Атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, синдром Рейно

Причиной сужения периферических сосудов в пожилом возрасте обычно служит атеросклероз, у людей молодого или среднего возраста — облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера—Бюргера). Возможны и сочетания аортоартериита и атеросклероза. Эти заболевания чаще всего наблюдаются у мужчин, сопровождаясь в основном болями в нижних конечностях. Синдром же Рейно чаще отмечается у женщин, причем жалобы на боли и нарушения трофики касаются верхних конечностей.
Облитерирующая форма атеросклероза на артериях верхних конечностей встречается довольно редко и только в очень пожилом возрасте, однако симптомы облитерации при облитерирующем тромбангиите могут появиться на любой магистральной артерии, в том числе и на подключичных и плечевых артериях. Изменения очень рано могут быть выявлены с помощью осцилляции и на ультразвуковом исследовании по Доплеру. Диагностировать эти заболевания иногда нелегко, особенно, если известно, что ранняя форма атеросклероза может выявляться еще до сорокалетнего возраста. Чаще, когда речь идет об облитерирующем процессе у больного в возрасте моложе 50 лет, имеет место облитерирующий тромбангиит, который нередко в более молодом возрасте ошибочно принимается за атеросклероз.
Облитерирующий тромбангиит обычно поражает средние, а позже крупные артерии и аорту. Может быть и преимущественное поражение дистальных артерий, что нередко называют эндартсриитом. Это неспецифичсский иммунный процесс. В большинстве случаев очевидна роль таких факторов, как простуда, хронические вирусные инфекции, курение и алкоголизм. В более поздние периоды болезни вторично возникает атеросклероз. Диагноз облитерирующего тромбангиита до недавнего времени ставился в основном при заболеваниях с окклюзиями артерий магистрального типа плече-головного отдела. К ним относили болезнь Такаясу, а также и возникающие изменения при коарктацин перешейка аорты. Дальнейшие исследования (А. В. Покровский и др.) определили сравнительно не редкое, занимающее второе место после атеросклероза, поражение облитерирующего характера брюшной части аорты и ее магистральных артерий неспецифическим процессом — облитерирующим тромбангиитом. При последнем морфологи находят изменения в венах и лимфатических сосудах. При атеросклерозе в отличие от облитерирующего тромбангиита имеет место гиперхолестеринемия, диабет, заболевания коронарных сосудов, повышенное содержание липидов, истинная гипертония, расширение брюшной части аорты. В последние годы все чаще отмечаются случаи присоединения к болезни Бюргера атеросклероза у молодых пациентов; становится вероятным, что часть молодых больных, недостаточно леченных по поводу слабовыраженного облитерирующего тромбангиита, в последующем заболевала присоединяющимся атеросклерозом.
Выраженные же воспалительные явления в артериях и венах свидетельствуют о болезни Бюргера, особенно, если имеют сегментарную локализацию, если определенные участки сосудов остаются интактными.
Для диагностики необходимо проведение артериографии, которая дает важную информацию о локализации сужения сосудов, о его степени, о наличии коллатералей. Для облитерирующего тромбангиита характерны лсриаортит и периартериит (сращение вокруг сосудов), сегментарные закупорки на суженных и на большом протяжении вытянутых магистральных сосудах с тонкой и гладкой стенкой, отсутствие обызвествлений при сохраненных коллатералях.
Другие процессы в артериях. При эластической псевдоксантоме можно наблюдать закупорку лучевой, локтевой, задней большеберцовой артерии. Сужение сосудов может быть вызвано узелковым периартериитом, красной волчанкой. Периферические сосудистые симптомы могут быть и начальными изменениями при истинной полицитемии. Реже артерииты могут присоединяться к воспалительным процессам, флегмоне, абсцессу, могут быть частными явлениями при инфекционных заболеваниях (тиф, дифтерия, пневмония, сепсис) или вызывать расстройства кровообращения в форме генерализованного артериита, сопровождающего гигантоклеточный гранулематозный мезартериит, или в форме редкого юношеского эозинофильного артериита.
Суть синдрома Рейно состоит в приступообразных симметричных сосудистых спазмах, прежде всего на пальцах кистей, а также — особенно в начале болезни — и на ногах. У мужчин это явление отмечается редко, у женщин — чаще. Первые симптомы наблюдаются еще в молодом возрасте, чаще всего непосредственно после завершения периода полового развития, иногда — позже (например, во время беременности). Приступы очень характерны: пальцы (например, под действием холода) белеют, немеют, становятся бесчувственными, а затем холодными, болезненными, синюшными, к концу же приступа — горячими, красными, боль постепенно ослабевает, а затем и исчезает совсем. В тяжелых же случаях ишемическая (вторая) стадия становится постоянной, боль не проходит. В этих случаях, а часто под действием повторяющихся приступов кожа атрофируется, становится блестящей, на кончиках пальцев появляется сухая гангрена (симметричная гангрена). Атрофия последней пальцевой фаланги может наступить и без гангрены, ногти ломаются, кожа становится напряженной, твердой, блестящей, как при склеродермии. Синдром Рейно может возникать в результате многих основных заболеваний:
1. Атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, артериальные эмболии при сердечных заболеваниях, подостром бактериальном эндокардите или периферические тромбозы при полицитемии, тромбоцитозе, синдроме Мошкович, острых инфекционных заболеваниях, например при вирусных болезнях под действием холодных агглютининов.
2. Профессиональные вредности (у прачек, у работающих на машинах при постоянной тряске), влияние холода, электричества и пр.
3. Синдром передней лестничной мышцы (стр. 565), шейное ребро.
4. Склеродермия. Не только пальцы, но и весь организм, особенно же лицо поражаются этой болезнью, которая легко распознается по внешнему виду больного (рис. 227). Иногда она начинается в форме склероза, характерные симптомы развиваются позже. Ойи/ий кальциноз, который часто сочетается со склеродермией, также может сопровождаться синдромом Рейно.
5. Прочие аутоиммунные заболевания: рассеянная красная волчанка, дерматомиозит, с характерными изменениями кожи.
6. Нервные заболевания: множественный склероз, корешковые расстройства при заболеваниях спинного мозга и позвоночника.
7. Отравления: прежде всего это ряд эрготнновьгх препаратов, которые используются в течение длительного времени при лечении мигрени или иных заболеваний. В таких случаях в слабой форме синдром Рейно возникает уже в ходе лечения. Гангренозный эрготизм — теперь уже очень редкое заболевание. Фактором, отягощающим сужение периферических сосудов, может быть и никотиновое отравление. Периферическое сужение сосудов, синдром Рейно вызываются и метнзергидом (дезерилом) — антагонистом серотонина. Спустя несколько дней после прекращения дачи лекарства болезнь излечивается.
8. Криоглобулинемин. Синдром Рейно отмечается при макроглобулинсмин Вальденстрема, заболеваниях печени, миеломе, лейкозе и других вторичных крноглобули-немиях, а также при эссенциальной криоглобулинемин. Периферические сосуды закупориваются осевшими на холоде белками. Некрозы возникают не только на кончиках пальцев рук и ног, но и на кончике носа. Под влиянием холода происходит оседание белков в сыворотке и in vitro.
9. Острое снижение минутного объема, например, при пароксизмальной тахикардии, ин-фаркте миокарда, шоке, стенозе аорты, синдроме дуги аорты (болезни Такаясу).
Синдром Рейно может наблюдаться и как группа первичных симптомов невыясненной этиологии, в таком случае говорят не о синдроме, а о болезни Рейно.
При отложениях извести подкожно, в основном вокруг суставов говорят о синдроме Тибьержа—Вейссенбаха.
Поскольку здесь уже разбирались некоторые нарушения кровоснабжения верхних конечностей, то следует остановиться на синдроме дуги аорты.
Синдром дуги аорты (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса) — такое заболевание, которое локализуется в основном на участке дуги аорты. Исходящие отсюда артерии и их ветви сужаются или закупориваются. В одной или обеих верхних конечностях возникают боли, парестезия, чувство холода, мышечная слабость, а позже развиваются и трофические расстройства. Если движения вызывают боль, то говорят о перемежающейся клаудикации руки. Важнейшим симптомом «ручного» или «плечевого» типа данного синдрома является отсутствие пульса на лучевой артерии одной или обеих рук, возможно, более низкая амплитуда пульса на одной из рук. При «каротидном» типе его („subclavian steal syndrome”) возникают и неврологические симптомы: преходящая афазия, гемипарез, спазмы, картина апоплексии. Развивается односторонняя ишемическая мышечная атрофия, клаудикация жевательных мышц, ухудшение зрения, понижение давления в сосудах сетчатой оболочки глаза. Место сужения сосудов выявляется с помощью артериографии и ультразвукового исследования по Доплеру.
Об истинной болезни Такаясу речь может идти, если анатомические изменения соответствуют артерииту неизвестной этиологии. Гистологический анализ при этом выявляет воспалительные клетки (группами) и гигантские клетки. Чаще всего это болезнь молодых женщин. В некоторых случаях присоединяется
38′
581
к аортоартерииту прогрессирующий атеросклероз интимы. Поскольку кровяное давление на верхней конечности значительно ниже, чем на нижней, это состояние принято называть «обратной коарктацией». Известны сообщения о том, что синдром Такаясу встречается при лимфогранулематозе, болезни Бехтерева, ревматоидном артрите, отмечали его развитие под влиянием пероральных противозачаточных средств (Horvdth, Т. и соавт., 1974).
При «каротидном» типе синдрома дуги аорты такие симптомы, как онемение конечности, боли, расстройства пульса на лучевой артерии, отодвигаются на задний план в сравнении с сильными головокружениями и даже потерей сознания, наступающими при выполнении определенных движений. Дело в том, что на участке подключичной артерии, расположенном перед позвоночной артерией, возникает воспалительное (или иной этиологии) сужение, в результате которого при определенных движениях давление на границе между подключичной и позвоночной артериями настолько падает, что кровообращение в позвоночной артерии принимает обратное направление, возникает гипоксия основания черепа.
Кроме болезни Такаясу причиной аномалий пульса лучевой артерии может быть специфический аортит или аневризма дуги аорты, расслаивающая аневризма, синдром передней лестничной мышцы и прочие родственные этому синдромы; реже эта аномалия отмечается при узелковом полиартрите, синдроме Мошкович, заболеваниях сосудов конечностей, например, рефлекторно при тромбофлебите.
Синдром Рейно может быть вызван тромботической тромбопенической пурпурой (синдромом Мошкович) или тромбогемолитической пурпурой. Редкое заболевание, которое преимущественно встречается у женщин, — панангит, когда он сочетается с рассеянной красной волчанкой, обычно относят к иммунным заболеваниям. Панангит сопровождается высокой температурой, явлениями гемолиза, тромбоцитопенической пурпурой, возникающей на почве коагулопатии, и различными висцеральными явлениями, которые вызывают характерные, хорошо различимые на гистологическом срезе тромботические закупорки мелких сосудов в головном мозгу (дезориентация, ступор, прочие очаговые симптомы со стороны нервной системы), в почках (гематурия), в печени (сплено- и гепатомегалия, желтуха, отчасти гемолитическая, отчасти гепатическая), на конечностях (синдром Рсйно). Заболевание имеет очень плохой прогноз, но описаны и редкие случаи его излечения (Ask-Upmark, Е., 1969). В одном из описанных случаев болезнь имела гинекологические осложнения (Mitch, W. Е. и соавт., 1973).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *