БЛЕДНОСТЬ

Бледность кожи, не связанная с анемией
Не каждый человек с бледной кожей страдает анемией. Уже указывалось, что на цвет кожи влияет кровенаполнение ее сосудов. Одной из причин «почечной» бледности считается длительное сужение небольших артерий и прска-пнлляров кожи. Особенная бледность кожи отмечается при остром и хроническом нефрите, которые сопровождаются гипертонией, а также при сосудистом поражении почек и злокачественной гипертонии. При хронических заболеваниях почек, особенно если они протекают с функциональной недостаточностью почек, кожа тусклая с желтоватым оттенком. Это связано с тем, что урохромогенпые красящие вещества, нс выделенные с мочой, под влиянием света окисляются в коже до урохрома.
У больных, страдающих почечными заболеваниями, бледность кожи часто бывает вызвана и истинной анемией, видимость побледнения кожи усиливается при наличии отеков, которые скрывают красный цвет кожи. Эта форма бледности легко распознается при наличии признаков гипертонии, альбуминурии и других симптомов заболевания почек. Бледное, почти белое, одутловатое лицо настолько характерно для острого нефрита, что опытный врач может моментально поставить диагноз. Если у бледного больного количество эритроцитов и содержание гемоглобина в крови нормально, говорят о псевОоапемии. Бледность в таких случаях вызвана сужением сосудов.
В повседневной жизни встречаются здоровые люди с постоянной бледностью лица. Это конституциональная форма бледности, при которой наблюдается сужение просвета сосудов или их недоразвитие, возможно, врожденная аномалия распределения сосудистой сети. Такая наследственная форма бледности придает болезненный вид даже здоровому человеку. Этот вид бледности распознается на основании того, что она отмечается с рождения и является семейной чертой.
Люди, постоянно находящиеся в помешешпг, работающие ночью или днем в темноте, редко бывающие на свежем воздухе, быстро становятся бледными. Причиной бледности в этих случаях является недостаточная продукция пигмента в коже, которая в нормальных условиях происходит под влиянием солнечных лучей. Причиной бледности людей, работающих с рентгеновскими лучами, можно прежде всего считать анемнзирующее действие самих рентгеновских лучей.
Бледность больных микседемой часто не имеет анемического происхождения, хотя у этих больных нередко встречается гипохромная, и даже гиперхромная анемия. Желтовато-бледная кожа больных микседемой вызвана пропитыванием ее муцином. К этому явлению нередко присоединяется и каротинемия вследствие нарушения процесса преобразования каротина в витамин А в результате недостаточности функции щитовидной железы. Бледность лица при микседеме может походить на бледность больных с заболеваниями почек, так как почечный отек так же вызывает одутловатость лица, как и микседема. Дифференциация этих состояний проводится на основании результатов анализа мочи и исследования кровяного давления, характерного поведения больного микседемой (вялость движений, замедленная речь, низкий голос) и таких симптомов, как выпадение волос, сухость кожи, запоры, низкий вольтаж на ЭКГ и т. п.
Бледность, вызванная эмоциональными воздействиями (болью, страхом, волнением, замешательством и пр.), является результатом спазма сосудов, отлива крови от сосудов головы на периферию, к внутренним органам. Эта бледность в первую очередь наблюдается на лице, механизм ее развития тождествен с механизмом возникновения сосудодвигательного коллапса. Для любой формы обморока характерно появление бледности, которое в большинстве случаев предшествует ему.
С точки зрения дифференциального диагноза важно установить, как давно наблюдается бледность кожных покровов (не с рождения ли), изменяется ли цвет кожи или бледность постоянна и, наконец, как развивается бледность (внезапно или постепенно, медленно).
Бледность, наблюдающаяся с рождения, в большинстве случаев свидетельствует о псевдоанемии, примером может служить бледность больных с врожденными пороками сердца и сосудов, отмечающаяся вопреки наличию поли-глобулии. Бледность лица при заболеваниях сердца часто сочетается с цианозом («бледный цианоз»), причиной которого являются вазомоторные нарушения в результате гипоксии головного мозга и первичное нарушение кровоснабжения вследствие врожденной аномалии (коарктация аорты, стеноз аорты и др.). Причиной бледности больных с врожденной аномалией системы кровообращения часто является гипоплазия сосудистой системы. Из приобретенных пороков сердца бледность лица наиболее характерна при пороках аортальных клапанов и митральном стенозе. Последний вид порока иногда почти наверняка можно установить по характерному внешнему виду больного: молодые больные имеют бледное лицо, на общем бледном фоне выступают розовые щеки с легким цианотичным оттенком. Больные, страдающие недостаточностью аортальных клапанов, в большинстве случаев бледны вследствие ишемии кожи, как и больные определенными видами гипертонии («гипертония худых» Ко-раньи, «белая гипертония» Фольгарда и особенно злокачественная гипертония). Бледность сердечных больных с декомпенсацией, а также при приступах грудной жабы или атеросклерозе является следствием плохого кровоснабжения тканей, в том числе и кожи. Это же явление может быть причиной старческой бледности пожилых здоровых людей. Бледность сердечных больных ранее рассматривалась клиницистами как плохой прогностический признак.
Обычно бросается в глаза бледность лица у евнухов.
Причиной бледности при отравлениях является центральное вазомоторное нарушение. При отравлении никотином отмечается и спазм сосудов. Особенная бледность наблюдается при хроническом свинцовом отравлении, у наркоманов и алкоголиков.
Причинами внезапно развивающейся бледности могут быть различные факторы, приводящие к обмороку: коллапс, шок, сосудодвигательный паралич, травматический обморок, ортостатический коллапс и т. п. При любом состоянии, которое сопровождается тошнотой, рвотой, головокружением, наблюдается бледность и часто повышенное потоотделение; к ним относится приступ Меньера, острый гастрит, кинетоз, а также повышение внутричерепного давления. В большинстве случаев при приступе мигрени также наблюдается бледность. Этот приступ может сопровождаться повышенным потоотделением, иногда только на одной стороне тела, слезоточивостью, отделением слюны, похолоданием конечностей; причиной бледности является спазм сосудов симпатического происхождения.
Следует еще отметить частое побледнение кожи, чередующееся с покраснением, у лиц с лабильной нервной и сосудистой системами, что рассматривается как вегетативное нарушение. Как вытекает из приведенного выше, очень важно соблюдать следующее правило: никогда не считать бледного больного анемичным до тех пор, пока он не будет тщательно обследован.
У больных с очень бледной кожей в первую очередь необходимо осмотреть слизистые оболочки полости рта, глаз, губы, ногтевые ложа, и если они бледные, то и это еще не означает, что речь идет об анемии, возможно, что бледность обусловлена заболеванием почек, сердца, микседемой, атеросклерозом или связана с конституциональными особенностями.

Бледность анемической природы
Истинная анемическая бледность кожных покровов, обусловленная недостаточным количеством эритроцитов и гемоглобина в крови, может быть разных видов.
Дифференциальный диагноз анемий рассматривается в другом разделе, здесь будут перечислены лишь общие признаки анемий, в том числе и характерные изменения цвета кожи.
Если бледность кожи вызвана анемией, то обычно можно обнаружить и другие симптомы, характерные для любого вида анемии. При острой анемии симптомы тяжелые, при хронической анемии наблюдается усталость, вялость, быстрое истощение сил.
Тяжелая пернициозная анемия (анемия Аддисона—Бнрмсра) протекает с относительно легкими симптомами или совсем бессимптомно. Даже при наличии 1 000 000 эритроцитов больной часто продолжает работать. При других видах анемии, возникающих в результате кровотечения или злокачественного новообразования, уже при наличии 2 000 000 эритроцитов больной вынужден находиться в постели. Для острой анемии (постгеморрагическая анемия) характерно головокружение, головная боль, шум в ушах и сердцебиение. Затрудненность дыхания также более характерна для анемии вследствие кровотечения, а не для хронической анемии. Синдром стенокардии, возникающий в результате нарушения коронарного кровообращения, наблюдается при тяжелых формах анемии (при пернициозной анемии только в тех случаях, когда коронарные сосуды были уже изменены).
Вследсгвие приступов стенокардии больного в течение ряда месяцев лечили препаратами строфантина, адснозинтрифосфата и гормонами, и только после появления характерных симптомов фуникулярного мислоза была установлена пернициозная анемия.
Понос и желудочные жалобы при анемии редки. Главным симптомом болезни спру, сопровождающейся анемией, похожей на пернициозную, является понос с жирным стулом. Понос, естественно, может наблюдаться и при таком виде колита, который вызывает развитие вторичной анемии.
Наличие субфебрильной температуры характерно для пернициозной и гемолитической анемии. В первом случае повышение температуры, вероятно, связано с гемолизом, а во втором — с всасыванием продуктов кровоизлияний. Более высокая температура скорее является симптомом основного заболевания, вызвавшего бледность (сепсиса, туберкулеза, лимфогранулематоза, острого лейкоза, подострого бактериального эндокардита). Отек может наблюдаться при всех тяжелых формах анемии, но может быть также симптомом заболевания почек, вызвавшего анемию. Отек сравнительно часто наблюдается при пернициозной анемии.
По бледности с желтоватым оттенком можно распознать пернициозную анемию. Этот желтоватый оттенок больше всего похож на цвет соломы или лимона, его появление связано с увеличением количества желчных пигментов в результате гемолиза, который наблюдается в большинстве случаев пернициозной анемии. Характерную желтоватую бледность лица в сочетании с белоснежными волосами, обычно можно наблюдать у лиц около 50 лет и старше, чаще у женщин. Диагноз, поставленный при первом взгляде на больного, можно подтвердить, обнаружив болезненность языка (глоссит) или гладкую поверхность языка вследствие атрофии, иногда пальпируемую селезенку, признаки фуникулярного миелоза, гистаминорефрактерную ахлоргидрию; характерна картина крови и, главным образом, состав костномозгового пунктата (см. второй том). Наиболее часто с пернициозной анемией смешивают сидероахрести-ческую анемию, которая не реагирует на введение витамина В12.
При злокачественной опухоли может наблюдаться бледность больного, ахлоргидрия, иногда даже тяжелая макроцитарная анемия, особенно при карциноме желудка. Разумеется, желтый оттенок бледности отсутствует, содержание желчных пигментов в сыворотке крови нормальное, однако при наличии метастазов опухоли в печени или в лимфатических узлах может развиваться механическая желтуха. Особенно тяжелая форма анемии наблюдается при распространенных метастазах в костном мозге (например, при опухолях предстательной или молочной железы, яичников, легких и т. п.). При опухолевых анемиях бледность сочетается с признаками кахексии и поэтому имеет не желтый, а тускло-серый оттенок. Основываясь на таких симптомах, как потеря веса, повышенная СОЭ, положительные результаты рентгеновского исследования, положительный результат реакции Вебера и др., а также нормальное содержание сывороточного билирубина иуробилиногенав моче, в большинстве случаев можно без особых затруднений дифференцировать это состояние; однако иногда может ввести в заблуждение очень тяжелая форма анемии, вызванная небольшой опухолью, которую часто вообще нс удается найти.
В нескольких случаях с помощью пункции грудины автору удалось обнаружить раковые клетки в костном мозге больных, у которых на основании картины кропи был поставлен диагноз тяжелой пернициозной анемии. Небольшую первичную опухоль можно было обнаружить в желудке или в других органах только на вскрытии.


Для хлороза характерна алебастровая бледность или бледность цвета слоновой кости. В настоящее время это состояние почти не встречается. Для эс-сеициальной, или первичной гипохромной железодефицитной анемии характерна бледность, которая по оттенку не отличается от бледности вследствие кровопо-тери или инфекционного заболевания. При тяжелой железодефицитной анемии лицо больного почти белое. Проще всего это состояние распознается после исследования содержания железа в сыворотке крови, характерна картина крови (микроцитарная гипохромная анемия), снижение содержания гемоглобина, иногда увеличение селезенки, койлонихия, глоссит, затруднение глотания (эти симптомы известны под названием синдрома Пламмера—Винсона). Это заболевание в Венгрии встречается редко, чаще отмечается у женщин в климактерический период, но наблюдается и у мужчин. Гипохромная анемия может протекать и без дефицита железа (Verloop, М. С. и соавт., 1966).
Если больной очень бледный, то следует думать об апластической анемии или об анемии вследствие кровопотери. В тяжелых случаях обе формы могут сопровождаться мертвенной бледностью лица. О наличии апластической анемии можно думать, если кровоточивость повышена, количество лейкоцитов в крови снижено (панмиелофтиз), ретикулоциты не определяются, в пунктате грудины нельзя обнаружить признаков регенерации, костный мозг беден клетками. Однако наблюдались случаи развития анемии или цитопении при нормальном и даже повышенном содержании клеточных элементов в костном мозге. Цитопения в таких случаях связана с неэффективным эритропоэзом. Анемия вследствие кровопотери сопровождается внезапно наступающим плохим самочувствием, иногда можно обнаружить признаки кровотечения (мелена, кровавая рвота, кровь в мокроте и т. д.). Изливающуюся в просвет полых органов кровь выявить нельзя, но симптомы тяжелого кровотечения, связанного с разрывом трубы при внематочной беременности, разрывом селезенки, разрывом или расслоением аневризмы и т. п. выявить можно (см. стр. 55). При появлении таких симптомов, как бледность, головокружение и коллапс у больного с заболеванием, протекающим без указанных явлений, а также при возникновении этих симптомов у до того здорового человека очень важно исключить наличие внутреннего кровотечения (при тифе и малярии), разрыва селезенки (при моно-нуклеозе), кровотечения в полость желудка (особенно в случае анамнестической язвы желудка), разрыва аневризмы, внематочной беременности и более редких заболеваний.
Только на вскрытии можно определить, например, разрыв аневризмы селезеночной артерии. который вызывает клиническую картину острого живота, как и венозное кровотечение вследствие перскрута селезенки. Внезапная бледность больного в результате внутреннего кровотечения может возникать и в процессе расслаивания аневризмы аорта. При относительно медленном образовании аневризмы даже значительное скопление крови между слоями аорты может нс вызвать коллапса, только сравнительно быстрое развитие аневризмы сопровождается анемией, бледностью, очень сильными болями. При этом диагноз ставится на основании быстрого, прогрессирующего развития тупости в средостении, рентгенологической картины, соответствующей аневризме грудной аорты, или увеличения объема брюшной части аорты (см. стр. 440).
Почти незаметное, небольшое, но постоянное кровотечение (например, повторное кровотечение при геморрое или продолжающееся месяцами кровотечение при полипе желудка, никогда не вызывающее мелену) рано или поздно может привести к тяжелой анемии, для которой характерен микроцитоз и пигментный индекс меньше единицы. Об этих состояниях следует думать в тех случаях, когда причину анемии вторичного характера, вызвавшую бледность кожных покровов больного, обнаружить невозможно.
Апластическая анемия вследствие гранулоцитопении рано или поздно приводит к повышению температуры, поэтому ее следует дифференцировать с другими септическими анемиями; к тому же при апластической анемии, как и при септических анемиях, наблюдается увеличение селезенки. Если на основании картины крови поставить точный диагноз нельзя (в типичных случаях при сепсисе наблюдается лейкоцитоз, а при апластической анемии — лейкопения), то помогает исследование костного мозга.
Видов анемий и вызывающих их причин так много, что правильнее при диагностике опираться на два ведущих симптома: бледность и желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *