БОЛИ В ПОЛОСТИ РТА

Боли в полости рта могут быть вызваны воспалительными заболеваниями слизистой (стоматит), десен (гингивит) и прочими заболеваниями, а также воспалительными процессами языка (глоссит). Эти заболевания нс всегда можно и целесообразно дифференцировать, поскольку они могут быть вызваны одними и теми же причинами: механическими и травматическими раздражениями, термическими, хилшчсскими воздействиями, живыми возбудителями. Отмечаются такие явления в полости рта при дефиците отдельных веществ в организме и при заболеваниях кровогворных органов.
Множественная экссудативная эритема, герпетиформный лишаи, красный лишай, пузырчатка могут давать симптомы и в ротовой полости, которые диагностируются после выявления основного заболевания. В последние годы нозологическая единица экссудативной эритемы несколько расширилась за счет включения в нее синдрома Стивенса—Джонсона. Самые разнообразные изменения кожи на ладонной поверхности предплечья и кисти, на затылке, на лице, а в тяжелых случаях — по всему телу (эритема, папулы, пузырьки, пустулы) могут сопровождаться воспалительными, эритемными, язвенными процессами слизистой рта и глотки, к которым может присоединиться конъюнктивит, кератит, уретрит и вагинит. Все эти явления проходят с высокой температурой и жалобами на боли в суставах, вызывая тяжелое общее заболевание.
Этиология и патогенез этого синдрома еще не выяснены, тем более, что заболевания кожи, слизистых, суставов, глаз могут сочетаться с заболеваниями внутренних органов. В английской литературе эта совокупность пестрых симптомов получила название «mucocutaneous ocular syndrome», а во французской — „ectodermose erosive pluriorificielle» ( Strom, J., 1965). Этот синдром может появляться самостоятельно, отмечаться при инфекционных заболеваниях, а также как аллергическая реакция при приеме некоторых лекарств.
При синдроме Стивенса—Джонсона доминирующим симптомом является воспаление и изъязвление слизистой рта и глотки. Изъязвляются губы, поражается и носовая область, возникает тяжелый конъюнктивит, а возможно, даже вульвит, проктит, уретрит. Рецидивирующие высыпания начинаются высокой температурой, возникает картина тяжелого заболевания, напоминающего вирусную инфекцию. В нескольких случаях отмечали, что синдром Стивенса— Джонсона сопровождал амебный колит с тяжелыми поносами. Этот синдром может сопровождать и сердечное заболевание.
Синдром Рейтера относят к кругу экссудативных множественных эритем, но его с полным правом можно отнести и к лихорадочным полиартритам (Strom, J. 1965; Ягафарова, А. Б. и Закиров, Ч. А., 1978). Поднимался вопрос о вирусной этиологии этого синдрома, поскольку не раз обнаруживали в выделениях из уретры и в суставной жидкости организмы PPLO. Описан этот синдром и после дизентерии, а в одном случае отмечали его переход в псориатический артрит. Было выявлено, что существует взаимосвязь его с HL-A гистосов-местимсстыо (Khan, М. Y. и Hall, W. Н., 1965). Хорошее терапевтическое воздействие кортикостероидов свидетельствует в пользу аллергической или иммунной природы (полиартрит, уретрит и конъюнктивит). Встречается этот синдром чаще всего у людей моложе 40 лет, сопровождается кожными явлениями, которые не всегда отмечаются в полости рта и глотке, и может сопровождаться и сердечным заболеванием.
Синдром Бехчета (Boros, В. и Sebestyen, J., 1966) характерен тем, что в полости рта возникают постоянно возобновляющиеся афты, которые отмечаются также на вульве и в уретре. Изъязвляются кишки. Все эти проявления вызывают стойкие жалобы, суставные и сосудистые явления (аневризма аорты, закупорка полой вены). Возможно, что это аутоиммунный процесс или вирусная инфекция. Наиболее характерные и важные симптомы синдрома Бехчета — это увеит, ирит и гипопион. Лихорадка — такой же обычный симптом этого заболевания, как плюриорифициальный синдром при прочих заболеваниях.
Кровотечение, некротизацию слизистой рта вызывает и красная волчанка. Точный диагноз можно поставить только после изучения всех симптомов данного заболевания.
В случае глоссита, стоматита, гингивита всегда нужно осмотреть зубы больного. Сломанные коронки, острые кариозные зубы, протезы могут вызывать местные раздражения. На основе тщательно собранного анамнеза можно установить термические или химические воздействия, влияние горячей пиши, пряностей, механические воздействия (трудно таяшнс твердые конфеты часто вызывают у детей воспаление неба, которые весьма болезненны).
Гингивит и стоматит могут вызываться ядами и веществами лекарственного назначения. Ртуть, висмут, золото, вообще металлы при отравлении (например, свинец) могут вызвать стоматит. Ртуть и ее соли вызывают покраснение, набухание, эрозии и язвы на слизистой рта, языке и деснах. Выделяющийся со слюной сульфид ртути вызывает слюнотечение, а иногда и набухание слюнных желез. Характерной жалобой больных является металлический вкус во рту. На десенном краю зубов появляется темная полоска, которая особенно выражена при отравлении висмутом или если во время курса лечения висмутом больной недостаточно соблюдает гигиену зубов. На хроническое свинцовое отравление также указывает темная (свинцовая) полоска, возникающая за счет выделения со слюной сульфида свинца. Свинец менее способен вызывать стоматит, а висмут, хотя его теперь используют все реже, — очень частая причина
стоматитов. Препараты гидантоина, используемые при лечении эпилепсии (дифедан), могут вызывать гипертрофию, болезненность, кровоточивость десен. Нет экспериментальных доказательств тому предположению, что это лекарство вызывает все упомянутые явления, приводя к дефициту витамина С. Известны и аллергические стоматиты. Иногда их вызывает непосредственное соприкосновение с аллергеном (например, с пенициллином). В других случаях причиной аллергических стоматитов, глосситов является ингаляция или потребление определенных продуктов. Аллергический стоматит сопровождается зудом, жгучими болями; выявить его можно элиминационной пробой или наблюдая за местным воздействием аллергена.
Катаральный стоматит часто встречается при инфекционных заболеваниях (корь, тиф, скарлатина и др.).
Инфекционные стоматиты могут вызываться самыми различными возбудителями.
Язвенный стоматит не представляет собой единой клинической картины. Известны самые разнообразные формы стоматитов, от аллергических и язвенных, вызванных физическими и химическими факторами, до тяжелых язвенных форм стоматитов, возникающих при заболеваниях кровотворных органов. О них будет говориться ниже. При т. н. генуинном язвенном стоматите вначале на деснах, между зубами, на верхушках межзубных сосочков появляются маленькие кровоточащие язвочки, которые распространяются затем на все большие участки и словно венком охватывают шейки зубов. С десен этот процесс может распространяться на слизистую щеки, на язык и даже на глотку. Язвы кровоточат, очень болезненны, покрыты зловонным грязно-серым налетом. Повышенное слюноотделение иногда сопровождается слюнотечением. Окружающие лимфатические узлы набухшие и болезненные. Болезнь обычно сопровождается повышением температуры, лихорадкой, ознобом. Пища вызывает боль во рту, болезненно и глотание, больной из-за затрудненности или невозможности нормально питаться быстро ослабевает, теряет вес. Острая форма заболевания длится от 2 до 6 недель (в последнем случае говорят о подостром его течении). Хроническая форма представляет собой чередование острых и подострых стадий.
Чрезвычайно важно отличить это заболевание от болезней кровотворных органов, и прежде всего от гнойных стоматитов, сопровождающих острый лейкоз, агранулоцитоз, панмиелофтиз, а иногда и тромбопеншо. В каждом случае необходим анализ крови. Если периферическая кровь нормальна, рекомендуется стернальная пункция. Язвы при стоматите, сопровождающем острый лейкоз или возникающем при дефиците гранулоцитов, более глубокие, подвержены интенсивному распаду, но не болезненны, в противоположность первичному язвенному стоматиту, когда язвы очень болезненны и быстро распространяются. При различных отравлениях металлами для стоматитов характерен металлический вкус во рту и появление полоски на зубах.
Этиология заболевания не выяснена. Чрезвычайное разнообразие ротовой флоры почти не позволяет выделить специфического возбудителя, иногда о более важной роли того или иного возбудителя можно говорить на основе его преобладания во флоре ротовой полости. Так, например, при стоматите Плаута— Венсана на основе одновременного существования фузиформных бактерий и спирилл делают вывод о том, что именно эти бактерии являются возбудителями заболевания. В таких случаях, однако, нельзя исключить той возможности, что эти микроорганизмы размножились вторично. В возникновении заболевания в любом случае следует придавать большее значение общим факторам (расстройства питания, общая слабость, хронические инфекции, аллергия, а часто и нервные факторы).
У одного из больных, наблюдавшихся автором, язвенный стоматит рецидивировал при любом нервном расстройстве.
Иногда стоматит Венсана появляется в форме настоящей эпидемии. Спириллы и фузиформные бактерии могут играть этиологическую роль, особенно если язвы появляются на деснах, на языке, на слизистой щек, в глотке, их образование сопровождается высокой температурой, лейкоцитозом. Язвы эти очень болезненны, на них образуется налет. Однако выявление спирилл и фузиформных бактерий недостаточно для постановки диагноза. Никогда нельзя забывать о необходимости анализа крови, поскольку при изъязвлении, связанном с агранулоцитозом и острым лейкозом, могут отмечаться самые различные возбудители, в том числе фузиформные бактерии и различные спирохеты.
Афтозный стоматит — скорее вирусное заболевание. Вирус активируется инфекциями (воспаление легких, менингит, инфлюэнца, малярия), расстройствами пищеварения и другими факторами (например, менструацией). Афты — это небольшие пузырьки, которые могут появляться одиночно или группами на внутренней поверхности рта, под языком и на деснах. После того, как пузырьки лопаются, возникают язвы, покрытые желтым секретом. Язва окружена гиперемированной каймой. Афта не очень болезненна, однако мешает приему пищи, особенно когда она множественна, и вызывает слюнотечение. Температуры при афте обычно нет. Кроме упомянутых активирующих факторов в возникновении афт играет роль и снижение сопротивляемости тканей, которому способствуют алиментарные расстройства, нехватка витаминов, дефицит адениловой кислоты.
На слизистой рта и на языке можно встретить и обыкновенный лишай. Опоясывающий лишай, который очень редок в ротовой полости и на языке, причиняет очень болезненные эруп-ции.
Стоматит, вызванный туберкулезными бактериями, прежде всего вызывает изъязвление языка. Первично он встречается редко, обычно присоединяется к туберкулезу легких. На основании гистологического исследования его можно легко распознать, иногда из язв на языке можно выделить и палочки Коха. Волчаночные процессы на слизистой полости рта проходят без наличия узелков, видны лишь небольшие серовато-белые и красноватые высыпания, которые сливаются, изъязвляются и иногда приводят к грубой инфильтрации. Туберкулезный процесс языка подобен карциноме, однако воспалительная реакция при нем очень сильная, туберкулез развивается очень быстро.
Сифилис, кроме первичного аффекта языка, который сопровождается набуханием соседних лимфатических узлов, продуцирует и ранние вторичные симптомы на спинке языка, а иногда и на слизистой рта, вызывая появление гипертрофированных папул величиной с чечевичное зерно. Б качестве третичных симптомов появляются склероз или гуммы, которые представляют собой податливые выбухания, сначала твердые, затем размягчающиеся и изъязвляющиеся. Гуммозные язвы имеют инфицированный край, остро отграничены, а на основании их видны желтовато-серые фрагменты тканей. Язвы нс болезненны. Сифилитический склероз вызывает картину атрофического глоссита. Изъязвление слизистой рта и десен в последней стадии почечной недостаточности и при уремии встречается довольно часто, как и наблюдающиеся при уремии язвы неизвестной этиологии в желудочно-кишечном тракте.
Однако важнее всего — распознавание язвенного стоматита, сопровождающего заболевания кровотворных органов. Для такого стоматита характерна кровоточивость, глубокие распространенные язвы, почти или совсем безболезненные. Стоматит при остром лейкозе начинается с петехий на деснах и слизистой рта. Десны красные, значительно набухшие, что очень характерно и для моноцитарного лейкоза. Появляются широкие экхимозы, распространенные изъязвления охватывают всю ротовую полость и вызывают тяжелую картину, иногда напоминающую ному. Соседние лимфатические узлы набухают, становятся болезненными. Возникает высокая температура, озноб, увеличение селезенки. Это очень тяжелое заболевание, диагноз которого может быть поставлен на основании анализа крови или стернальной пункции.
При агранулоцитозе господствует картина некротизирующего ларингита. Гангренозные язвы отмечаются на деснах, миндалинах, мягком небе, губах, глоточных дугах, на слизистой щек. Эти язвы покрыты грязно-серым, желтоватым, а иногда и зеленоватым налетом. Вокруг язвы едва видно воспаление. Очень интенсивна региональная аденопатия. По картине самого стоматита чаще всего нельзя сделать заключение относительно того, о чем идет речь: об агранулоцитозе, остром лейкозе, о какой-то иной группе стоматитов. Если же отмечают лейкопению, то весьма вероятно, что имеют дело с агранулоцитозом, поскольку только острый лейкоз в алейкемической форме не сопровождается размножением лейкоцитов. Диагноз всегда решается на основании анализа крови. Следует заметить, что известны такие случаи агранулоцитоза, которые проходят без стоматита и даже без фарингита.
Панмиелофтиз имеет в ротовой полости проявления, которые могут быть подобны острому лейкозу или агранулоцитозу, однако больной страдает нс только лейкопенией, но и анемией и тромбопенией.
При стоматитах, сопровождающих заболевания кровотворных органов, как вторичная инфекция часто отмечаются спирохеты, фузиформные бактерии и многие другие возбудители. Чем интенсивнее некроз, тем интенсивнее запах изо рта, что вообще характерно для стоматитов. Наиболее сильный запах изо рта отмечается при стоматитах, связанных с заболеваниями кровотворных органов.
Язвенный стоматит, принимающий гангренозный характер, чаще всего отмечается в сильно ослабленном организме (главным образом, у маленьких детей) и вызывает тяжелый некроз лица, называемый номой, или раком рта. Со стоматита, гингивита может начинаться и тяжелое септическое состояние при ангине Людвига, которое сопровождается инфильтрацией подчелюстной области, набуханием и болезненностью ее, расстройствами речи и глотания, а иногда диспноэ и цианозом. Эти симптомы вызываются отеком гортани.
Язва на уздечке языка встречается главным образом у детей, когда в связи с коклюшем или другой болезнью, проходящей с сильным кашлем, уздечка надавливается на передние зубы. О стоматите при дефиците разных веществ в организме речь пойдет в разделе о болях языка. Для цинги характерны воспаления десен с их кровоточивостью, десны вторично инфицируются, изъязвляются, что приводит к расшатыванию и выпадению зубов. Здесь следует упомянуть и те хронические гингивиты, которые вызываются зубными камнями, гангренозными острыми корнями, выступающими острыми пломбами, плохо поставленными коронками, ранящими десны мостами, карманами вокруг зубов мудрости, недостаточной гигиеной полости рта, отсутствием жевания на определенном участке из-за воспаления надкостницы зуба. С этой точки зрения следует проводить тщательное обследование больного при любой форме стоматита.
Наконец, следует упомянуть ящур, который у людей очень редок. Его характеризуют головные боли, высокая температура, образование пузырьков во рту, на ладонях, на подошвах, между пальцами и вокруг воспаленного ногтевого ложа. Такое заболевание следует иметь в виду, если известно об общении больного с животными.
Вирус Коксаки AI6 у детей и подростков, а также у взрослых в молодом возрасте вызывает заболевание, сопровождающееся везикулярными и язвенными изменениями во рту и носоглотке, а также везикулярными эрупциями на ладонях и подошвах. Болезнь впервые отмечалась и была описана в Торонто, а затем в Англии и в Австралии.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *