БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Природа, локализация, характер, интенсивность болей в области грудной клетки настолько разнообразны, что дать их единую классификацию не представляется возможным. Наиболее целесообразной кажется их группировка на основании происхождения, природы, т. е. такая классификация, при которой различают боли по ходу межреберных нервов, задних корешков, симпатических и парасимпатических нервов. Однако задача состоит в предельно быстрой постановке правильного диагноза. Поэтому более удобно следовать классификации, основанной на локализации болей, поскольку соответствующие сведения обычно получают от больного сразу, при сборе анамнеза. Прежде всего будут описаны процессы, видимые на грудной стенке или вызывающие боль, затем — боли в области сердца, спины, а также прочих областях грудной клетки.
Конечная цель дифференциального диагноза — установить, из какого органа грудной клетки исходит боль (из кости, мышц, межреберных нервов, плевры, легких, сердца, позвоночника, пищевода, средостения) и каким заболеванием того или иного органа она вызвана. Боли в грудной клетке могут быть вызваны заболеваниями брюшных органов: брюшная боль нередко отдает вверх.

Болезненность грудной стенки
Легко распознаются воспалительные процессы поверхностных тканей грудной клетки (кожа, подкожная соединительная ткань). Обычно не вызывает затруднений и распознавание опухолей грудной стенки. Место травмы, фурункул или флегмона распознаются при осмотре раздетого больного по классическим симптомам воспаления и их связи с болыо.
Через платье или нижнее белье даже при самом тщательном обследовании невозможно определить опоясывающий лишай, который распознается по мельчайшим признакам, часто остающимся незаметными для самого больного.
Совсем незначительное воспаление или покраснение небольшого участка, мокнущее отверстие свища на коже иногда указывают на заболевание глуб-жележащих органов, тканей (например, на кариес ребер, реже — на актиномикоз, возможно, на эмпиему или поддиафрагмальный абсцесс, который может прорваться через кожу). На коже грудной клетки может отмечаться и рожистое воспаление, диагностировать это заболевание помогают такие симптомы, как резко очерченные границы, лейкоцитоз и лихорадка. Под кожей грудной клетки могут располагаться мягкие жировые опухоли, которые, будучи частыми проявлениями болезненного липоматоза (болезни Деркума), могут вызывать сильные боли. Небольшие опухоли при нейрофиброматозе обычно безболезненны; это узловатые образования, более плотные, чем липомы. По величине они могут быть различными, но всегда меньше липом. Эти узлы могут вызывать боли по ходу нервов, встречаюгся они одновременно с пигментными пятами кофейного цвета на коже.
Если грудная стенка болезненна на ограниченном участке, следует подумать о травматической природе этой боли. Тупые травмы грудной стенки часто почти не оставляют следов, или же бывает, что синяки в результате подреберных кровоизлияний уже проходят, а боль продолжает усиливаться. Боли после ударов вызываются повреждениями кожи или мышц, возникновением гематомы, раздражением периоста, повреждениями реберных хрящей, трещинами или переломами ребер. В таких случаях участок болей резко отграничен. Он очень болезнен при дыхании, движениях. Если сдавить грудную клетку с двух сторон, больной точно укажет на место боли, особенно при повреждении ребер или надкостницы. В других слу аях точное место боли определяется следующим образом: одна рука врача кладется на лопатку, а другая — на грудину, производится надавливание. На месте повреждения ребра иногда можно слышать плевральные шумы; причиной этого является местное раздражение, воспаление плевры. Боли такой определенной локализации, возникающие или усиливающиеся при дыхательных движениях, кашле, давлении, чихании, движениях, служат доказательством повреждения ребер (их трещин, переломов, надломов), даже если больной не помнит о травме или же вообще ее не заметил. При таких незамеченных переломах ребер следует заподозрить существовавшее ранее заболевание реберных костей: метастатическую опухоль, миелому, кисты кости при гиперпаратиреоидизме, остеопороз, кариес и т. п.
Боли точно определенной локализации всегда обуславливают необходимость рентгеновского исследования ребер, тем более, что метастаз опухоли в ребра также может вызывать боли.
У одного из пациентов, наблюдавшихся автором, при сильной боли, ограничивавшейся участком одного-единствснного ребра, был получен отрицательный результат рентгеновского обследования, однако пункция ребра показала наличие опухоли кости.
Тяжелые переломы ребер могут привести к травмам легких, появляется кашель, отхаркивается кровь.
Реберные хрящи, чаще всего в результате травм, могут отрываться от кости, или же их связь с костью может ослабнуть; в таких случаях концы ребер деформируются, хрящ оказывается над концом реберной кости. Появляющаяся при этом боль также ограничена определенным участком, причем боль эта стойкая (часто держится на протяжении долгих лет) и время от времени может усиливаться. Вызвать эту боль можно давлением, движениями главным образом поднятием руки, распрямлением туловища.
Кажущиеся беспричинными боли в области ребер иногда связаны с периоститом, возникающим при гастрите, плеврите, пневмонии. У астеников подвижное X ребро при определенных движениях может вызывать боль, особенно при нагибании вперед. Отличить эту боль от болей брюшной или грудной этиологии помогает чувствительность ребра при его надавливании.
При болезненности ребер следует подумать и о синдроме Титце. Это реберный хондрит, который чаще всего связан с «простудой», с инфекциями дыхательных путей, с бронхитом. Обычно поражен хрящ первого или второго, реже — третьего ребра. Изменения грудино-реберного сустава могут выявляться и на рентгеновском снимке. Реберный хрящ у края грудины толще, болезненнее, боль держится в течение многих недель, а утолщение — много месяцев, бывает, что и 2—3 года. Этот синдром обычно отмечается на одной стороне, но может быть и двусторонним.
Если отмечается местная болезненность ребра, нужно иметь в виду возможность любого заболевания костной системы (кариеса, опухолей, остеомиелита, редко встречающегося сифилитического периостита, а также актиномикоза). Распознать эти заболевания помогает рентгеновское обследование, возможная высокая температура, лейкоцитоз (при остеомиелите), положительная реакция связывания комплемента и др.
Для любой боли в области ребер или реберных хрящей свойственен выраженный местный характер, усиление болей, их изменение под влиянием надавливания, движений, дыхания, натуживания. Это помогает отличить их от болей, вызванных заболеваниями органов грудной полости.
Для миогениых болей грудной стенки в основном свойственно то же самое. Болезненность межреберных мышц, а также других мышц грудной стенки или диафрагмы (чаще всего в результате физического перенапряжения) за отсутствием лучшего термина называют миозитом. Этот термин ничуть не лучше выражений «мышечный ревматизм» или «миалгия». Когда же следует диагностировать мышечные боли? В том случае, если пациент жалуется на болезненность грудной стенки, заболевания органов грудной полости исключены, и боли можно вызвать или усилить надавливанием, изменением положения тела (напряжение отдельных групп мышц), наклоном туловища вперед, поворотом его, поднятием руки вверх или вытягиванием ее вперед. Болезненность малой грудной мышцы, несмотря на то, что эти боли никогда не отдают в руку, по своему характеру и локализации такова, что вызывает подозрение на грудную жабу. Дифференциальный диагноз провести нетрудно. Болезненность названной мышцы легко репродуцировать: достаточно подвинуть вперед вытянутую руку больного при его сопротивлении этому движению. Если же все-таки у нас остается сомнение, то может помочь то обстоятельство, что мышечная боль под действием новокаина прекращается (на боли, вызванные изменениями со стороны коронарных артерий, местное введение новокаина не оказывает никакого воздействия). Чаще всего миогенные боли связаны с перенапряжением определенной мышцы или группы мышц. У спортсменов отмечаются интенсивные острые мышечные боли в результате перенапряжения, которые возникают спонтанно. По окончании определенных движений спортсмен ощущает покалывание в боку или давление.
Болезненность мышц изредка может вызываться и такими заболеваниями, как трихиноз (сто можно распознать на основании высокой температуры, эозинофилни и тяжелых общих симптомов); дерматомиозит. который наряду с болями мышц сопровождается и воспалением кожи; по.шмиозит. оссшфицирующий миозит или травмы (например, гематома, разрывы мышечных волокон).
Фиброзит — понятие неточное. Обычно оно означает такую болезненность поверхностных тканей тела, которая вызвана не органическими заболеваниями. Чаще всего это боли, связанные с длительными движениями тучных людей. Обычно при внезапных движениях такие боли усиливаются. На болезненном участке иногда можно прощупать под кожей узелки, болезнен этот участок и при надавливании. Новокаиновая инфильтрация устраняет и эти боли.
Боли, распространяющиеся на определенный участок грудной стенки, иногда очень сильные, вызываются «невритом» или «невралгией» межреберных нервов или раздражением задних корешков.
Легко различимая форма раздражения задних корешков — опоясывающий лишай, появляющийся на участке соответствующей дерматомы 
Диагноз этого заболевания причиняет трудности лишь в том случае, если не происходит высыпания, при этом лишай появляется значительно позднее, чем боли. В определенных случаях сыпи вообще не бывает.
Иногда появлению сыпи предшествует лихорадка, плохое общее самочувствие, сегментарная парестезия или гиперестезия, затем возникает эритемный дерматит, на участке которого появляются папулы и пузырьки. В течение 2—3 дней содержимое пузырьков мутнеет, а за 5—10 дней пузырьки подсыхают, покрываются корочкой. При опоясывающем лишае пузырьки раньше всего возникают по ходу позвоночника и распространяются отсюда к периферии, иногда в форме островков. Сыпь почти всегда появляется на одной стороне, и сегментарные участки ее обычно сверху и снизу горизонтально отграничены. Жгучие, режущие боли очень мучительны, они могут затруднять как подвижность, так и дыхание больного и вызывать подозрение на плеврит. Интенсивность и продолжител-ность болей с возрастом обычно увеличиваются. Постоянная боль временами усиливается, становится приступообразной. Чаще всего боли отмечаются соответственно 3, 4 и 5 грудному сегменту, но возможны на любом участке между 2 грудным и 2 поясничным сегментами. Боли могут отмечаться и в конечностях, в таких случаях болевой сегмент имеет горизонтальное расположение, параллельное конечности. Однако такой вид опоясывающего лишая очень редок. Чаще отмечается сыпь при опоясывающем лишае на участке тройничного нерва.
У больных моложе 20 лет болезнь обычно проходит в течение двух недель. В возрасте старше 20 лет она держится дольше, часто сопровождаясь невралгией, возникающей после высыхания пузырьков. Тяжелые сегментарные боли при этой невралгии трудно поддаются медикаментозному воздействию. Отмечается также головная боль и даже менингизм. Постгерпесная невралгия часто сопровождается потерей чувствительности на затронутом участке, которая сопутствует болям (anaesthesia dolorosa).
Лимфатические узлы, расположенные близко к пораженному участку (например, подмышечные узлы), также могут набухнуть; наиболее увеличены эти узлы во время появления герпесной сыпи. Возможен и вторичный аденит, связанный с нагноением пузырьков.
Опоясывающий лишай — острое инфекционное заболевание заднего рога спинного мозга, узлов задних корешков, вызванное вирусом, иногда это вирусное заболевание ганглиев черепно-мозговых нервов, которое вызывает по ходу заболевшего нерва сегментарную кожную сыпь. В настоящее время заболевание объясняют реактивацией вируса ветряной оспы у частично иммунных пациентов. Активироваться неактивный вирус может по различным причинам: например, в результате люмбальной пункции, рентгеновского облучения, травмы, действия мышьяка, висмута, опухоли спинного мозга, лимфолейкоза, туберкулеза позвонков, их опухолей, сухотки спинного мозга. К возникновению опоясывающего лишая могут предрасполагать: болезнь, ослабление организма, лечение иммунодепрессантами.
Известны и случаи эпидемий. Встречается опоясывающий лишай и в комбинации с ветряной оспой или сегментарными высыпаниями, напоминающими ветряную оспу. Способствует появлению опоясывающего лишая и стероидная терапия, которая может даже вызвать его генерализацию.
В начальной стадии заболевания, пока нет высыпаний, можно заподозрить у больного плеврит, плевродинию, люмбаго, грыжу позвонковых дисков, однако после появления сегментарной сыпи на одной стороне сомнения рассеиваются.
Диагноз интеркостальной невралгии часто ставится при болях в грудной области скорее для успокоения больного. Несомненно, что ставится такой диагноз гораздо чаще, чем на самом деле отмечается названная межреберная невралгия. На деле мы точно не знаем, идет ли речь о первичном неврите межреберных нервов и вообще есть ли невралгия. Это понятие собирательное, куда относят все боли, возникающие на участке межреберных нервов. Действительно межреберную невралгию вызывает опоясывающий лишай, дисковая грыжа грудных позвонков и вообще все процессы, которые поражают задние корешки (экстрамедуллярные опухоли, эпидуральные опухоли, аномалии сосудов, процессы в костях). Раздражением задних корешков объясняются и иногда появляющиеся в грудной области сильные боли в результате сухотки спинного мозга.
Необходимо исключить все возможности механического давления на задние корешки или на межреберные нервы и в случае появления стойких болей, распространяющихся на боковую часть грудной клетки или на переднюю грудную стенку, иногда приступообразно усиливающихся, двусторонних, опоясывающих, часто с болезненностью при надавливании. Если ускорено оседание эритроцитов, отмечается лейкоцитоз, лихорадка или субфебрильность, а также патологический общий анализ кровн, то о межреберной невралгии не может быть речи.
Дисковая грыжа шейных позвонков иногда причиняет в верхней части грудной клетки такую боль, которую легко спутать даже с болями при грудной жабе, чаще же всего эта грыжа сопровождается сильными болями лопаточной области, плечевого сустава и плеча. Боли особенно сильны ночью и на рассвете, больной не раз просыпается от боли. Грыжа может вызывать и боли в области сердца; механизм этого явления не выяснен.
Быть может, пораженный спондилозом отросток последнего шейного или перпого спинного позвонка или выбухающий диск давят на пограничный тяж, возбуждая симпатическую систему. Боли такого характера прекращаются после анестезии звездчатого узла. Возможно и то, что стерильное воспаление твердой или арахноидальной оболочки, возникающее в результате их раздражения, распространяется вниз. Достигая Св, оно вызывает боли в области сердца .
Неожиданное появление болей, болезненность шейных позвонков при надавливании, сужение отверстия, расстройства чувствительности на участках отдельных сегментов — все это факторы, помогающие диагностировать дисковую позвонковую грыжу. Дисковая грыжа грудных позвонков — также очень редкое заболевание. Появляющиеся при ней боли локализуются обычно в нижней и боковой части грудной клетки, но могут отмечаться в области желудка, живота, печени; характерно, что они сопряжены с неожиданными резкими движениями, перенапряжением. Гиперестезия или парестезия соответствующих сегментов — симптом, позволяющий поставить диагноз грыжи.
Подобные боли и симптомы со стороны нервной системы может вызывать и остеоартрит или артроз (спондилоартроз) позвонков в результате образования выступов, шипов, костных отростков, давящих на задние корешки нервов. Речь может идти и о сдавливающей позвонки опухоли, об остеомиелите или туберкулезном процессе. Боли, вызванные спондилоартрозом, также чаще всего особенно сильны по ночам, возможно, потому, что релаксация во время сна дает возможность для более изогнутого положения позвоночника, а значит — и для большего сдавления. Деформации грудной клетки, кифосколиоз и другие изменения формы уже сами по себе могут вызвать межреберные боли сегментарного характера, большей или меньшей интенсивности.
Боли, появляющиеся при заболеваниях позвоночника, — это прежде всего боли в спине, которые, однако, могут отдавать вперед, распространяться по всей грудной клетке. Эти боли в определенной мере зависят от положения тела: больной находит такое положение тела, при котором боли ослабевают. Как только он меняет положение, боль усиливается. Поражения позвонков могут быть распознаны и с помощью таких симптомов, как локальная повышенная чувствительность, ригидность, напряженность соответствующих спинных мышц.
Болезненность или скорее только напряженность кожи грудной клетки вызывают появляющиеся при эндофлебите тяжи, которые так характерны для болезни Мондора (Соколов, Н. Н. и Липский, Л. О., 1979; Stefanics, J. и соавт., 1961). В грудной стенке появляются прямые, более-менее сросшиеся с кожей тяжи длиной 20—30 см, которые болезненны при надавливании. Иногда они могут появляться и в брюшной стенке, но чаще всего — на боковой стороне грудной клетки, по ходу грудино-надчревной вены. Обычно это болезнь женщин старше 40 лет, изредка она встречается и у мужчин среднего возраста. Тяжи слегка болезненны и в течение нескольких месяцев исчезают. Их появление чаще всего вызывает лишь диагностические проблемы. В литературе на английском языке эти вначале мягкие, слабо болезненные, а позже постепенно уплотняющиеся и становящиеся безболезненными тяжи, которые могут распространяться от подмышечной впадины до эпигастрия и даже верхней половины грудных желез, называют „sclerosing subcutaneous phlebitis”. Они могут выявляться в течение многих лет.
На верхнюю часть трудной клетки могут распространяться и боли при синдроме лестнич-
ной мышцы, а также боли плечевого пояса, имеющие иную этнологию 
Уже упоминалось о болях при сухотке спинного мозга. Эти боли не сопровождаются характерной для межреберных невритов чувствительностью при надавливании, при них нет и характерных болевых точек Валле, но они могут вызывать гипестезию и даже слабую гиперестезию. Иногда это сильные внезапные, очень короткие боли, в других случаях они более продолжительны и, словно обручем, стискивают грудь больного. Их распознавание не вызывает трудностей после общего обследования больного (реакция зрачков, проверка рефлексов, перимамиллярная анестезия и пр.).
Боли в грудной клетке, вызванные сифилитическим менингомиелитом. эпидуральным абсцессом. опухолью спинного мозга или адгезивным арахноидитом, распознаются на основании неврологического обследования больного, анализа спинномозговой жидкости, возможно, и миелографии. Здесь следует упомянуть и об очень редкой возможности появления болей в результате лейкозных или лимфогранулематозных разрастаний задних корешков.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *