БОЛИ В СПИНЕ

Этот раздел будет очень коротким, поскольку в нем пойдет речь только о тех болях, которые действительно распространяются лишь на грудную область. Здесь не будет говориться о причинах болей в плечевом суставе, о частых болях в пояснице и крестцовой области. Будут описаны причины и дифференциальная диагностика только болей, локализующихся в спине, в строгом смысле этого слова: от линии плечевого сустава до линии нижнего грудного позвонка.
Боли в этой области могут происходить за счет заболеваний костей, хрящей позвоночника, связок, фасций, различных мышц, оболочек спинного мозга и самого спинного мозга, исходящих отсюда нервов, за счет заболеваний органов не только грудной клетки, но и брюшной полости, а также врождешгых и приобретенных статических нарушений, связанных с конечностями и системой тазовых костей. И, наконец, боли в спине могут быть вызваны заболеваниями поверхностной мускулатуры и кожи.
Осмотр и прощупывание спины больного дают возможность для определения многих заболеваний, являющихся причиной болей. Невооруженным глазом можно распознать уже упоминавшийся опоясывающий лишай, любые воспалительные заболевания кожи спины (карбункулы, рожистое воспаление и пр.), некоторые травматические заболевания. Корешковые боли, распространяющиеся на какой-то определенный сегмент, как в части случаев и зоны гиперестезии, соответствующие заболевшему органу брюшной полости, могут быть определены легкой пальпацией, а еще лучше проведением параллельных линий по коже спины кончиком иглы. Пальпация позволяет распознать пульсирующую аневризму по передаточным толчкам на соседние части тела, воспалительные или ревматические заболевания мышц, местные заболевания позвонков (опухоль, туберкулез и др.), боли, исходящие от ребер. Если поверхностно расположенный участок, на боли в котором жалуется пациент, при пальпации и давлении не болезнен, то значит, боль объясняется заболеванием какого-то внутреннего органа, дающего иррадиацию на поверхность.
При обследовании больного, предъявляющего жалобы на боли в спине, очень важно тщательное простукивание области всего позвоночного столба пальцами или молоточком для проверки рефлексов. Болезненность отдельных позвонков при простукивании часто помогает поставить правильный диагноз, когда нет иных характерных симптомов.
Среди причин возникновения болей в спине чаще всего фигурируют аномалии и заболевания позвоночника. Их следует отличать от тех болей, причиной которых является заболевание какого-либо органа грудной клетки или брюшной полости.
И, наконец, следует, иметь в виду возможную болезненность мышц спины.
Боли в спине, объясняющиеся заболеваниями органов грудной клетки или брюшной полости
1 Большинство пациентов жалуется на боли в спине, но место этих болей точно указать не может. И рукой он может показать на другом человеке обычно очень широкий участок, где ощущает боль. Определить такие боли часто очень трудно. Тянущие боли в спине могут возникать у работающих сидя. При вставании, при распрямлении спины такие боли чаще всего ослабевают. При любом движении усиливается боль, которая вызвана перенапряжением, переноской больших тяжестей, усталостью. Длительное сидение за рулем автомашины, долгое держание рук на руле может вызвать мучительные, иногда жгучие боли на участке дельтовидной мышцы. У молодых людей астенического типа боли в спине могут объясняться слабостью связочного аппарата. Если все эти факторы выявить не удается, следует при болях такого типа подумать о рефлекторных болях при заболеваниях грудных или брюшных органов.
Обычно тяжелые боли вызывает сокращение мышечных элементов полостных органов. У тканей легких такой сократительной способности нет, сокращение мускулатуры бронхов также не сопровождается болями. Однако в воспаленной легочной ткани возможны как химические, так и механические раздражения нервных окончаний. Возникающая в результате боль через соответствующий сегмент спинного мозга передается в форме чувства жжения, давления на другие участки спины или грудной клетки. Кожа болезненна редко, боли не сильные, скорее постоянные, вызывающие беспокойство. Уже упоминалось, что среди начальных симптомов туберкулеза могут фигурировать и боли в грудной клетке. Чаще всего они локализуются в спине, механизм их возникновения рефлекторный. Иногда можно точно доказать, что речь идет о зоне Геда (зоне гиперестезии, сегмент D2—D0), соответствующей и расположению легочного инфильтрата. Интенсивность болей никак не связана с тяжестью процесса, боли наиболее часты именно в начале заболевания и могут рассматриваться как признак активации.
Уже упоминалось, что причиной болей в грудной клетке и спине может быть туберкулезный плеврит. Диафрагмальный плеврит вызывает боли, иррадииру-ющие в плечевую область. В таких случаях на заболевание дыхательных органов указывает имеющийся кашель. Следовательно, при неопределенных болях в спине очень важно не забыть о необходимости рентгенологического обследования больного. В редких случаях интенсивные боли в спине могут быть признаком (причем одним из первых признаков) злокачественной опухоли легкого. Рентгеновское исследование может также выявить наличие медиастинальной опухоли или аневризмы грудной части аорты. Глубокие боли в спине особенно часто вызывает аневризма нисходящего отдела грудной части аорты. В результате давления на выходящие нервы любой процесс в средостении может явиться причиной радикулитных болей, а в других случаях — местных или иррадиирующих болей, характерных для процессов в позвоночнике и возникающих за счет деструкции кости.
Боли, иррадиирующие в спину при заболеваниях какого-либо органа брюшной полости, по своему характеру и механизму возникновения напоминают боли, возникающие в результате заболеваний легких. Холелитиаз, холецистит, подднафрагмальный абсцесс вызывают боли на правой стороне, отдающие в плечо, спину, лопатку. Распознаются такие боли по тому, что их центр находится под правой реберной дугой, отсюда они распространяются вверх. Отдавать в спину могут и возникающие под реберной дугой справа боли при гепатите или иных заболеваниях, сопровождающихся увеличением печени. Следовательно, часто боль в спине можно вызвать, пальпируя, оказывая давление на правую подреберную область.
Частыми причинами болей в спине являются заболевания органов пищеварения. Левосторонние, а часто двухсторонние боли на участке D5—D10, острые, жгучие и очень мучительные, долгое время могут оставаться единственным симптомом язвы двенадцатиперстной кишки. При язве желудка, холелитиазе,заболеваниях поджелудочной железы болезненны при надавливании точки Боаса. Это участки, приходящиеся на определенную зону Геда, болезненные не только при надавливании, но часто и спонтанно; они располагаются по ходу 10—12 грудных позвонков, при язве желудка — по обеим сторонам, при язве двенадцатиперстной кишки — слева, при заболеваниях желчного пузыря — справа, при заболеваниях поджелудочной железы — слева.
В одном из наблюдавшихся автором случаев мучительные боли в спине, на которые жаловалась пациентка и причину которых в ходе исследований установить не удалось (язва рентгеновским обследованием нс выявлена, фракционированная кривая при пробном завтраке соответствовала умеренному повышению кислотности), были сняты только курсом противоязвенной терапии. Этот курс лечения назначили лишь на том основании, что после принятия больной гидрокарбоната натрия боли в спине всегда ослабевали. Лишь спустя много месяцев оказалось возможным выявить каллезную язву двенадцатиперстной кишки. За это время больная была подвергнута различным неврологическим, ортопедическим, гинекологическим и терапевтическим исследованиям.
Боли в спине, вызванные язвой пищеварительных органов, не всегда связаны с приемом пищи, иногда они изменяют свою интенсивность в связи с изменениями положения тела, а то и совсем исчезают — иногда на время — под действием гидрокарбоната натрия или молочной диеты. Обычно боли в спине вызывает язва двенадцатиперстной кишки и язва задней стенки желудка, но бывает, что боль в спине является симптомом рака желудка. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорирующая в поджелудочную железу, или опухоль, инфильтрирующая эту железу, являются причинами болей в пояснице или слева в спине, характерных для заболевания поджелудочной железы. Правильный диагноз позволяет поставить тщательное рентгенологическое обследование желудка, при опухоли — наличие ахлоргидрии, выявление молочной кислоты, похудание, ускорение СОЭ. О трудностях дифференциальной диагностики опухоли хвоста и головки поджелудочной железы речь пойдет в разделе о поясничных болях.
Особого характера боли в спине вызываются заболеваниями пищевода, опухолью, язвой, растяжением или сужением его. О возможностях всех этих заболеваний уже шла речь при изложении причин грудных болей. Боли могут быть тупыми и острыми, раздирающими, они как бы связывают область грудины с межлопаточной областью. Представить такую боль может тот, кому приходилось проглатывать какое-либо твердое тело или слишком крупный кусок пищи (например, случайно проглоченная целиком твердая конфета прошла вдоль всего пищевода). Рассказывая о таких болях, больные одну руку помещают на грудину, а вторую — сзади, на межлопаточную область. При таких жалобах непременно нужно провести пробу с глотанием, используя жидкое контрастное вещество.
В межлопаточной области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, бывают приступы страшных давящих или жгучих болей, которые могут быть одной из форм проявления стенокардии. Появляются такие боли в спине одновременно с давящими болями в груди, иногда же могут возникать изолированно. Боли в спине, возникающие после обильного приема пищи, при перенапряжении, под воздействием холода, всегда указывают на возможность заболевания венечной артерии, особенно если эти боли при ходьбе усиливаются, а при остановке больного — исчезают. От болей в спине иной этиологии (чаще всего вызванных спонднлоартрозом) их помогает отличить дача нитроглицерина: 0,25—0,5 мг нитроглицерина очень быстро (обычно в течение одной минуты) снимают боли в спине при стенокардии. Необходимо, конечно, снять электрокардиограмму и посмотреть, нет ли на ней отклонений, указывающих на сердечное заболевание.
Боли в спине при заболеваниях позвоночника
Одной из причин болей в спине, имеющих неопределенную локализацию, являются расстройства статики. Непривычно долгое стояние, необычное положение тела могут вызвать боли в спине и у здорового человека, в возникновении таких болей могут играть роль и любые нарушения костной системы, связок, мышц, суставов и вне грудной клетки. Сколиоз, коксит, любое нарушение, сопровождающееся асимметрией (укорочение одной из ног, вывих бедра и др.), могут привести к болям в спине точно так же, как и те расстройства, которые сопровождаются смешением центра тяжести, изменением обычного распределения нагрузки (кифосколиоз, сильный лумбальный лордоз, ожирение — особенно большое отложение жира на животе, асцит и пр.). В таких случаях причиной боли служит прежде всего то, что на смену уравновешенному тонусу спинных мышц, регулируемому автономной нервной системой, приходят кон-пенсирующие нервные сокращения, что и вызывает сначала чувство усталости, неприятное состояние, а затем и боль. Такие боли могут быть устранены путем несложной (ортопедической) коррекции: ношением корсажа. Может сыграть роль и нагрузка, возникающая в результате изменения положения органов (птоз), прикрепленных связками к позвоночному столбу или к грудной стенке. Наиболее распространенное и банальное расстройство, которое вызывает не только боли в пояснице, но иногда и серьезные боли в спине, — это плоскостопие.
Если молодой пациент жалуется на постоянные боли в спине и усталость, следует подумать о возможности болезни Шейерманна (о ювенильном деформирующем остеохондрите позвоночника). Это неопасное состояние может послужить причиной подозрений на туберкулезный спондилит, так как позвонки клиновидно истончаются, становятся уже, их замыкающие пластинки становятся шершавыми в результате заболевания хряшевых дисков между позвонками и расстройства окостенения позвонков. Болезнь проходит без изменений температуры тела и повышения СОЭ. Соответствующий участок позвоночного столба может стать неподвижным, возникнет небольшой кифоз, однако после достижения 16-летнего возраста прогрессирование болезни прекращается, у взрослых отмечаются лишь остаточные явления этой болезни. Но и они могут послужить причинами болей в области спины. Диагноз помогает поставить обнаружение клиновидной формы позвонков.
Неопределенные по своему характеру боли в спине могут вызвать такие болезт!, как остеопороз, остеомаляция, болезнь Рсклингхаузсна, болезнь Педжета, спондилоартроз. О дифференциальной диагностике этих болезней речь пойдет во втором томе.
Как болезнь Шейерманна, так и другие заболевания позвоночного столба необходимо отличать от болезней легких и плевры, и прежде всего от пневмонии, плеврита, плевропневмонии. Для них, как и вообще для болей в спине, связанных с заболеваниями органов дыхания, характерно появление симптомов со стороны дыхательных органов: кашель, отхаркивание мокроты, высокая температура тела и пр. Для плеврита и плевропневмонии характерна прямая зависимость болей от дыхательных движений. По окончании острой стадии плеврита плевральное омозоление может вызвать тупую боль в спине, которая затем уже не всегда связана с дыхательными движениями и является неопределенной по своему характеру. Больной даже не может точно указать место, где у него болит: то показывает куда-то внутрь, то под лопатку. Такая же боль может быть признаком плеврита, связанного с любым легочным заболеванием (пневмонией, абсцессом, опухолью легкого).
При всех названных заболеваниях местной чувствительности при похлопывании, простукивании, давлении не отмечается. Если простукивая вдоль позвоночного столба, удается, внезапно пригнув голову больного в направлении продольной оси тела, вызвать боль или такая боль возникает при наклонах туловища вперед, назад или вбок, то, очевидно, речь идет о заболевании костей позвоночника, его мышц или хрящевых межпозвоночных дисков. В части случаев заболевания позвоночника сопряжены с видимыми деформациями, с нарушением осанки. Боль же носит не только локальный характер. Заболевания спиного мозга, оболочек мозга (как головного, так и спинного), исходящих из спинного мозга нервов сопровождаются весьма разнообразными клиническими проявлениями и причиняют боли, распространяющиеся на обширную территорию.
Двумя важнейшими причинами местной болевой чувствительности в грудном отделе позвоночника являются туберкулез позвонков и метастазы или очень редкая здесь первичная опухоль. В любом случае при обследовании пациента следует исключить прежде всего две эти возможности.
Туберкулезом и туберкулезным спондилитом чаще всего поражаются поясничные позвонки, а также IX и X грудные позвонки. Обычно эти заболевания отмечаются в возрасте от 20 до 40 лет, но возможны у пациентов любого возраста. Если позвонок разрушается и возникает характерный горб (болезнь Потта), поставить диагноз уже нетрудно; типичная триада симптомов (горбатость, холодный абсцесс и заболевание спинного мозга) развивается значительно позже. Первым же симптомом болезни является боль, отчасти местного характера, отчасти же сразу далеко распространяющаяся по спине и даже на руку. В начальной стадии, когда типичные симптомы еще не выявляются, диагноз помогает поставить рентгенологическое исследование, проводимое на основании выявления болевой чувствительности в области позвоночника. Важно, чтобы снимки выполнялись в двух проекциях: передне-задней и боковой. Иногда туберкулезный спондилит распознается только на боковом снимке. Туберкулезный спондилит начинается в межпозвоночных дисках, а потому над и под диском можно заметить одновременную деструкцию позвонка. Структура позвонков становится размытой, тело позвонка бедно известью, развивается остеопороз. Теряющий структурную опору позвонок под давлением сплющивается, сужается, принимая клиновидную, заостренную кнутри форму. Межпозвоночные щели исчезают. Очень характерный признак: веретенообразные тени по обеим сторонам позвоночного столба на уровне больных позвонков или книзу от них, что соответствует холодному абсцессу. Если позвонок сплющен, появляются очень сильные боли и характерные симптомы со стороны нервном системы.
Повышение температуры или перемежающаяся лихорадка, а также повышение СОЭ рано обращают внимание врача в нужном направлении. Названные симптомы могут появиться как при туберкулезе позвоночника, так и при его опухоли, но лихорадка скорее указывает на туберкулезный процесс, хотя опухоли не исключает. Больные туберкулезным спондилитом иногда страдают повышенной потливостью, особенно по ночам, да и их внешний вид (бледность, худоба) свидетельствует о тяжком заболевании.
То впечатление, которое врач получает при виде больного, часто помогает отличить эти боли от ревматических или артрозных болей позвонков, однако следует еше раз подчеркнуть, что было бы непростительной ошибкой пытаться ставить точный диагноз только на основе подобных впечатлений: они лишь помогают направить работу по дифференциальной диагностике в определенное русло.
Уже много недель продолжались поиски причин высокой температуры у 36-летней больной Иных симптомов, кроме температуры, у нес нс отмечалось. В ходе обычного обследования при перкуссии грудной клетки оказалась болезненной область верхних грудных позвонков. Было назначено рентгеновское исследование позвонков. На снимке хорошо видна веретенообразная тень, характерная для холодного абсцесса Следовательно, причиной лихорадки у больной являлся распознанный таким путем туберкулезный спондилит.
Опухоль тела позвонка никогда не возникает в межпозвоночном диске, она всегда исходит из тела позвонка. И хотя в части случаев тело позвонка, как и при туберкулезе, становится остеопорозным, обычно все же заболевание проявляется в остеопластической форме, тело позвонка уплотнено, богато известью. Поэтому трудности при дифференцировании вызывает в основном остеопластическая форма, но и при ней определить опухоль помогают интактнссть межпозвонкового хряща и наблюдение за процессом, исходящим из тела позвонка. Чаще всего опухоли позвонков — это метастазы опухолей предстательной или молочной желез, легких, почек (гипернефрома), поджелудочной железы. Если изменения костей отмечаются в нескольких позвонках (возможно, к тому же и в ребрах), то сомнений не остается. Если же первичная опухоль нс обнаруживается, отмечаются лишь незначительные остеопластические изменения кости или ее разрыхление, то отличить заболевание от туберкулеза очень трудно. Обычно боли, вызванные метастазами опухоли, гораздо сильнее, чем при туберкулезном спондилите, и ослабевают только под действием препаратов опия. Признаки поражения спинного мозга появляются раньше. Принято считать, что горбатость при туберкулезе острее, при опухоли же это скорее искривление, нежели преломление позвоночника под углом. Как и при туберкулезе, может отмечаться повышение температуры, лихорадка. Важным признаком является то обстоятельство, что вес тела больных значительно падает только при опухоли, да и общее состояние более тяжелое, скорее наступает кахексия, чем при туберкулезном спондилите. Важнейшие для диагностики данные в таких случаях дает рентгенологическое обследование.
Бывает, что в случае опухоли позвонка первичная опухоль (гипернефрома, опухоль предстательной или щитовидной железы) долгое время остается нераспознанной. Особенно трудно распознается опухоль предстательной железы. Важным симптомом является повышение количества кислой фосфатазы в сыворотке. Иммобилизация, использование корсетов или гипсовой кроватки снимают боль скорее при туберкулезном спондилите, чем при опухоли. При первичной или вторичной опухоли позвонков содержание щелочной фосфатазы в сыворотке обычно повышено, а при туберкулезном спондилите — нет.
Формы проявления плазмоцитомы чрезвычайно разнообразны, и не во всех случаях при ней отмечаются изменения костей.
В результате деформаций позвоночника или его спонтанных переломов сильные боли и характерные симптомы со стороны нервной системы возникают при гемангиоме, которая чаще всего отмечается на III—JX грудных позвонках. Характерна и рентгеновская картина: губчатое вещество по своей структуре напоминает соты.
Остеомиелит позвонков обычно присоединяется к гнойным, очаговым заболеваниям. Инфекционный спондилит чаще появляется на дуге, а не на теле позвонка, да и на теле позвонка вызывает только периферические изменения. В противовес всем остальным заболеваниям позвонков он имеет острое течение, на него можно воздействовать пенициллином. Острый инфекционный спондилит может быть осложнением болезни Банга или тифа. Для остеомиелита или спондилита, возникающего при болезни Банга, характерно, что сначала поражается межпозвонковый диск (как это бывает и при туберкулезе), очень редко процесс распространяется на тело позвонка.
Все заболевания костей и суставов могут отмечаться и на позвоночнике, на его грудном отделе, вызывать болезненность при простукивании и надавливании и спонтанные боли.
Боли в спине у пожилых пациентов чаще всего объясняются артрозом. Гипертрофический остеоартроз, или деформирующий артроз проявляется прежде всего такими симптомами, как появление шипов, шпор, различных обызвествлений. Это настолько частое заболевание, что врачи даже сомневаются, действительно ли боли в спине связаны именно с ним. Дело в том, что у пожилых людей очень часто отмечаются характерные для спондилоартроза изменения, а жалоб больные не предъявляют.
Боли при спондилоартрозе наиболее сильны при первых движениях после отдыха. Стоит больному «расходиться», и боли ослабевают. Однако иногда такие боли отмечаются и ночью. Все это свидетельствует в пользу того, что причиной болей скорее является мышечный спазм, а не изменения суставов и костей, выявляемые на рентгенограмме.
Локализация болей и их иррадиация могут быть самыми разнообразными, чаще всего больные жалуются на боли по обеим сторонам от позвоночного столба, сам позвоночник на большом протяжении болезнен при простукивании, болезненный участок ригиден, подвижность его ограничена. Однако полная неподвижность характерна не для артроза, а для воспаления позвонков, спондило-артрита. Боль при этом появляется при наклоне вперед и назад, особенно же при поворотах вокруг продольной оси тела. При артрозе — в противовес отмечаемому при туберкулезе и опухолях — симптомов со стороны нервной системы наряду с сегментарными болями почти или совсем не отмечается. СОЭ не повышена, в крайних случаях она может составлять 15—30 мм в час.
При рентгеновском исследовании прежде всего следует исключить возможность туберкулеза и опухоли. Явными симптомами деформирующего спондилоартроза являются следующие: выступание вперед краев позвонков, клювовидные образования, появление мостов между позвонками, появление костных крючков, экзостоз, образовать шпор и т. п. Однако выявление этих симптомов (по сути, речь идет об изменениях, сопряженных с возрастом) само по себе не исключает возможности тяжелого заболевания, следовательно, позвонки должны быть тщательно обследованы рентгенологически, во всех случаях необходим боковой снимок. Патологические изменения при артрозе следует прежде всего искать в суставах и на суставных поверхностях, которые становятся шершавыми, деформируются. Такие рентгеновские симптомы можно обнаружить нс только в спинном отделе позвоночника, но и в шейном и — главным образом — в поясничном. Особенно часто отмечается артроз крестцово-подвздошного сочленения, иногда грубые наслоения, деформации видны по краю подвздошной кости.
Характерной особенностью деформирующего спондилоартроза по сравнению с остальными подобными заболеваниями позвонков является то, что общее состояние больного хорошее, жалоб на самочувствие он нс предъявляет.
Охроноз, связанный с алкаптонурией, может проявляться и в форме охронозного спонди-лоартроза. Это редкое заболевание можно распознать на основании анализа мочи: моча становится темной, оставляет пятна на белье, появляются реакции, характерные для алкаптон-урии.
Болезнь Бехтерева—Штрюмпелля—Мары ( анкилозирующий спопдилоарт-рит), постепенно вызывающая полную неподвижность части позвоночного столба, значительно ухудшает общее состояние больного. В противовес деформирующему спондилоартрозу значительно повышена СОЭ, боли (за исключением определенных промежутков) очень сильные, мучительные. Характер болей обычно такой же, как при артрозе: они усиливаются по ночам, на рассвете, после отдыха, но различить их помогает развитие неподвижности шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
При развернутой форме заболевания страдающие болезнью Бехтерева легко узнаются по их характерной осанке: склоненное вперед, негибкое туловище. На рентгеновском снимке выявляется обызвествление связок, поддерживающих позвоночник, их окостенение, которое в конечном счете и приводит к гомогенной структуре позвоночника, напоминающей бамбуковый тростник (рис. 176). Обызвествляются межпозвоночные хрящевые диски, но размеры их не меняются. Обызвествление малых суставов и крестцово-подвздошных сочленений можно распознать рано, когда характерная картина заболевания еще не сложилась.
Боли вызывает давление окостеневших связок на задние корешки, поэтому боли имеют своеобразный характер: они опоясывающие, сегментарные. Поскольку боли усиливаются при кашле и чихании, их можно спутать с дископатиями. Часто боли имеют перемежающийся характер. После болезненного периода, продолжающегося несколько дней или недель, наступает почти бессимптомный период. Но бывают случаи с острым началом болезни и быстрым ее прогрессированием. После определенного времени существования болезни Бехтерева поражаются и периферические суставы. При этом очень трудно отличить болезнь Бехтерева от ревматоидного артрита. Основным различием является то, что при ревматоидном артрите деформации позвоночника редки и являются второстепенным симптомом, нет и заболевания крестцово-подвздошных сочленений — раннего рентгенодиагностического симптома. Определяет диагноз наличие характерного поражения позвоночного столба. Молодой возраст больного также скорее свидетельствует о болезни Бехтерева. У женщин болезнь Бехтерева встречается редко. Ревматоидный артрит подтверждается пробами, выявляющими ревматоидный фактор, который отмечается всего в 10% всех случаев болезни Бехтерева. Не всегда при болезни Бехтерева отмечается ускорение оседания эритроцитов, но при этом заболевании может наблюдаться изолированная недостаточность аорты.
Фиброзный кистозный остит (болезнь Реклингхаузена) обычно сопровождается обеднением костей известью, поражает он прежде всего не кости позвоночника, а кости конечностей, таза, черепа, ребер. При прогрессировании заболевания в костях возникают множественные кисты, кортикальный слой костей истончен, а в губчатом веществе откладывается фиброзная ткань. Болезнь обычно встречается у женщин, она является осложнением первичной или вторичной гиперфункции паращитовидных желез
Эта гиперфункция может быть распознана на основании расстройств обмена кальция и фосфора, прежде всего по наличию гиперкальцисмии (содержание кальция в сыворотке превышает 11 мг/100мл) и по снижению количества фосфора в сыворотке (1—2 мг на 100 мл), по повышению количества кальция в моче (нормальное содержание его составляет 100—200 мг в сутки). Повышается и содержание щелочной фосфатазы в сыворотке, на электрокардиограмме укорачивается интервал Q—Т. (Нужно заметить, что это явление отмечается и при гипоксии, и под воздействием наперстянки.)
Остальные пробы для выявления гнперпаратнреоза будут обобщены в разделе о заболеваниях костей. Там же будет сказано о возможностях развития вторичного гиперпаратирсоза. Следует отметить, что повышенное содержание кальция в моче отмечается при болезни Кушинга, при акромегалии, при опухолях костей, особенно при плазмоцитоме, при болезни Педжета и саркоидозе, а также при даче витамина Da и АТ-10.
Описаны случаи нормокальцнемии при первичном гипернаратиреоидизме, в которых развился фиброзный остит.
Любая форма гиперпаратирсоза наряду с болями в костях, которые при локализации в области позвоночника очень сильные, сопровождается и иными симптомами: вялостью, отсутствием аппетита, рвотой, болями в эпигастрии, тахикардией, а часто и почечными коликами.
Деформирующий остит (болезнь Педжета) вызывает видимые деформации большеберцовой кости, костей черепа, тазовых костей, ключицы и — реже — позвоночника. Однако на вскрытии всегда выявляются и поражения
Болезнь отмечается только у пожилых людей, ее распознавание для рентгенолога не составляет трудностей. Ставшие шире, отчасти разрыхленные, отчасти же грубо обызвествленные кости дают характерную рентгенологическую картину. Количество щелочной фосфатазы в сыворотке при этом заболевании повышено, повышено также содержание кальция в моче, однако иные изменения химической структуры мочи при болезни Педжета не выявляются, как и обшие симптомы, за исключением часто присоединяющегося к этому заболеванию атеросклероза. Были описаны случаи сочетания болезни Педжета с гиперпара-тиреозом (Martin, М. М. исоавт., 1964).
Главные симптомы болезни — головные и явно «ревматические» боли. В результате деформации черепные кости давят на нервы, может возникнуть паралич глазной мышцы, гипестезия или гипалгезия конечностей, ишиас, эпилепсия, несахарный диабет и др. Сердечную декомпенсацию при этой болезни объясняют повышением минутного объема. Лечение калъцитонином дает хорошие результаты, что также помогает при диагностике.
При остеомаляции деформациям позвоночника (кифссколиоз) всегда предшествуют деформации тазовых костей. Боли распространяются на все кости, но особенно сильны они в пояснице и спине, причем часто приступообразно усиливаются, заставляя больного лежать, лишая его трудоспособности. Позвонки уплощаются, превращаясь в вогнутые с двух сторон диски, хрящи между ними обычно расширены. Таким образом ребра приближаются друг к другу, позвоночный столб становится похожим на позвоночник рыб.
При выраженной картине распознать болезнь нетрудно. Кссти болезненны при надавливании. В результате деформации тазовых костей у больных появляется характерная утиная походка. Чаще всего начинается болезнь во время беременности, иногда выявляются расстройства всасывания. Под действием витамина D состояние улучшается. Костная структура на рентгенограммах не выявляется, кортикальный слой истончается, снимок обычно таков, словно его делали при неправильной экспозиции, видны только контуры кости. Характерно искривление длинных костей, их «горбатость».
Трудности диагностики возникают в основном в начальной стадии заболевания, когда рентгенограмма ненадежна и больные, кроме быстрой утомляемости и болей в спине, иных жалоб не предъявляют. Поздний рахит, и прежде всего пуэрперальная остеомаляция, распространяющаяся на позвоночник, климактерический и старческий остеопороз могут представлять трудности при дифференциальной диагностике. При диагностике первостепенную роль играет исследование обмена кальция и фосфора.
Остеопороз — заболевание всех костей, но прежде всего позвоночника. Ткани теряют известь, кортикальный слой истончается, снижается сопротивляемость позвонков давлению, позвоночник деформируется, главным образом с развитием кифссколиоза. В спине имеют место постоянные или внезапные острые боли, связанные с движениями, их можно спутать с болями и при других процессах в позвоночнике. Суть болезни состоит в уменьшении костной ткани, при этом объем костей ие уменьшается. На практике диагноз остеопороза ставится рентгенологом, это процесс потерн извести костями, причем рентгенологическое и клиническое понятия остеопороза не совпадают.
Пораженный остеопорозом позвонок при болях в спине, при давлении, постукивании болезнен, причем боль иногда носит отграниченный характер. Причину боли обычно видят в микропереломах, в напряжении сосудистой стенки, которое вызывается застоем крови в остеопорозной ткани, но придают значение и сдавлению нервных окончаний. Причиной боли в нижней части спины может явиться синдром Бострупа, соприкосновение люмбальных отростков в результате уплощения позвонков и возникновение болей в раздраженном периосте. Такие боли удается снять введением нескольких миллилитров новокаина между этими отростками. Синдром Бострупа, конечно, может быть вызван не только остеопорозом. Причиной болей в нижней части ребер, отдающих и в спину, является укорочение позвоночника. Б возникновении болей играет роль и мышечный спазм, повышение мышечного тонуса, возникающее вокруг позвонков в результате их ослабления. При длительном существовании болезни изменяется вся фигура больного: уменьшается длина тела, нижняя его часть становится длиннее верхней, уплощается верхний треугольник ромба Михаэлиса, грудная клетка и живот выпячиваются, подвижность позвоночника минимальна, кожа над ним истончена и пр.
Прежде всего важно отличать это заболевание от остеомаляции. Если при остеомаляции активность щелочной фосфатазы сыворотки значительно повышается, а содержание кальция и фосфора в сыворотке понижается, то при остеопорозе все эти величины нормальны. Деформация, изогнутость костей скорее свидетельствует об остеомаляции, а резкое преломление их — об остеопорозе. При внутривенном введении кальция при остеопорозе его содержание в сыворотке значительно повышается и нормализуется очень медленно: даже через 3 часа после введения оно все еще высокое по сравнению с исходной величиной. Выделение кальция с мочой нормальное или повышенное. С мочой выделяется очень небольшое количество кальция или вообще не выделяется (предварительно при бедной кальцием диете следует определить спонтанное выделение кальция с мочой). Конечно, остеомаляция может сочетаться и с остеопорозом (например, в связи с голоданием или расстройствами всасывания). В таких случаях говорят об остеопоромаляции.
Иногда остеопороз возникает после менопаузы. Известны и его старческие формы, а также остеопороз неизвестной этиологии, наблюдающийся даже у молодых людей. Все эти формы называют первичным остеопорозом. Вторичный остеопороз может развиться при голодании, расстройствах всасывания, первичном билиарном циррозе, при иных формах цирроза, при акромегалии, синдроме Кушинга, гипертиреозе, сухотке спинного мозга, сирингомиелии, под влиянием длительной стероидной терапии. Известен и местный остеопороз (атрофия Зудека, иммобилизационный остеопороз, ревматоидный артрит). Наследственной формой остеопороза является несовершенный остеогенез.
В последнее время был описан и остеопорозный синдром, сопровождающийся гипоурикемией и гиперкальциурией, его считают также наследственной аномалией (Sperling, О. и соавт., 1974).
Остеопорсзэм характеризуется и уже упоминавшаяся болезнь Шейерманна. Как при ней, так и при иных местных заболеваниях ксстей остеопороз может развиваться вторично. Во многих случаях поставить диагноз совсем не просто.
Миниатюрная, очень худая молодая женщина несколько раз подвергалась рентгенологическому обследованию из-за непрекращающихся болей в спине. Истончение и болезненность одного из позвонков, остеопороз позвонков после изучения рентгенограмм вызвали подозрение на наличие туберкулеза, тем более, что временами у больной отмечалось и значительное повьшение температуры. Однако окончательный рентгеновский диагноз — болезнь Шейсрманна. Рентгенолог посоветовал терапевту искать иную причину повышения температуры. Спустя несколько недель у больной развилась типичная картина туберкулезного базилярного менингита. В ходе длительного лечения, принесшего успех, бесследно исчезли и боли в спине.
Что касается верхней части спины, то здесь в результате грыжи дисков шейных позвонков могут стать болезненными шейные сегменты. При этом доминирует болезненность в верхней конечности
На участке II—XII грудных сегментов боли вызывают все процессы, которые оказывают давление на задние корешки, следовательно, и травматические заболевания позвонков, и переломы или трещины (последние вследствие возникшего воспаления, кровотечения, отека), особенно же травмы, сопровождающиеся смещением позвонков, диагностировать которые можно главным образом рентгенологически. Спондилолистез — в основном заболевание поясничных позвонков. Боли в спине может вызвать и полирадикуломиелит, опухоль спинного мозга. Эти заболевания распознаются по сопровождающим их неврологическим симптомам (расстройства чувствительности, движений и пр.).
На практике та форма болей в нижней части спины, которую обычно называют люмбаго, — самая частая форма острых болей спины. Здесь же следует упомянуть синдром «прямой спины», который сопровождается не столько болями в спине и грудной клетке, сколько сердечными жалобами, которые могут послужить основанием для того, чтобы легко спутать его с врожденными пороками сердца, дефектами перегородки предсердия, пульмональным стенозом, идиопатическим расширением легочной артерии. Это такая деформация грудной клетки, которая вызывается отсутствием физиологического кифоза позвоночника, чрезмерной выпрямленностью грудного отдела позвоночного столба, узким передне-задним диаметром грудной клетки.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *