Боли в области печени

Боли в правом подреберье чаще всего объясняются заболеваниями печени и желчного пузыря, реже — печеночного изгиба толстой кишки, правой почки, червеобразного отростка. Заболевания печени и желчного пузыря могут причинять боли в эпигастральной области, более того, даже боли на левой стороне. Известно, что часто и аппендицит начинается — особенно у детей — с болей в эпигастральной области.
Боли, объясняющиеся заболеваниями желчного пузыря
Боли, характерные для холелитиаза, почти не вызывают диагностических затруднений. Эти боли—одни из самых интенсивных. Именно поэтому, если больной вызывает врача из-за болей в животе, на которые можно воздействовать только морфином или подобными ему средствами, следует подумать о желчнокаменной колике. Обычно в возникновении этих болей играет роль прием определенной пищи, чаще всего жирной или вызывающей вздутие. Боли,как правило, начинаются поздно вечером. В анамнезе фигурирует вздутие живота, напряженность его, давление в правом подреберье, тупые боли в области желудка, возможно, приступообразные. Часто первый приступ возникает в ходе беременности или после родов.
Чаще всего боли начинаются в области желудка, обычно — посередине. Позднее они переходят на правое подреберье, за несколько минут достигая максимальной интенсивности. Типичная боль отдает вверх, в лопатку, в правое плечо, вплоть до шеи (в противоположность болям при почечнокаменной колике, иррадиирующим по направлению вниз). Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, однако нередко рвота является результатом приема препаратов морфина.
При исследовании отмечается повышенная чувствительность к надавливанию и напряженность мышц в правой подреберной области. Наиболее чувствительна эта область при глубоком вдохе (симптом Мерфи).
Однако боли при холелитиазе могут быть нетипичными. В части случаев они наиболее сильны не в правом подреберье, а в средине надчревной области и даже в левом подреберье. Иногда боли несильные, бывает, что отмечается только чувство давления или напряжения, хотя появляются эти ощущения приступообразно.
Желчнокаменная колика обычно наблюдается у женщин пикнического типа, склонных к ожирению, однако встречается и у пациентов иной конституции. У мужчин отмечается довольно редко. Во время колики и после нее в моче выявляется повышенное количество уробилиногена, может наблюдаться и временная умеренная гипербилирубинемия, причем желтуха развивается не всегда.
Если желчнокаменная колика сопровождается холециститом, вслед за болями появляется температура, увеличивается число лейкоцитов. Если камень закупоривает пузырный проток, желчный пузырь увеличивается и его можно прощупать.
Если же камень застревает в общем желчном протоке, то возникает желтуха. Эти симптомы подтверждают диагноз желчнокаменной болезни.
Острый холецистит, даже если он вызван не камнями, сопровождается такими же болями, как при приступах желчнокаменной болезни. В таких случаях одновременно с болями повышается число лейкоцитов и температура, отмечается выраженная чувствительность в области желчного пузыря и в большинстве случаев — защитное напряжение мышц живота. Боли могут быть не такими интенсивными, как при пузырной колике, вызванной камнями, но зато они продолжительны и после прекращения действия болеутоляющих средств возникают вновь. Область иррадиации болей также не столь обширна, не столь характерна, как при желчнокаменной колике. Острый холецистит, присоединяющийся к желчнокаменной болезни, также вызывает продолжительные боли, однако высокая температура и лейкоцитоз появляются после болевого приступа.
Холедохолитиаз вызывает повторяющиеся схваткообразные боли, сопровождающиеся высокой температурой и желтухой. Чаще всего такие боли сопровождают первый, характерный приступ желчнокаменной болезни. Слабую желтуху может вызвать и острый холецистит, но при холедохолитиазе желтуха выраженная, лабораторные анализы соответствуют картине механической желтухи. В некоторых случаях камень, вклинившийся в общий желчный проток, не закрывает путь оттока желчи, желтуха не возникает, а если возникает, то в очень слабой форме. При этом содержание билирубина в крови составляет более 1 мг/100 мл, возникает лихорадка, а также боли, наиболее интенсивные в правом подреберье или отдающие туда, повышается количество щелочной фосфатазы в сыворотке. Иногда картина механической желтухи (закупорка) развивается без болей. В таких случаях «немой» камень в желчных путях выявляется только в ходе операции, предпринятой по поводу обструкционной желтухи, или в ходе ретроградной эндоскопической холангиографии, что особенно часто отмечается у пожилых больных.
Большую роль в диагностике, в выявлении камней, расположенных как в желчном пузыре, так и в желчных путях, играет холецистографня и холангиография. На обзорном снимке распознать камни удается очень редко. Лучше всего они видны в хорошо заполненном контрастом желчном пузыре, а при холангиограф»ш — в растянутых желчных путях. Если желчный пузырь не заполняется контрастным веществом, это еще нс значит, что камней нет, наоборот, их наличие весьма вероятно. Если желчный пузырь нс наполняется, а желчные пути наполняются хорошо, следует предполагать закупорку пузыря, которая чаше всего обусловлена камнем. Если функция печени нс нарушена (рентгенологически это подтверждается наличием контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке и в других участках кишечника) и не было допущено технических погрешностей при обследовании больного, то отсутствие наполнения пузыря всегда является свидетельством его патологии. Однако и наполнение желчного пузыря не исключает возможности его заболевания и наличия камня. Бывают случаи, когда камни дают теш» такой же интенсивности, как н контрастное вещество.
В таких случаях помогает дуоденоскопичсская ретроградная холангиография. Расширение желчных путей, препятствие пассажу желчи, тень камня желчного пузыря легко становятся видимыми, о чем свидетельствуют. Информативные данные о наличии камней может давать эхолокация.
Симптомы механической закупорки пузырным камнем могут возникнуть при врожденном отсутствии желчного пузыря, что является редкой аномалией.
Кристаллы холестерина, обнаруживаемые в дуоденальном соке, полученном через зонд, особенно, если они могут быть выявлены в желчи В, с большой долей вероятности доказывают наличие желчнокаменной болезни.
Иногда боли в правом подреберье, так характерные для заболеваний желчного пузыря, могут объясняться совсем иными причинами. Прежде всего незамеченной перфорацией желчного пузыря, которая может привести к возникновению различных свищей. Холедохо- или холецистодуоденальный свищ может, однако, возникнуть и в результате перфорации двенадцатиперстной кишки. Среди редких свищей следует упомянуть и свищ между желчным и мочевым пузырем. При его наличии отмечается билирубинурия, хотя гипербилируби-немии нет. Птоз желчного пузыря обнаруживается при пальпации (рис. 200), боли он причиняет очень редко.
Свищ между желчным пузырем и тощей кишкой, реже — между желчным пузырем и ободочной кишкой, возникающий после перфорации желчного пузыря в желудочно-кишечный тракт, может быть распознан по наличию воздуха в желчных путях, выявляемому на рентгенограмме.
Воздух в таких случаях может содержаться и в самом желчном пузыре, однако скопления воздуха в желчном пузыре могут отмечаться и без его перфорации (эмфизематозный холецистит, пневмохолецистит), что объясняется действием газообразующих микробов.
Заворот желчного пузыря, который сопровождается тяжелыми последствиями и обнаруживается только при операции, полностью имитирует картину приступа желчнокаменной болезни. Боли может причинить и холестеатоз или холестероз (холестериноз), полипозная форма поражения желчного пузыря. Эти изменения иногда распознаются рентгенологически, диагноз же обычно ставится только при операции. Боли не характерны, они лишь указывают на холецистопатию.
Дифференциальная диагностика хронических холециститов освещается в следующем разделе.
Что касается холелитиаза, то его следует дифференцировать от следующих заболеваний:
Правосторонний нефролитиаз. К ошибке может привести интенсивность болей, поскольку почечнокаменная колика так же невыносимо болезненна, как и колика при желчном камне, боли поддаются воздействию только таких сильных средств, как морфин или доларган. Однако при нефролитиазе типичным местом возникновения болей является нижний квадрант живота и поясница. Иррадиируют боли не вверх,а вниз: в паховую область, в бедро, у женщин — в срамные губы, у мужчин — в яички. В правом подреберье, даже если боли отмечаются высоко, чувствительности при надавливании нет, зато поясничная область при простукивании весьма чувствительна, как в части случаев и почечная область, особенно в характерных уретральных точках. В осадке мочи отмечаются эритроциты.
Следует отметить, что при приступе почечнокаменной болезни может отмечаться временное повышение количества уробилиногсна в моче, однако желтухи никогда не наблюдается. Для почечной колики — п сравнении с желчнокаменной — характерны жалобы, связанные с мочеиспусканием: частые позывы и частое мочеиспускание, чувство жжения при мочеиспускании. Почечнокаменная колика может вызвать временную паралитическую непроходимость кишечника, желчнокаменная колика такими симптомами сопровождается значительно реже, скорее только в случаях тяжелого гангренозного холецистита.
Тупые, обычно умеренные боли при остром гепатите чаше всего не дают оснований для того, чтобы их спутали с болями при желчнокаменной колике, однако в исключительных случаях напряжение печеночной капсулы при остром гепатите может вызвать жалобы, характерные для колики. Известны случаи, когда больные из-за сильных болей при остром гепатите попадали на операционный стол. Местные симптомы почти не отличаются от таковых при холе-цистопатиях (отсутствие аппетита, вздутие живота, тошнота, чувство переполненности желудка), однако увеличение печени, выраженная уробилиногенурия, результаты функциональных проб печени, особенно положительный результат пробы с трансаминазой, а также общие симптомы (слабость, плохое самочувствие, суставные боли) помогают провести правильную дифференциацию.
Наблюдения при лапароскопии показывают, что при гепатите, как и при циррозе, могут отмечаться расстройства опорожнения желчного пузыря. Напряженность стенок растянутого желчного пузыря или желчных путей может вызвать выраженную колику. При различных формах хронических гепатитов характерной является жалоба на давление, напряженность в правом подреберье. Причиной таких ощущений может служить увеличение печени, натяжение печеночной капсулы. Особенно выраженными становятся со временем давящие боли у людей, труд которых связан с длительным сидением. При наличии этих жалоб целесообразно провести холсцистографию, причем это необходимо даже в тех случаях, когда хроническое заболевание печени подтверждается печеночными пробами. Более сильные боли, сопровождающиеся лихорадкой, вызывает первичная опухоль печени или метастазы в ней.
При циррозе печени боли могут быть вызваны расстройствами опорожнения желчного пузыря. Боли эти могут носить характер колики при желчнокаменной болезни (приступы псевдохолелитиаза). Такие приступы могут возникнуть при гемолизе в результате чрезмерно высокой концентрации билирубина в желчи. В результате могут образоваться и истинные камни. При гемолитической желтухе нередко выявляется и причиняющий различные жалобы холелитиаз.
Дифференциация заболеваний печени и желчного пузыря затруднена тем обстоятельством, что длительное время существующая желчнокаменная болезнь вызывает различные воспалительные осложнения и может привести и к заболеванию печени.
Заметим, что и при желчнокаменной болезни может отмечаться гепатит, и даже при циррозе печени можно наблюдать истинный холелитиаз.
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки никогда не вызывает таких сильных болевых приступов, как колики при желчнокаменной болезни. Здесь скорее приходится дифференцировать боли от хронического холецистита, перихоле-цистита, дискинетических состояний.
Дифференциация болей при остром воспалении поджелудочной железы от болен при желчнокаменной болезни затруднена именно потому, что острый панкреатит чаще всего отмечается у больных холелитиазом. Боли при остром панкреатите скорее распространяются влево, их сопровождают симптомы шока и коллапса, общая картина болезни значительно тяжелее, чем при желчнокаменной колике. Больной при остром панкреатите обычно неподвижен, стремится не менять положения тела. Повышение содержания ферментов в сыворотке и моче, главным образом диастазы, повышение содержания сахара в крови помогают поставить правильный диагноз. О других заболеваниях поджелудочной железы речь пойдет позже.
О спазме коронарной артерии или ее закупорке — как причине болей в животе, особенно в эпигастральной области, или в правом подреберье — уже упоминалось. Правильный диагноз помогают поставить такие симптомы, как падение артериального давления, регистрация прочих расстройств кровообращения, характерная ЭКГ, если, конечно, не упущена из виду возможность инфаркта миокарда, о которой всегда следует помнить.
Опоясывающий лишай, его начальные формы, не сопровождающиеся высыпаниями, могут причинять интенсивные боли в правом подреберье, вызывающие подозрение на холецистопатию. Стойкий характер болей, поверхностная чувствительность кожи и сегментарный характер распространения боли подтверждают, что боли вызывает не заболевание желчного пузыря. То же самое следует сказать и о болях корешкового генеза (например, при спондилоартрозе).
Аппендицит вызывает диагностические трудности в тех случаях, когда отросток слепой кишки повернут кверху, отмечается птоз желчного пузыря и боли в его области отдают в илеоцекальную область. Самым достоверным признаком, на основе которого может быть проведена дифференциация, является отмечающаяся при ректальном исследовании повышенная чувствительность справа, которая подтверждает наличие аппендицита, а не холецистита. Иногда, особенно при тяжелом остром холецистите, дифференциация может быть особенно затруднена, и только операция решает вопрос.
У больной 54 лет на рассвете начались сильные боли в эпигастральной области, которые вскоре распространились на всю правую половину живота, постепенно температура повысилась до 39 °С. При надавливании отмечается чрезвычайная болезненность в илеоцекальной области, но постепенно на всей правой половине живота развивается напряжение мышц. Количество лейкоцитов достигает 18 000, в осадке мочи отмечено несколько эритроцитов, количество уробилиногена несколько повышено. Состояние постепенно ухудшается, в течение первых суток принято решение о проведении операции. Хирург обнаруживает гангренозный желчный пузырь.
Следует не забывать и о многих иных возможностях: порфирии, свинцовой колике, гастрическом кризе, кишечной непроходимости и даже о колите. Обычно боли при колите не иррадиируют вправо и вверх, однако опухоль правого изгиба кишки может вызвать боли и в правом подреберье.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *