Бледность и желтуха

В случае анемии, сопровождающейся постоянной или временами усиливающейся желтухой, которая может совсем исчезнуть, в первую очередь следует думать о гемолитической желтухе. При этом желтуха иногда прикрывает бледность и является ведущим симптомом. Задача врача — определить вид этой желтухи (см. стр. 238). Если желтуха едва выражена, а содержание желчных пигментов в сыворотке крови повышено лишь умеренно, то гемолитическую желтуху легко спутать с пернициозной анемией. Однако пернициозная анемия является чаще болезнью пожилых женщин, а гемолитическая желтуха — болезнь молодого возраста. Каргина крови при этих двух заболеваниях различна, но в обоих случаях можно обнаружить макроцитоз: большое количество ретикуло-цитов при гемолитической желтухе вызывает картину лсевдомакроцитоза. При гемолитической желтухе количество ретикулоцитов очень большое, при пернициозной же анемии они составляют всего несколько промиллей, их число может повышаться во время ретикулоцитарного кризиса, вызванного введением витамина В,,. Если после исследования картины крови все еще имеются сомнения, то рекомендуется провести анализ пунктата грудины. При пернициозной анемии в костном мозге обнаруживаются мегалобласты, при гемолитической желтухе пунктат костного мозга указывает на повышенную пролиферацию всех типов клеток крови.
При корпускулярной гемолитической анемии диагноз ставится на основании характерных изменений эритроцитов (сфероцитоза, овалоцитоза и др.) или гемоглобина. Наличие аномалий развития (туррицефалия, полидактилия, spina bifida) — свидетельство корпускулярного гемолиза. Снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение содержания железа в сыворотке крови также являются признаками гемолиза аутоантител. Диагноз аутогемолиза может быть подтвержден положительностью пробы Кумбса. В случаях скрытого гемолиза (например, при злокачественных опухолях) желтуха не отмечается.
При постановке диагноза гемолиза (см. второй том) решающее значение имеет определение продолжительности жизни эритроцитов. При гемолизе она сокращается.
Анемия печеночных больных также может протекать с желтухой: при хроническом гепатите, в определенных случаях цирроза печени (например, после острой кровопотери).
Желтуха может присоединяться к анемии, вызванной опухолью печени, а также сопровождать опухолевые процессы в других органах (опухоль поджелудочной железы, болезнь Ходжкина и др.).

Бледность и увеличение лимфатических узлов
Если наличие бледности можно связать с анемией, то обнаруживаются и увеличенные лимфатические узлы. В этих случаях в первую очередь следует думать о возможности лимфогранулематоза или лимфатического лейкоза.
У больных лимфогранулематозом бледность со специфическим сероватым оттенком, однако сам по себе симптом бледности выражен только на поздних стадиях болезни. При лимфогранулематозе часто наблюдается зуд кожи, иногда кожа пятнисто пигментирована, относительно часто встречается крапивница. Сама кожа может быть инфильтрирована. Точный диагноз можно поставить только на основании данных гистологического исследования биоптата или пунк-тата лимфатического узла, но на возможность этого заболевания указывает и пальпируемая селезенка, лейкоцитоз, лимфопения, а также увеличенные лимфатические узлы в средостении и в брюшной полости, обнаруженные с помощью пальпации, рентгеновского исследования и лимфангиографии; возвратная лихорадка Пеля—Эбштейна.
Лимфолейкоз легко распознается по характерной картине крови. Это заболевание (кроме начальной стадии) сопровождается выраженной бледностью.
Генерализованная туберкулезная лимфаденопатия, лимфома шеи могут протекать с побледнением кожных покровов в результате анемии. При рассеянной красной волчанке тоже могут отмечаться бледность и увеличение лимфатических узлов, как и при более редкой макрофолликулярной лимфобластоме (болезнь Брилля—Симмерса), лимфосаркоме, ретикулезе.


Бледность и другие заболевания кроветворных органов
При миелоидном лейкозе бледность кожи не очень выражена, но в тяжелых случаях, особенно под влиянием лучевой терапии или цитостэтического лечения, может развиться тяжелая анемия, сопровождающаяся тромбопенией и кровоточивостью. Нередко именно симптомы анемии (бледность, слабость, затрудненность дыхания, стенокардия) заставляют больного обратиться к врачу.
При остром лейкозе симптом бледности и анемия оттесняются на задний план быстрым развитием тяжелого состояния. С тех пор, как жизнь этих больных удается продлить с помощью цитостатических препаратов и антибиотиков, остается больше времени для развития симптомов анемии.
Бледность отмечается при миеломе, миелосклерозс и повышенной кровоточивости. Только тщательный анализ крови позволяет поставить диагноз зрнтробластоза. который сопровождается резкой бледностью. Эти заболевания встречаются редко, постановка диагноза возможна на основании специфических признаков (белок Бенс-Джонса в моче, гиперпротеине-мия, плазмоцитоз, дефект костей при миеломе; опухоль селезенки, боли в костях, остеосклероз при миелосклерозс; молодые формы эритроцитов при оритробластозс; специфическая картина крови при эритролейкозе).

Бледность больных с лихорадкой
Часть бледных анемичных больных имеет высокую температуру тела. Уже упоминалось, что при пернициозной анемии и при анемиях вследствие крово-потери часто наблюдается субфсбрильная температура. Хронические формы лейкозов также могут сопровождаться некоторым повышением температуры. Для лимфогранулематоза характерна возвратная лихорадка Пеля—Эбштейна, для апластической анемии, агранулоцитоза, как и для острого лейкоза, — септическая лихорадка.
Если больной имеет высокую температуру, бледен, то следует подумать о возможности хронической инфекции. Туберкулез в начале процесса не вызывает анемию, бледность больных скорее связана с нарушением иннервации сосудов. Часто наблюдается влажность и похолодание конечностей. Хронический туберкулез сопровождается бледностью вследствие вторичной анемии, но на бледном лице больного отмечаются и пятна лихорадочного румянца. У больного туберкулезом глаза блестят, взгляд лихорадочный, кожа теплая и влажная. Особенно тяжелая форма анемии развивается при туберкулезе кишечника и хроническом туберкулезе других органов (почек, костей, суставов и т. п.), и как симптом этого состояния появляется резкая бледность.
Особенно бледны больные, страдающие амилоидозом. Эта бледность напоминает бледность больных с тяжелым поражением почек.
Малярия сопровождается анемией, выраженной в различной степени. Если у больного наблюдалось уже несколько приступов малярии или у него ежедневно возникают приступы и температура держится постоянно, то в результате разрушения паразитами снижается количество эритроцитов и гемоглобина и развивается гипохромная анемия. Таким образом, в данном случае наличие у больного бледности, иногда с желтоватым оттенком, и в некоторых случаях повышение содержания желчных пигментов в крови объясняется гемолизом. В тропиках малярия сопровождается резкой бледностью вследствие анемии. Бледная кожа постепенно становится серовато-коричневой. При обследовании больного с температурой и анемией, особенно если обнаруживается увеличение селезенки, нужно помнить и о возможности малярии и провести исследование капли крови больного на наличие плазмодиев, можно также попытаться выявить патогенный агент в клетках костного мозга, взятого из грудины. Тяжелая форма гемолитической анемии с гемоглобинурией в Венгрии встречается редко.
Тяжелую анемию часто вызывает подострый бактериальный эндокардит. В случае порока сердца повышенная температура и усиливающаяся анемия могут вызвать подозрение на подострый эндокардит. Кожа больного бледна, имеет коричневый оттенок («кофе с молоком»), в моче обнаруживаются эритроциты, пальпируется селезенка. Выражена бледность и при ревматическом кардите, особенно при наличии полиартрита, но анемия при этом заболевании — симптом менее характерный. У бледного анемичного больного, особенно, если у него имеется порок аортальных клапанов, следует искать признаки микроскопической гематурии, увеличение селезенки, барабанные пальцы; если же обнаружено повышение СОЭ и увеличение глобулинов в сыворотке, то нужно попытаться выделить из крови больного патогенный агент. Диагноз заболевания может быть поставлен на основании указанных симптомов, несмотря на отрицательный результат бактериологического исследования.
При длительном течении ревматической лихорадки, ревматоидном артрите, хроническом холецистите, пиелонефрите, по сути, при всех длительно протекающих лихорадочных состояниях рано или поздно может развиться анемия.
Острые инфекции приводят к развитию анемии при относительно длительном течении (брюшной тиф, менингит, сыпной тиф), если не проводится соответствующего лечения. При инфекциях, протекающих быстро, бледность больного является следствием вазомоторных нарушений.
Хронические воспалительные процессы, нагноения (абсцессы легкого, остеомиелит, эмпиема и др.) вызывают тяжелые формы анемии и бледность. Если вследствие хронического воспаления развивается амилоидоз, то бледность больного усиливается.
Для врожденных форм сифилиса также характерна бледность, вызванная анемией. В некоторых случаях развитие анемии при латентной форме сифилиса также вызывает бледность, потерю веса. Анемия носит характер гипохромной микроцитарной. Однако при тяжелых формах сифилиса анемия наблюдается редко.

Бледность, вызываемая кишечными паразитами
О бледности в результате кишечной паразитарной инфекции следует помнить прежде всего при лечении детей. Распознаванию паразитарной инфекции может помочь выявление эозинофилии в крови больного. Особенно часто анемия развивается при заражении ленточными червями, эхинококком, реже — анкилостомой. Часто встречающееся заражение острицами и аскаридами не сопровождается ни эозинофилией, ни анемией. Иногда тяжелая форма анемии, развивающаяся при паразитарном заражении, имеет вторичный микроцитарный характер. Однако известно, что широкий лентец вызывает развитие макроцитарной анемии, которая не отличается от пернициозной анемии. Следует обязательно исследовать кал больных пернициозной анемией на яйца гельминтов. Заражение широким лентецом в Венгрии встречается редко, обычно инфекцию заносят из-за рубежа.
Лямблиоз также может вызвать анемию.
Бледность во время беременности и кормления грудыо
Бледность беременных может быть вызвана анемией пернициозного типа, но более часто наблюдается микроцитарная анемия, вызванная несколькими факторами. Один из них — увеличение количества циркулирующей плазмы. При этом происходит понижение концентрации форменных элементов крови, в том числе и эритроцитов; во второй половине беременности анемия может стать сильной. Ее развитие связано с истощением запасов железа, и, таким образом, этот вид анемии имеет гипохромный микроцитарный характер; анемия беременных хорошо поддается лечению препаратами железа. Пернициозная анемия беременных встречается очень редко, обычно в конце беременности; часто в качестве одной из причин ее развития указывается дефект питания (недостаток фолиевой кислоты). Наблюдается бледность с таким же желтоватым оттенком, как и при пернициозной анемии у небеременных. Гемолитическая анемия сопровождается желтухой, это очень тяжелая форма анемии у беременных, но, к счастью, она наблюдается редко.
В период кормления грудыо, особенно если он затягивается, некоторые кормящие матери становятся бледными, развивается слабость. Возникает железодефицитная анемия, бледность усиливается недостаточным пребыванием женщины на свежем воздухе, обычно нарушенным сном и беспорядочным питанием.

Бледность и увеличение селезенки
В части вышеперечисленных состояний, сопровождающихся бледностью кожных покровов, можно прощупать селезенку. При пальпации селезенки у бледного пациента следует иметь в виду возможность гемолитической или пернициозной анемии, септического состояния (подострого эндокардита), лейкозов, лимфогранулематоза, лимфосаркоматоза, первичной железодефицитной анемии, тромбопении, апластической анемии, заболеваний печени и селезенки (даже цирроза), а также других болезней, протекающих с увеличением селезенки.
При заболеваниях печени и селезенки анемия может быть следствием гипер-сплении, развивающейся в результате усиленного депонирования веществ в селезенке и усиления процесса секвестрации. В периферической крови, кроме анемии, выявляется лейкопения и тромбопения, а в костном мозге, напротив, выражена гиперфункция. Для ложной и истинной болезни Башни, существование которой сомнительно, характерны тяжелая анемия и бледность (первая анемическая стадия заболевания).
Бледность больных циррозом печени может сочетаться с желтухой, но в большинстве случаев наблюдается тусклый бледный цвет кожи с серовато-коричневым оттенком. Этот цвет кожи иногда связан с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, в других случаях он служит признаком макроцитарной анемии, наличие которой объясняется нарушением отложения антипер-нициозного агента при тяжелых заболеваниях печени. Возможность развития анемии усиливается недостатком протромбина вследствие нарушения функции печени, недостатком витамина К. в результате нарушения процессов всасывания и наличием фибриногенопении, предполагаемой при поражении печени. Однако бледность больных циррозом печени часто вызывается не только анемией.
Бледность и желудочно-кишечные заболевания
Цирроз печени, протекает ли он с увеличением селезенки или без него, можно отнести к группе состояний, сопровождающихся бледностью кожных покровов, при них на первый план выступают симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта.
Состояние, сопровождающееся хроническим поносом, рано или поздно приводит к бледности больного. Характерен вид больного, страдающего язвенным колитом: бледное лицо, бескровные губы, сухой обложенный бледный язык. У таких больных лицо имеет желтовато-сероватый огтенок. Если колит протекает с кровавым стулом, то анемия усиливается. Больные часто имеют повышенную температуру и очень ослаблены. Бледность больных хронической дизентерией ничем не отличается от вышеописанной. При большинстве кишечных заболеваний кожа становится бледной, в побледнении лица больного принимает участие и неправильное распределение крови в организме. Энтерит, энтероколит и даже хронический гастрит могут вызывать бледность больного. Симптом бледной кожи характерен для хронических заболеваний поджелудочной железы. Известна агастрическая анемия у больных после операции на желудке. После резекции желудка может возникнуть как железодефицитная, так и пернициозоподобная анемия. В случае симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта следует подумать о возможности лямблиоза. Несмотря на то,
что роль лямблий в поддержании заболеваний желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки сомнительна, известны случаи, при которых анемия, сопровождаемая симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, исчезла после излечения лямблиоза атебрином.
Нарушение питания также вызывает появление бледности. Характерно было бледное, тусклое, одутловатое лицо дистрофиков, людей с голодными отеками; эта бледность была результатом отека и анемии, а также гидремии. Отсутствие в пище некоторых витаминов также может вызывать бледность (при цинге, спру, пеллагре, бери-бери). При авитаминозе А и недостатке витаминов группы В, приводящем к различным видам заболеваний (тропическая макроцитарная анемия, арибофлавиноз), а также при нарушениях питания еще не изученной этиологии (например, анемия, вызванная козьим молоком) появляется симптом бледности.
Дети, страдающие рахитом, и больные с остеомаляцией также бледны.
*
Провести дифференциацию многочисленных заболеваний, сопровождающихся бледностью, можно только на основании тщательного анализа крови. Сначала следует определить, о чем идет речь: об анемии или только о псевдоанемии; если псевдоанемия исключена (цвет слизистой оболочки нормален и др.), то при дальнейшем исследовании больного следует определить, сочетается ли бледность кожи с увеличением лимфатических желез, селезенки, с изменениями в’желудочно-кишечном тракте. Нужно учитывать возраст больного, наличие повышенной температуры тела, важно установить и время появления бледности.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *