Боли, связанные со щитовидной железой

Чувство, которое вызывает увеличение, набухание щитовидной железы, нельзя назвать болью, хотя иногда пациенты говорят о болях в шейной области. Обычно пациенты чувствуют, что им стал тесен воротник, ощущают жжение, давление или же неопределенное неприятное чувство. Часто все это порождается просто сознанием того, что у них увеличена шитовидная железа, а не является результатом такого увеличения. Иногда подобные ощущения испытывают женщины в период менструации, когда отмечается прилив крови к щитовидной железе, изредка действительно набухающей.
От тех жалоб, которые легко помаются воздействию простых седативных препаратов или исчезают после соответствующей беседы с больным, его успокоения и обычно скорее вызваны обеспокоенностью косметической стороной дела, следует отличать тс, которые действительно вызваны увеличением щитовидной железы, сдавлением возвратного нерва, дислокацией трахеи или в основе которых лежит боль, возникшая в результате воспаления щитовидной железы.
Увеличение щитовидной железы определяется при осмотре, лучше всего в таком положении больного, когда его голова несколько приподнята, и имеется возможность осмотреть линию шеи в профиль . Важное значение имеет и пальпация, в ходе которой просят больного совершать глотательные движения (не забывайте, что совсем не легко глотать несколько раз подряд!). Пальпация представляет сведения о форме, величине, консистенции железы, о характере ее увеличения (равномерное или нет), о соотношении железы с окружающими образованиями и т. п. При глотании шитовидная железа приподнимается вместе с верхней частью горла, что позволяет выделить ее из всего комплекса образований, выступающих по передней и задней поверхности шеи, прежде всего отличить от группы лимфатических желез, шейных кист, возможной аневризмы сонной артерии, липом и более редких опухолей.
При перихондрите щитовидного хряща прощупывается набухание, которое следует за глотательными движениями. Спаянная с окружающими тканями злокачественная опухоль мешает движениям щитовидной железы при глотании.
Натяжение, подобное тому, какое возникает при увеличении или чрезмерном кровонаполнении щитовидной железы, возникает и в тех случаях, когда шея утолщена по иным причинам. Объемные образования в средостении вызывают застой (например, медиастинальные опухоли), что может привести к такому сильному набуханию шеи, что совсем исчезнет граница между головей и шеей, не будет выступать ни подбородок, ни отросток нижней челюсти. Группа симптомов, получившая название воротника Стокса, — это расширение вен головы и шеи, отек, цианоз, затрудненность дыхания вследствие ортопноэ, хрипота, другие симптомы медиастинального синдрома, как, например, триада Горнера.
Все патологические изменения шеи и средостения легко отличить от увеличений щитовидной железы с помощью метода изотопного обследования. Сцинтиграфия щитовидной железы проводится с помощью изотопа йода. Места поглощения йода регистрируются, в результате получается картина щитовидной железы (если, конечно, последняя поглощает йод).
Сильно выраженная эмфизема, частая у лиц пикнического типа, в результате заполнения и выпячивания подключичных ямок делает и без того короткую и толстую шею еще более толстой. Симметрично располагающиеся на шее липомы (болезнь Маделунга) превращают шею в сплошную жировую массу: чувство напряжения, утолщения шеи беспокоит больного и в таких случаях, однако нет застойных симптомов, как при воротнике Стокса, и не увеличена щитовидная железа, как при зобе. Липоматозные опухоли на ощупь иные, чем щитовидная железа, к тому же они не следуют за глотательными движениями, неподвижны.
Таким образом, все эти состояния сопровождаются набуханием, напряжением, чувством давления в области шеи, но не могут быть спутаны с зобом, который хорошо пальпируется и при глотательных движениях мобилен.
Кроме набуханий щитовидной железы в связи с менструальным циклом и иногда беременностью, которые можно считать физиологичными, чувство напряженности в области шеи, которое у очень чувствительных лиц переходит в болевые ощущения, могут вызывать еще и острые и хронические воспаления, гипер-, гипо- или нормофункциональные увеличения щитовидной железы: ее опухоли и даже зоб. Воспаления щитовидной железы могут вызывать серьезные боли.
Острый тиреоридит может сопровождаться как умеренными, так и острыми пульсирующими болями в шейной области. Щитовидная железа быстро увеличивается, становится болезненной при надавливании. В тяжелых случаях кожа над щитовидной железой краснеет, может возникнуть гнойный процесс, образоваться абсцесс, прорывающийся наружу через кожу. Болезнь сопряжена с лихорадкой и лейкоцитозом, могут отмечаться и симптомы пптертиреоза. Болезнь эта не частая, может присоединяться к острым инфекциям (например, к лихорадке Банга) или отмечаться как самостоятельное заболевание. Вся щитовидная железа или только пораженный ее участок болезненны как при надавливании, так и спонтанно. Болезнь хорошо поддается лечению антибиотиками. Чаще всего она имеет бактериальную природу. Внезапное набухание щитовидной железы может вызвать и острое расстройство дыхания.
Подострое воспаление щитовидной железы — тиреоидит де Кервена (гранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) — заболевание, сопровождающееся увеличением железы, продолжающимся в течение долгих недель и даже месяцев, ее болезненностью. Обычно оно появляется через 1—2 недели после какого-либо вирусного заболевания верхних дыхательных путей. Эта болезнь встречается не часто. Заболевание может быть вирусным, а может быть и иммунным, сопряженным с вирусной инфекцией, за которой оно следует. Щитовидная железа увеличена равномерно, плотная на ощупь. Отмечается лихорадка, значительный лейкоцитоз (15 000—20 000), повышение СОЭ. Могут выявляться и симптомы гиперфункции щитовидной железы. Боли и набухание могут быть иногда умеренными, но доминируют общие симптомы. В сыворотке выявляются антитиреоидные иммунные вещества, однако титр их не столь высок, как при болезни Хасимото. Дальнейший ход заболевания сопровождается пониженным поглощением йода. От острого тиреоидита это заболевание отличается большой продолжительностью, сильно повышенной скоростью оседания эритроцитов, диффузным увеличением щитовидной железы,а от болезни Хасимото — острым началом, отсутствием увеличения количества глобулина, а также низким титром антител.
Хроническое воспаление щитовидной железы — хронический тиреоидит — заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы, которое медленно развивается и безболезненно. Зоб Риделя часто бывает односторонним, увеличение железы безболезненно, характерна чрезвычайная плотность ее при пальпации. Воспалительный процесс распространяется и на фасцию, мышцы, нервы и сосуды (инвазивный фиброзный тиреоидит), встречается у пожилых женщин. Большой зоб может вызывать местные жалобы, сопровождается он скорее симптомами гипотиреоза. Природа заболевания не выяснена, точный диагноз может быть поставлен только на основе гистологического анализа операционного или биопсийного препарата. Связывают эту болезнь с забрюшинным фиброзом, со склеротическим холангитом.
Значительно чаще встречается болезнь Хасимото. Согласно современному толкованию, это наиболее характерное аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Увеличение железы не причиняет боли, диффузное, вначале отмечается не только гипо-, но в отдельных случаях и пшертиреоз, позднее заболевание всегда сопровождается гипотиреозом. Железа мягкая, упругая на ошупь. Правильный диагноз может быть поставлен на основании повышенного количества глобулина в сыворотке крови, соответствующих этому положительных коллоидных проб и проб на лабильность (тимоловой и др.), ускоренного оседания эритроцитов, а также на основании титра антитиреоидных антител, выявляемых в сыворотке крови. Проводится исследование агглютинации специально обработанных эритроцитов (С), титр которых выше 1:2500, а также реакция связывания комплемента (СГ), которая считается положительной при титре 1:6. Поглощение изотопа йода щитовидной железой различно, но тиресстимули-рующим гормоном его повысить нельзя. Болезнь часто присоединяется к другим аутоиммунным заболеваниям, как, например, недостаточность коры надпочечников (синдром Шмидта, Luschnitz, Е. и Taubert, W., 1968), ревматоидный артрит, волчанка, дерматомиозит, а также и к патологическим изменениям иного характера, как синдром Тернера и иные, менее определенные клинические картины. Отмечались случаи наследственной передачи заболевания и его семейного распространения.
Вполне возможно, что все эти по нынешним классификациям самостоятельные нозологические единицы на деле представляют собой различные стадии иммунных тиреоидитов. Простыми клиническими исследованиями их можно различить следующим образом: зоб Риделя твердый на ощупь, узловатый, асимметрично набухший; зоб Хасимото более упруг, податлив, он двусторонний, диффузный; зоб де Кервена очень болезненный. При зобе Риделя и Хасимото боли при надавливании очень редки, в противовес зобу де Кервена. При зобе Риделя нет лихорадки, нет ускорения оседания эритроцитов, эти симптомы характерны для острого и подострого тиреоидита. Положительные печеночные пробы (белковые) и повышенное количество гамма-глобулина — симптомы, характерные для зоба Хасимото, при котором может быть ускорено и оседание эритроцитов.
Диффузные формы зоба, причиняют ли они пгпертиреоз или нет, обычно не сопровождаются болями. Зобы при нормальной или повышенной функции железы (спорадический зоб), особенно у нервозных женщин, вызывают чувство напряжения, удушья, которое воспринимается как боль. Иногда очень больших размеров зобы при гипотиреозе (например, эндемический зоб) обычно не вызывают болей. Узловатый зоб сопровождается болями, которые могут быть разной интенсивности и зависят от расположения узелков. Обычно речь идет об автономной аденоме. Однако зоб любого рода становится болезненным, если в нем происходит кровоизлияние. При этом быстро развиваются характерные симптомы, отмечающиеся при надавливании.
Атеросклеротическое кровоизлияние встречается и в здоровой щитовидной железе. Больные при этом обычно жалуются на внезапно возникшую боль. Щитовидная железа болезненна при надавливании. Травмы на передней поверхности шеи (ушибы, сдавления) через кровоизлияния причиняют также стойкие боли. Травма обычно легко распознается по следам, оставляемым ею на коже.
От всех видов зоба следует отличать злокачественные опухоли щитовидной железы. Злокачественный зоб чаще всего легко распознается на основании его стремительного роста, однако обычно уже слишком поздно для того, чтобы его можно было радикально удалить. В противовес доброкачественному зобу злокачественный очень быстро срастается с окружающими образованиями и вызывает расстройства глотания, затрудненность дыхания, боли. При глотательных движениях щитовидная железа почти неподвижна. Опухоль чаще всего имеет вид узловатого зоба, очень плотная на ошупь, болезненная при надавливании, быстро дает метастазы в окружающие образования и кости, легкие, печень. Часто она сопровождается гипертиреозом, но может сопровождаться и нормотиреозом. Гипотиреоз — симптом, свидетельствую ий против наличия злокачественной опухоли. Срастание с окружающими тканями, появление уплотненных лимфатических^узлов — признаки злокачественности.
При оценке зоба большую помощь оказывает исследование депонирования йода. После дачи 80—150 микрокюри изотопа Ш1 зоб поглощает йода больше, чем в норме, столько же, сколько и окружающие ткани, или же меньше, чем они. Согласно этому и различают «теплый» и «холодный» зобы. При повышенной функции щитовидной железы в ней может располагаться токсическая аденома, которая, как и окружающие ее ткани, может депонировать значительно большее количество йода, чем в норме (компенсированная токсическая аденома, рис. 159). Если аденома, производящая большое количество гормона щитовидной железы, будет подавлять производство тиреотропного гормона, то окружающие щитовидную железу ткани не будут поглощать йод: это декомпнесированная токсическая аденома. В таком случае принято говорить о «горячем» зобе.
«Горячий» или «теплый» зоб обычно свидетельствуют об отсутствии злокачественной опухоли. «Холодный» же зоб (конечно, при тщательной оценке и всех других клинических симптомов) вызывает подозрение на злокачественную опухоль, однако нужно помнить, что «холодный» зоб  может быть вызван кистой, воспалением, кровоизлиянием. 3—10% всех узлов при злокачественных зобах, как показывает сцинтиграфия, являются «теплыми». Особенно большие подозрения на злокачественность возникают при наличии изолированных узлов. Гистологический анализ препаратов, полученных в ходе операции, показывает, что 10—20% их оказываются злокачественными. Заметим, что и доброкачественный зоб может явиться причиной метастазов (Fodor, J. и Toth, К., 1974).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *