Бронхиальная астма, сердечная астма

Бронхиальная и сердечная астма — две наиболее тяжелых формы приступообразной одышки, которые всегда следует различать.
Дифференциация этих состояний чрезвычайно важна с точки зрения мер, необходимых для купирования приступа. Так, препараты, содержащие адреналин, эффективны при купировании приступа бронхиальной астмы, но их применение при сердечной астме неуместно: адреналин, повышая кровяное давление, увеличивает нагрузку на левый желудочек сердца и тем самым усугубляет состояние, вызвавшее сердечную астму. Морфин улучшает состояние больного с сердечной астмой, но значительно ухудшает состояние больного, страдающего бронхиальной астмой, так как в результате снижения возбудимости дыхательного центра лишает его возможности компенсировать нарушение дыхания с помощью учашення и усиления дыхательных движений.
Приступы одышки у молодых людей обычно обьясняются бронхиальной астмой; сердечная астма чаще встречается у пожилых лиц, страдающих гипертонией, пороками клапанов аорты, болезнями коронарных сосудов. Данные анамнеза могут быть полезны, они обычно при бронхиальной астме указывают на наличие приступов одышки и в прошлом; приступы сердечной астмы также могут повторяться, иногда даже многократно один за другим, но данные о продолжительном характере этой болезни врачу сообщают очень редко. Приступы, возникающие ночью, чаше имеют сердечную природу. Приступы бронхиальной астмы также могут наблюдаться в ночные часы, но в виде исключения. Приступы, развивающиеся на основе определенного аллергического механизма, в ответ на определенный запах, вдыхание некоторых веществ, после приема лекарственного препарата или какой-либо пищи и т. д., можно рассматривать как проявление бронхиальной астмы.
Во время приступа бронхиальной астмы выдох долгий, шумный и затрудненный, а у больного, страдающего сердечной астмой, наблюдается чередующийся тип одышки. В период приступа бронхиальной астмы вследствие напряженного форсированного дыхания и усиленной мышечной работы больной краснеет, а затем становится багрово-цианотичным; при приступе сердечной астмы отмечается бледный цианоз, тусклость кожных покровов, усиленное потоотделение. При бронхиальной астме частота дыхания (число дыхательных движенией в минуту) не повышается, а для сердечной астмы характерно тахипноэ. Характерно и положение тела больного бронхиальной астмой: обычно он сидит, наклонившись вперед и опираясь руками о край кровати; наиболее напряжены мышцы живота и спины. При сердечной астме больной не занимает определенного положения: он может сидеть на кровати, но старается опустить ноги, если позволяют силы, может внезапно вскочить. Приступ сердечной астмы сопровождается более тяжелыми проявлениями, чем приступ бронхиальной астмы: смертельно бледное лицо, холодный пот, бледный цианоз, выпученные от страха глаза. При бронхиальной астме больной мучительно кашляет, но выделяется лишь небольшое количество плотной, густой, липкой мокроты. В крайнем случае, только к концу приступа мокрота начинает отделяться легче и в большем количестве. При сердечной астме больной кашляет более легко, часто выделяет значительное количество пенистой, жидкой мокроты, которая может быть окрашена в розовый цвет из-за примеси крови; при отеке легкого мокрота столь обильна, что может выделяться без кашля и даже через нос.
Микроскопическое исследование мокроты при бронхиальной астме обнаруживает эозинофильные клетки, обычные спирали Куршмана и кристаллы Шарко—Лейдена, которые встречаются редко и их диагностическое значение нс больше, чем эозинофильных клеток. Это кристаллы являются продуктом распада эозинофильных клеток; центральные волокна характерных спиралей также являются продуктом эозинофильных клеток.
Мокрота, выделяющаяся при приступе сердечной астмы, содержит мало форменных элементов, но в ней в большом количестве присутствуют эритроциты.
Обычно выявляются симптомы заболевания, вызвавшего приступ сердечной астмы: высокое кровяное давление, увеличение левой половины сердца, его расширение во все стороны. В качестве симптома гипертрофии левого желудочка можно обнаружить поднимающий толчок верхушки сердца, звучный второй тон на аорте, а как признак относительной недостаточности двухстворчатого клапана — систолический шум на верхушке или симптомы, характерные для порока аортальных клапанов. У больного, страдающего бронхиальной астмой, патологических изменений сердца обычно не наблюдается, но при длительном течении бронхиальной астмы, если возникла эмфизема легкого, можно выявить признаки легочного сердца, звучность второго легочного тона и — как признак расширения правого желудочка — изменение места толчка верхушки сердца. Изменения ЭКГ не характерны, так как они могут возникнуть и во время приступа бронхиальной астмы.
Естественно, что бронхиальную астму может иметь и больной, страдающий гипертонией.
Во время приступа сердечной астмы пульс учащен, и, несмотря на наличие гипертонии, обычно ненаполненный, нитевидный. Во время приступа бронхиальной астмы пульс не имеет характерных особенностей, тахикардия может отсутствовать. При бронхиальной астме время кровообращения нормальное или несколько укорочено. Если время кровообращения увеличено, то одышка сердечной природы.
Во время приступа бронхиальной астмы вследствие затруднения выдоха в легкие попадает больше воздуха, чем выделяется, поэтому границы легких расширяются (острое увеличение объема легких). Нижние границы легких пер-куторно определяются ниже, чем в норме, поля Кренига расширены, грудная клетка находится в состоянии выдоха, амплитуда движения обычно мала. При длительном течении бронхиальной астмы это состояние приводит к эмфиземе легких. У молодых людей эмфизема почти всегда возникает в результате бронхиальной астмы. При сердечной астме симптомы эмфиземы встречаются только в том случае, если заболевание, вызывающее приступы сердечной астмы, развивается у больного, страдающего эмфиземой легких. Для бронхиальной астмы характерно наличие гудящих и свистящих хрипов при выслушивании легких, а также большое разнообразие бронхиальных шумов. Во время приступа сердечной астмы над нижними долями легких прослушиваются небольшие влажные хрипы, которые позднее нарастают, а при развитии отека легких эти хрипы прослушиваются над всем легким.
Исследования дыхательной функции при бронхиальной астме дают характерные результаты, но в период острого приступа бронхиальной астмы, особенно же во время приступа сердечной астмы проведение этих исследований нс представляется возможным.
Как было подмечено еще старыми клиницистами, приступ бронхиальной астмы редко имеет смертельный исход, приступ же сердечной астмы часто заканчивается смертью больного. Однако смертельный исход приступа не исключает диагноза бронхиальной астмы (Iisalo Е. I., Iisalo, Е. V. М. и Tala, Е. J., 1969).
Под термином мозговой астмы раньше понимали такие приступы одышки, которые, как предполагалось, были вызваны нарушением кровоснабжения мозговых центров. Дифференциация мозговой и сердечной астмы невозможна даже в тех случаях, когда у больного с атеросклерозом без декомпенсации развивается приступ одышки, сопровождающийся отеком легкого. Дыхание Чейна—Стокса, имеющее определенно мозговую природу и иногда проявляющееся в виде приступов, нельзя назвать астмой. Уремическая астма — также устаревший термин, который означал одышку сердечного или мозгового происхождения у больных уремией.
У сердечных больных могут наблюдаться приступы одышки, которые часто возникают в ночное время, но их не во всех случаях можно рассматривать как приступы сердечной астмы, они не сопровождаются отеком легких и проходят сами по себе. Границу между ночным приступом одышки и состоянием сердечной астмы провести нельзя; по сути дела, и патогенез этих состояний одинаков. Ночной приступ одышки могут вызвать: горизонтальное положение тела больного во время сна; сам по себе сон, снижая возбудимость дыхательного центра,вследствие рефлекторно усиленного дыхания, гипервентиляшш, приводит к такому застою в легких, который не наблюдается в состоянии бодрствования: плохие сны, которые повышают кровяное давление; снижение деятельности мышц в покое, вызывающее венозный застой в мышцах (в таком случае какое-либо движение внезапно повышает количество венозной крови, поступающей в правое предсердие); повышение количества циркулирующей крови в результате рассасывания скрытых отеков и т. д. Эти приступы иногда проявляются только в том, что больной просыпается оттого, что ему трудно дышать, но стоит ему сесть и свесить ноги, как дышать становится легче, и через несколько минут одышка проходит.
Приступы одышки, похожие на приступ бронхиальной астмы, могут возникать у больных, страдающих эмфиземой легких или хроническим бронхитом. В этих случаях принято говорить об астматическом бронхите. Острые заболевания дыхательных путей (пневмония, туберкулез, грипп) также могут сопровождаться приступами одышки. Опухоли средостения, аневризма аорты, увеличение лимфатических желез, туберкулез ворот легких и т. д., вызывающие сдавление блуждающего нерва, а также окклюзии или сужение дыхательных путей могут вызывать приступообразную одышку типа бронхиальной астмы (псев-доастма).
Дифференциальный диагноз астматического синдрома
Остро развивающаяся или повторяющаяся в виде приступов одышка может быть результатом преходящего или длительного сужения верхних дыхательных путей. Заболевания гортани могут привести к появлению стридора; диагноз заболевания в этом случае ставится отоларингологом. Часто не обращают внимания на сужение трахеи опухолью, которое может вызывать клиническую картину бронхиальной астмы и сопровождаться повторными приступами одышки, а позднее одышка становится постоянным симптомом. Диагноз может быть поставлен с помощью трахеоскопии.
У больного, которого долго лечили по поводу бронхиальной астмы, был обнаружен полип трахеи. После бронхоскопического удаления полипа перемежающиеся тяжелые приступы одышки, похожие на таковые при бронхиальной астме, исчезли. Позднее произошел рецидив, а затем злокачественное перерождение полипа.
Подозрение на опухоль трахеи вызывают такие симптомы, как снижение веса тела больного, повышенная СОЭ, кровохаркание. Свистящих и гудящих хрипов над легкими не прослушивается.
Сужение просвета трахеи может быть вызвано также процессом рубцевания после трахеостомии, интубацией трахеи или внешним давлением на нее (зоба, опухоли вилочковой железы, лимфатических узлов), инородным телом в гортани или в области бифуркации трахеи. Все эти причины вызывают кашель, свистящее дыхание, но очень редко приводят к приступам, напоминающим астму.
Инородное тело в бронхе или в одной из его ветвей может вызвать астматический приступ (см. стр. 306), быстрое удаление этого инородного тела прекращает и приступ. Диагноз возможен с помощью бронхоскопии и бронхографии.
Бронхиальная астма — одно из проявлений хронических обструктивных заболеваний легких, как и хронический бронхит или эмфизема. Так как между этими тремя состояниями имеются промежуточные формы, различать их нелегко. Особенно трудно отличить от истинной бронхиальной астмы астматический или астмоидный хронический бронхит с приступами одышки. Исследование дыхательной функции выявляет лишь обструктивное нарушение вентиляции, поэтому для дифференциации более пригодны клинические критерии. При бронхиальной астме часто наблюдаются аллергические проявления, которые в ряде случаев носят семейный характер; при астматическом бронхите их не бывает. Приступ бронхиальной астмы может быть вызван специфическими аллергенами (пыльца цветов, перья, грибы, мех и т. д.). Развитие астматического бронхита чаще связано с инфекцией, туманной сырой погодой, табачным дымом, пылью и т. д. Приступы бронхиальной астмы чередуются с периодами полного здоровья; при астматическом бронхите таких периодов нет. Кашель характерен для приступа бронхиальной астмы; в периоды между приступами его нет. При астматическом бронхите кашель стойкий; мокрота больного, страдающего бронхиальной астмой, стекловидная, слизистого характера, в ней можно обнаружить эозинофильные клетки. При астматическом бронхите мокрота чаще имеет гнойный характер и содержит полиморфноядерные лейкоциты. При бронхиальной астме шумы прослушиваются, главным образом, во время выдоха, а при астматическом бронхите — постоянно. Противоастматичсские препараты дают хороший эффект при бронхиальной астме, но при астматическом бронхите они малодейственны, в то время как антибактериальные препараты часто хорошо действуют при астматическом бронхите, но не эффективны при бронхиальной астме.
Для дифференциации этих состояний были также разработаны фарма*одинамнчсскне вентиляционные пробы (тест Тиффно после вдыхания больным изопрсналина, ацетилхолиновая проба).
Вторичную эмфизему, развивающуюся при длительной бронхиальной астме, отличить от первичной эмфиземы можно только с помощью анамнеза. До развития эмфиземы для бронхиальной астмы характерно наличие бессимгпомных периодов, это наиболее важный диагностический признак и при дифференциации бронхиальной астмы от сердечной одышки. Однако на поздних стадиях бронхиальной астмы вторично развивается легочное сердце, дифференцировать эти состояния становится трудно. Во время острого приступа бронхиальной астмы часто наблюдаются изменения ЭКГ. Астматический приступ может наблюдаться и при карциноидном синдроме, при этом одышка может сопровождаться характерным румянцем на щеках больного.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *