчный протоки. Лимфатические узлы, пораженные туберкулезом, могут появляться в воротах печени при туберкулезном перитоните, но редко вызывают желтуху.
Если при механической желтухе наблюдается большая, плотная печень с неровной поверхностью, то можно предполагать наличие метастаза в печени или первичную опухоль печени, которая встречается редко и обычно развивается на почве цирроза. В этом случае желтуха может быть результатом не только роста опухоли или метастаза, но и увеличения лимфатического узла в воротах печени. Механическая желтуха может возникнуть в результате диффузной инфильтрации печени и внутрипеченочной закупорки растущей опухолью. Первым симптомом первичной карциномы желчного пузыря и желчных протоков обычно бывает механическая желтуха, однако в большинстве случаев она возникает, когда опухоль уже неоперабельна. У части больных в этом случае можно обнаружить плотный, резистентный, почти неподвижный желчный пузырь. В анамнезе часто имеется указание на холелитиаз. Клиническая картина карциномы, исходящей из желчных протоков, почти не отличается от таковой карциномы поджелудочной железы. Иногда, однако, появляются спастические боли и лихорадочные периоды в результате сопутствующего холангита. Информацию дает лапароскопия — надежный метод диагностики опухоли желчного пузыря. Еше более достоверные сведения могут быть получены с помощью эндоскопической холангиографии. О возможной опухоли желчного пузыря следует думать прежде всего у пожилых людей с заболеваниями желчного пузыря в анамнезе (камни, холецистит).
Опухоль правой почки (гипернефрома) иногда врастает в печень и, вызывая сдавление желчных путей, может привести к желтухе. В этом случае пальпация большой опухоли, альбуминурия, пиурия, гематурия позволяют поставить диагноз, который необходимо подтвердить урологическими исследованиями. Перемежающаяся желтуха при опущенной почке может быть результатом энтероптоза и перекручивания общего желчного протока вследствие изменения положения двенадцатиперстной кишки, при этом проток закупоривается. В случае желтухи при опухоли или кисте яичника или хорошо пальпируемой опухоли сальника можно предполагать, что эти изменения злокачественные и желтуха вызвана метастазами в ворота печени (Clemens, М., 1960). Механическая желтуха такого происхождения встречается очень редко.
Среди редких причин механической желтухи можно упомянуть внутрииеченочную аневризму печеночной артерии, распознаваемую с помощью артериографии (Caroli, J. и соавт., 1963).

 

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Яндекс.Метрика