Дифференциации желтух по «второму» признаку

Такого рода подход хорошо отвечает практическим задачам, так как у постели больного, в клинике после выявления желтухи врач ищет какой-либо иной ведущий симптом заболевания, исходя из чего стремится распознать причину желтухи. Могут быть приняты во внимание такие факторы:
а) цвет и интенсивность желтухи,
б) зуд,
в) боль,
г) температура тела,
д) признаки портального застоя, асцит,
е) кожные изменения,
ж) печеночный запах,
з) пальпируемый желчный пузырь,
и) увеличенная печень,
к) увеличенная селезенка,
л) увеличение лимфатических узлов,
м) результат печеночных проб.
а) Рубиновая желтуха чаще всего гепатоцеллюлярная и наблюдается прежде всего при гепатите. Бпливердин, образующийся при окислении билирубина, придает длительно наблюдающейся желтухе зеленоватую окраску — это вер-диновая желтуха («зеленая»), обычно она обтурационная, выраженность цвета зависит от полноты закупорки и ее длительности. Наиболее выраженной формой вердиновой желтухи является icterus melas. Этот вид желтухи в первую очередь характерен для карциномы головки поджелудочной железы, вторичного билиарного цирроза, а также для хронического гепатита. Гемолитическую желтуху лимонно-желтого оттенка называют флавиновой. Если у больного наблюдается выраженная рубиновая желтуха, а данные лабораторного исследования указывают на закупорку, то возникает подозрение прежде всего на внут-рипеченочный холестаз. Своеобразный цвет кожи наблюдается у женщин, страдающих первичным билиарным циррозом; желтуха у них имеет экзотический серовато-бронзовый оттенок. При длительном портальном циррозе с желтухой кожа больных также имеет серовато-коричневатый оттенок. Этот цвет кожи не следует путать с окраской кожи при гемохроматозе, даже в тех случаях, когда к циррозу печени присоединяется диабет. Диагноз гемохроматоза может быть с достоверностью поставлен на основании данных о содержании железа в сыворотке крови и результата биопсии.
При заболеваниях, сопровождающихся хронической желтухой и зудом, Reynolds описал симптом «бабочки»: на спиле, в местах, достигаемых рукой, в результате частого потирания и почесывания возникает пигментация, по форме напоминающая крылья бабочки. Этот симптом особенно характерен для первичного билиарного пирроза и для длительных декомпсн-сированных циррозов иной природы (Reynolds, Т. В., 1973).
Интенсивность желтухи не во всех случаях соответствует содержанию билирубина в сыворотке крови, потому что кожа в большей степени, чем сыворотка крови, задерживает билирубин; таким образом, в период выздоровления от гепатита концентрация желчных пигментов в сыворотке ниже, чем это представляется на основании цвета кожи больного. Быстро развивающаяся интенсивная желтуха указывает либо на закупорку, либо на тяжелое поражение паренхимы печени. Переменная интенсивность желтухи наблюдается при вентильном камне и в случае воспалительного процесса желчных протоков. Медленно, но постоянно прогрессирующая желтуха характерна для опухоли, интенсивность этой желтухи может быть и переменной. Резко выраженная желтуха (больше 30 мг билирубина на 100 мл сыворотки) в большинстве случаев является признаком закупорки в результате опухоли, но может наблюдаться и при гепатите. Длительно держащаяся субиктеричность вызывает подозрение на транспортную билирубинемию или нарушение процессов конъюгации.
б) Зуд (см. стр. 692) при гемолитической желтухе не наблюдается, таким образом, он является признаком обтурационной или гепатоцеллюлярной желтухи. Чаще всего зуд отмечается при обтурационной желтухе, вызванной опухолью, и при первичном билиарном циррозе печени, при этих болезнях он наиболее интенсивен. Интенсивность зуда не зависит от интенсивности желтухи, он может наблюдаться и при заболеваниях печени, протекающих без желтухи. Зуд скорее связан с повышением содержания желчных кислот в коже.
в) Боль. Острые спастические боли являются признаком закупорки камнем, слабая тупая боль в правом подреберье характерна для гепатита, а интенсивная, не имеющая спастического характера боль в левом подреберье, пояснице, спине — для опухоли поджелудочной железы. Часто безболезненно развивается желтуха при закупорке, вызванной злокачественной опухолью, но может начинаться без болей и геиатоцеллюлярная желтуха. При дифференциации заболеваний, протекающих с желтухой, важен не столько факт наличия или отсутствия болей, сколько определение места болезненных ощущений, их характера и интенсивности. С этой точки зрения внезапно возникающая боль с постоянно повышающейся интенсивностью, как правило, требующая применения препаратов опия, указывает на закупорку камнем, но может наблюдаться и при инфекциях желчных протоков (холангит), протекающих с развитием желтухи (гепатит, цирроз), и при злокачественной опухоли. Постоянная сильная боль наблюдается при злокачественной опухоли.
г) Температура, повышающаяся параллельно развитию желтухи, характерна при камне в общем желчном протоке. Если высокая температура держится в течение нескольких дней, а в период развития желтухи или вскоре после ее появления снижается, то следует думать о возможности вирусного гепатита. Безболезненно, но с высокой температурой может протекать сифилитический гепатит. Озноб, перемежающаяся или возвратная лихорадка сопровождает холангит и пилефлебит. Гемолитический криз также может протекать с повышением температуры. Для большей части гепатитов характерно развитие желтухи без повышения температуры тела; субфебрильная температура сопровождает развитие желтухи при холангите и иногда при злокачественных опухолях. Во многих случаях при злокачественных опухолях желтуха развивается без повышения температуры. Однако наличие высокой, стойкой температуры не исключает возможности излокачественной опухоли; первичная карцинома печени, метастазы в печень, злокачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков часто могут сопровождаться высокой температурой. При наличии высокой температуры можно думать и о возможности лимфогранулематоза, особенно если лихорадочные периоды чередуются с бестемпературными. Высокая температура сопровождает далеко зашедший цирроз печени, печеночную кому.
д) Признаки портального застоя прежде всего характерны для цирроза печени. Если асцит образуется быстро, то можно предполагать наличие пиле-тромбоза. Образование асцита может быть связано с патологическими процессами в воротах печени, в лимфатических узлах (лимфогранулематоз, сифилис, туберкулез, лейкоз) и с метастазами опухолей. Пунктат носит характер экссудата, в его осадке можно обнаружить опухолевые клетки. Сравнительно часто при циррозе печени встречается туберкулезный перитонит, который может вызывать образование асцита. Диагноз подтверждается результатами лапароскопии.
е) Острый гепатит может сопровождаться кожными высыпаниями типа крапивницы или ветряной оспы, многоформной эритемой с суставными симптомами, опоясывающим лишаем. Эти кожные проявления следует отличать от кожных изменений (экскориации и экземы), которые возникают в результате зуда и расчесов. Для хронического гепатита и цирроза печени характерно многообразие кожных изменений: телеангиэктазы, трещины в углах рта, глоссит, краснота языка, обыкновенные угри, паукообразные родимые пятна и различного типа пурпуры на туловище больного, особенно в области ключицы и лопаток, а также на лице. Может наблюдаться эритема ладоней и подошв, иногда характерно образование барабанных пальцев. При осмотре мужчин, страдающих циррозом печени, можно обнаружить отсутствие волос, дистрофию яичек, в отдельных случаях расширение поверхностных вен на стенке живота. Холестеатомы, образующиеся в результате гиперхолестеринемии, характерны, главным образом, для билиарного цирроза. Они могут наблюдаться не только на веках, но также и на сгибах конечностей.
ж) Дыхание больного с кисловатым затхлым запахом (по мнению некоторых авторов, оно напоминает запах свежей печени — «печеночный запах» характерно для острой атрофии печени, поздней стадии цирроза печени и печеночной комы эндогенного происхождения. Это дыхание не следует смешивать с «непеченочным» дыханием тяжелых больных.
з) Желчный пузырь Курвуазье (см. рис. 103): увеличенный, эластичный, пальпируемый желчный пузырь является характерным признаком внешней закупорки желчных протоков, которая в большинстве случаев возникает при карциноме поджелудочной железы. Редко этот симптом наблюдается и при желтухе, вызванной хроническим панкреатитом в результате отека поджелудочной железы. Карцинома желчного пузыря, не всегда сопровождающаяся желтухой, очень плотная, иногда костеподобная, с неровной поверхностью.
и) Увеличение печени наблюдается почти при всех заболеваниях, сопровождающихся желтухой, и поэтому менее важный симптом. Мягкий округлый край печени наблюдается при гепатоцеллюлярной желтухе, гладкая плотная печень с острым краем является признаком хронического гепатита и цирроза печени. Если печень не пальпируется, более того, перкуторно определяется ее уменьшение, то в случае острых симптомов следует предполагать наличие желтой дистрофии или позднюю стадию цирроза Лаэннека. Плотная на ощупь печень с неровной, узловатой поверхностью и неровным краем указывает на наличие злокачественной опухоли или грубого узловатого цирроза печени вследствие некроза или гепатита. Если при желтухе печень не увеличена, то на основе соответствующих симптомов следует предполагать наличие закупорки протоков камнем. При гемолитической желтухе печень увеличена несущественно. Резко увеличенная печень характерна для билиарного цирроза, опухоли, лейкоза, лимфогранулематоза. Если печень увеличена и болезненна при пальпации, то причиной желтухи может быть холангит или гнойное воспаление печени.
к) Пальпируемая селезенка—симптом, свидетельствующий против закупорки камнем и опухолевого роста, однако не следует забывать о случае, пршзеденном. Селезенка может быть увеличена в результате холангита, вызванного закупоркой камнем. Обычно она пальпируется при остром и хроническом гепатите и циррозе. Огромная селезенка в сочетании с желтухой обычно является признаком цирроза печени, но может наблюдаться и при лимфогранулематозе. При различных опухолях, вызывающих желтуху, селезенка может быть увеличена вследствие тромбоза селезеночной вены или пилетромбоза.
Больной с диагнозом спленомсгаличсского цирроза печени (в клинической картине заболевания ведущим симптомом были чрезмерно увеличенные печень и селезенка) внезапно скончался. На вскрытии обнаружены опухолевая масса, исходящая из карциномы поджелудочной железы, крупные метастазы в печени и увеличенная селезенка с множественными инфарктами.
Сильно увеличенная селезенка в сочетании с желтухой вызывает подозрение на возможность гемолитического происхождения желтухи. Увеличенная селезенка подтверждает также диагноз инфекционного мононуклеоза, в отдельных случаях протекающего с желтухой.
л) При некоторых эпидемиях вирусного гепатита было описано увеличение лимфатических узлов: возможно, что эти эпидемии являлись эпидемиями инфекционного мононуклеоза. При наличии увеличенных лимфатических узлов прежде всего следует исключить мононуклеоз, лейкоз, который мог бы вызвать механическую желтуху, болезнь Ходжкина, лимфосаркоматоз. В случае хронического гепатита, протекающего с увеличением лимфатических узлов, можно пред-
 Роль данных физикалыюго обследования в дифференциальной диагностике желтухи
А) умеренно увеличенная печень: гепатит, иирроз, обтурационная желтуха; В) сильно увеличенная печень: билиарный иирроз, опухоль печени; С) пальпируемый желчный пузурь: карцинома по л желудочной железы; D) увеличенная селезенка: иирроз печени, гепатит, гемолитическая желтуха полагать возможность волчаночного гепатита как проявления рассеянной красной волчанки.
м) При исследовании состояния паренхимы печени с помощью функциональных проб печени бромсульфалеиновый тест при желтухе обычно не применяют. Положительный результат других тестов характерен для гепатоцеллюлярной желтухи, а отрицательный —для обтурационной. При гемолитической желтухе бромсульфалеиновая проба отрицательна. Положительный результат ранее указанных белковых проб также характерен для желтухи печеночной природы. При проведении дифференциального диагноза, кроме определения активности трансаминазы и фосфатазы, применяется также метод определения активности глютаматдегидрогепазы, характерной составной части митохондрий. Увеличение активности этого фермента наблюдается исключительно при некрозе печеночных клеток. Количество ферментов, находящихся в цитоплазме в растворенном состоянии (лактатдегидрогеназа, трапсамидаза и алдолаза), повышается уже при минимальном поражении мембраны печеночных клеток. Именно поэтому увеличение активности этих ферментов характерно прежде всего для гепатита. Изменение активности ферментов связано не только с природой, но также и с продолжительностью желтухи.
GOT— трапсамияаза глютаминовой и шапслсвоуксусной кислоты GPT—трансаминаза г.нровкногралнон кислоты LDH — лактатдегидрогеназа АР — щелочная фосфатаза GLDH — глюгаматдегидрогеназа активности ферментов при различных заболеваниях печени (Schmidt, Е. и Schmidt, F. W., 1969).
При необратимых поражениях печеночных клеток во время разрушения лизо-сом в сыворотку крови попадает бета-гмокуронидаза, повышение активности которой является признаком острого некроза печени. При хронических диффузных поражениях в плазме снижается содержание холинэстеразы. При обтурационной желтухе увеличивается активность щелочной фосфатазы и лейцин-аминопептида-зы, а на более поздних стадиях болезни — и трансаминазы. Для закупорки желчных протоков характерно также повышение содержания меди в сыворотке крови, а при гепатоцеллюлярных поражениях — увеличение содержания железа в сыворотке. При хронических процессах, при циррозе печени повышение активности ферментов указывает на резкое ухудшение состояния. При гемолитической желтухе изменений активности ферментов не обнаруживают. Отрицательный результат белковых проб печени не исключает возможности цирроза печени. Для цирроза печени более характерным является увеличение содержания глобулинов в сыворотке крови.
На основании различных сочетаний результатов проб печени определяется в основном четыре синдрома:
1) недостаточность печеночных клеток: снижение содержания сывороточного альбумина, увеличение количества глобулинов, снижение содержания протромбина, уменьшение количества этерифииированного холестерина;
2) мезенхимальная реакция: увеличение количества глобулинов, положительные результаты белковых проб;
3) холестаз (вне- или внутри печеночный): повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке, отрицательный результат белковых проб печени;
4) некроз: повышение активности трансаминазы, орнитнн-карбамоил-трансферазы, гипер-сидсрсмия.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *